PCI术后抗血小板药物治疗进展.pptx

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1、PCI术后抗血小板药物进展术后抗血小板药物进展口服抗血小板药物治疗口服抗血小板药物治疗COX=环加氧酶;ADP=腺苷二磷酸;PAR-1=蛋白酶活化受体-1新一代抗血小板药物第一代抗血小板药物阿司匹林抑制剂；口服噻氯匹啶受体拮抗剂；口服，不可逆受体拮抗剂；口服，不可逆受体拮抗剂；口服，可逆受体拮抗剂；口服，IV，可逆受体拮抗剂；口服，IV，可逆药物药物分类；途径，受体结合氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛Elinogrel抗血小板药物作用机理抗血小板药物作用机理新型新型P2Y12受体拮抗剂出台，为受体拮抗剂出台，为ACS治疗提供新选择治疗提供新选择RRR=16%事件率事件率()CV死亡死亡/MI/

2、卒中卒中CV死亡死亡非致死性非致死性MI非致死性卒中非致死性卒中(P0.001)(P=0.31)(P0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷普拉格雷：显著降低15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%替格瑞洛替格瑞洛：显著降低12个月CV死亡/MI/卒中风险达16%NEnglJMed.2007;357:2001-15.NEnglJMed.2009;361:1045-57.氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷：氯吡格雷：凭高质量证据在多个指南保持凭高质量证据在多个指南保持I类推荐类推荐择期择期PCINSTE-ACSSTEMI2012中国PCI指南IAICIC2012中国NSTE-ACS

3、诊断和治疗指南IAIA2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南IAICIA2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南IAIA2011ESCUA/NSTEMI指南IA证据来源证据来源证据来源证据来源多项多项多项多项RCTRCT研究研究研究研究 vs.vs.单项研究单项研究单项研究单项研究氯吡格雷氯吡格雷:CURE,PCI-CURE,CREDO,ALBION,CURRENT,CURRENT PCI替格瑞洛替格瑞洛:PLATO,PLATO PCI普拉格雷普拉格雷:TRITON 中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-7.EurH

4、eartJ.2011;32(23):2999-3054.Circulation.2011;123(18):e426-579.Circulation.2011;124(23):e574-651.ALBION研究：研究：103名NSTE-ACS患者随机接受300、600或900mg氯吡格雷治疗600mg负荷剂量在服药2小时，即达到300mg5小时后的血小板抑制率MontalescotGetal.JACC.2006;48(5):931-8.血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p0.05 vs 300 mg300mg600mg900mg时间(小时)*高负荷剂

5、量氯吡格雷提供更快、更强的血小高负荷剂量氯吡格雷提供更快、更强的血小板抑制作用板抑制作用高剂量氯吡格雷实现高剂量氯吡格雷实现PCI患者显著临床获益患者显著临床获益MehtaSR,etal.Lancet.2010;376:1233-43.RRR=14(P=0.039)氯吡格雷氯吡格雷600mg/150mg显著降低显著降低PCI患者患者30天一级疗效终点天一级疗效终点(心血管心血管死亡、死亡、MI或卒中或卒中)风险达风险达14RRR=46(P=0.0001)临床获益第二天即显现氯吡格雷氯吡格雷600mg/150mg显著显著降低冠脉造影检查确诊的支架降低冠脉造影检查确诊的支架血栓形成风险达血栓形成风

6、险达46(HR=0.49,P=0.018)最新指南对氯吡格雷的重点推荐更新最新指南对氯吡格雷的重点推荐更新中华心血管病杂志.2012;40(4):271-7.JAmCollCardiol.2012Jul16.IIIaIIbIIIB拟行PCI的UA/NSTEMI患者，在PCI术前或术中应尽早给予氯吡格雷600mg早期行介入治疗的UA/NSTEMI患者，如无高出血风险，可给予氯吡格雷600mg负荷剂量，此后150mg/日持续6天，再以75mg/日长期维持B2012年年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南指南IIIaIIbIII2012年中国年中国 PCI指南指南择期PCI：PCI术前6h给予氯

7、吡格雷300mg负荷剂量或术前2h给予600mgNSTE-ACS：氯吡格雷(未服用者，尽快600mg负荷剂量)STEMI：氯吡格雷(未服用者，尽快600mg负荷剂量)CCC氯吡格雷抵抗的血小板功能和基因检测氯吡格雷抵抗的血小板功能和基因检测尚无更充分的证据证明有效尚无更充分的证据证明有效如果医生认为结果可以指导治疗，氯吡格雷的血小板功能或者基因检测都被认为是合理的，但是，这些含量测定尚没有足够多的证据支持。2012ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinefortheManagementofPatientswithUA/NSTEMI(Updatingthe2007G

8、uidelineandReplacingthe2011FocusedUpdate)Platelet-functionorgenotypetestingforclopidogrelresistancearebothconsideredreasonable”ifphysiciansthinktheresultswillaltermanagement,butitisacknowledgedthat“thereisnotmuchevidencetosupporttheseassays,”saysDr Hani Jneid(Baylor College of Medicine,Houston,TX),.

9、普拉格雷普拉格雷研究设计研究设计双盲双盲ACS(STEMI或或UA/NSTEMI)并拟行并拟行PCI阿司匹林阿司匹林普拉格雷普拉格雷60 mg负荷剂量负荷剂量/10 mg维持剂量维持剂量氯吡格雷氯吡格雷300 mg负荷剂量负荷剂量/75 mg维持剂量维持剂量一级终点：一级终点：心血管心血管(CV)死亡、心肌梗死死亡、心肌梗死(MI)、卒中、卒中二级终点：二级终点：CV死亡、死亡、MI、卒中、因再发缺血而再次入院、卒中、因再发缺血而再次入院 CV死亡、死亡、MI、急诊靶血管血运重建、急诊靶血管血运重建(UTVR)支架内血栓形成支架内血栓形成(ARC明确的明确的/极有可能的极有可能的)安全性终点：

10、安全性终点：TIMI大出血、危及生命的出血大出血、危及生命的出血主要的亚组研究：主要的亚组研究：药代动力学、基因组学药代动力学、基因组学中位治疗持续时间中位治疗持续时间-12个月个月N=13,608Wiviott SD et al AHJ 152:627,2006TRITON-TIMI38普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高 051015030 60 90180270360450普拉格雷氯吡格雷天天终点事件(%)12.19.9普拉格雷氯吡格雷1.82.4CV死亡/MI/StrokeTIMI大出血风险非CABG相关出血HR 0.81(0.73-

11、0.90)P=0.0004HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03 138事件事件 35事件事件 NNT=46 NNH=167WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15*全因死亡、全因死亡、MI、卒中和非致命性、非、卒中和非致命性、非CABG相关的相关的TIMI严重出血的复合终点严重出血的复合终点糖尿病患者服用普拉格雷临床净获益显著糖尿病患者服用普拉格雷临床净获益显著*11.WiviottSDetal.Circulation2008;118:16261636.WiviottSDetal.CirculationpublishedonlineAug31,2008;D

12、OI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.791061临床净获益：死亡+MI+卒中+非CABG严重出血051015030 6090180270360450随访时间(天)终点事件率(%)危险比 0.87P=0.00413.912.2 普拉格雷氯吡格雷意向治疗=13,608全因死亡率无差别氯吡格雷组3.2%普拉格雷组3.0%P=0.64普拉格雷组的获益主要由降低非致死性心梗风险带来的WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15既往有卒中/TIA病史的患者(N=518)中发生颅内出血的例数氯吡格雷组0（0%）普拉格雷组6（2.3%）(P=0.02)Wiviot

13、tSDetalNEJM2007;357:2001-15N=13,457事件率(%)HR1.32P=0.03NNH=167HR1.52P=0.01P=0.23P=0.74P=0.002氯吡格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血致死性出血颅内出血RRI32%RRI52%普拉格雷显著增加各型出血风险普拉格雷显著增加各型出血风险从第从第3天至随访结束：天至随访结束：普拉格雷组危及生命的出血明显过多普拉格雷组危及生命的出血明显过多11.WiviottSDetal.N Engl J Med2007;357:20012015.致

14、命性出血%入组时间氯吡格雷普拉格雷HR可信区间P值0-3天0.30.41.380.79-2.410.263-450天0.61.01.601.05-2.440.03普拉格雷：普拉格雷：减少缺血事件的同时增加致命性出血的发生率减少缺血事件的同时增加致命性出血的发生率BhattDL,etal.NEJM2007致致命命性性出出血血 1 1例例心心血血管管死死亡亡1 1例例-DLBhatt.Editorial,NEJMTRITON-TIMI38：普拉格雷：普拉格雷普拉格雷在无负荷量预处理的患者更多获益普拉格雷在无负荷量预处理的患者更多获益WiviottSDetal.NEnglJMed2007;357:2

15、001-15.TIMIStudyGroup,DataonFileTRITON研究的药物治疗方案：研究的药物治疗方案：只有只有25%受试者给予了预处受试者给予了预处理，即理，即PCI术前给药术前给药约约74%患者无预处理，只在患者无预处理，只在PCI术中或术后术中或术后1小时之内才小时之内才开设接受负荷剂量治疗开设接受负荷剂量治疗当推荐进行预处理，或至少当推荐进行预处理，或至少在受试者在受试者PCI术中给予负荷术中给予负荷剂量时，普拉格雷的优势不剂量时，普拉格雷的优势不明显了明显了出导管室后出导管室后1小时之内小时之内 (N=3552)导管室内导管室内PCI术后术后(N=3833)PCI术中给药

16、术中给药(N=2380)PCI术前给药术前给药 (N=3370)0.512普拉格雷更优普拉格雷更优氯吡格雷更优氯吡格雷更优危险比危险比0.75(0.600.93)0.76(0.620.93)0.93(0.731.19)0.87(0.711.07)Pint=0.40氯吡格雷在卒中史患者获益优于普拉格雷氯吡格雷在卒中史患者获益优于普拉格雷普拉格雷在高龄，低体重患者中获益与氯吡格雷相当普拉格雷在高龄，低体重患者中获益与氯吡格雷相当合计合计60 kg60 kg75岁岁75岁岁否否是是0.512有卒中有卒中/TIA病史病史年龄年龄体重体重危险危险(%)+54-16-1-16+3-14-13危险比危险比P

17、int=0.006Pint=0.18Pint=0.36普拉格雷更优普拉格雷更优氯吡格雷更优氯吡格雷更优*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点WiviottSDetalNEJM2007;357:2001-15FDA批准普拉格雷上市时，给予了出血风险的黑框警告批准普拉格雷上市时，给予了出血风险的黑框警告不建议在特殊人群中使用普拉格雷不建议在特殊人群中使用普拉格雷既往卒中/TIA病史的患者；75岁患者；活动性病理性出血；特别出血高风险警示：低体重24 h 接受接受PCI治疗者再给治疗者再给90 mg LDACS患者患者 UA/NSTEMI/STEMI PCI,药物治疗药物

18、治疗,或或CABG治疗治疗一经确诊立即给予治疗药物(24h)，所有患者均给予所有患者均给予ASA 75-100 mg/d，除非不能耐受一级疗效终点:血管源性死亡/MI/stroke二级疗效终点:PCI患者的血管源性死亡/MI/stroke;全因死亡/MI/stroke,血管源性死亡/MI/stroke/严重再发缺血性事件/TIA/动脉源性血栓栓塞事件;支架血栓形成;全因死亡率首要安全性终点:PLATO定义的大出血ASA：阿司匹林；LD：负荷剂量；PLATO=PLATeletinhibitionandpatientOutcomestrial患者基线特征特征特征替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)氯

19、吡格雷氯吡格雷(n=9,291)中位数年龄（年）62.062.0女性,%28.428.3心血管风险因素,%习惯性吸烟高血压血脂异常糖尿病36.065.846.624.935.765.146.725.1既往史,%心梗经皮冠脉介入冠脉旁路手术20.413.65.720.713.16.2入院ECG,%持续的ST段抬高ST段压低37.550.737.851.2肌钙蛋白阳性,%85.386.0WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361K-M分析：主要疗效终点分析：主要疗效终点(CV死亡死亡,心梗或卒中）心梗或卒中）13131212111110109 98 87 76 65 5

20、4 43 32 21 10 0累计发生率累计发生率(%)(%)0 06060120120180180240240300300360360随机化后时间（天）随机化后时间（天）HR(0.84(95%CI0.770.92),p0.001HR(0.84(95%CI0.770.92),p0.001氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛No.atriskNo.atrisk替格瑞洛替格瑞洛9,3339,3338,6288,6288,4608,4608,2198,2196,7436,7435,1615,1614,1474,147氯吡格雷氯吡格雷9,2919,2918,5218,5218,3628,3628,1248

21、,1246,6506,6505,0965,0964,0474,047K-M=KaplanMeier;HR=hazardratio;CI=confidenceintervalK-M=KaplanMeier;HR=hazardratio;CI=confidenceinterval11.711.79.89.8RRR16%WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;36130天和随访1年的主要疗效终点CV死亡,心梗或卒中4 48 82 26 60 0氯吡格雷氯吡格雷累计发生率累计发生率(%)(%)替格瑞洛替格瑞洛HR0.88(95%CI0.771.00),p=0.045HR0.88

22、(95%CI0.771.00),p=0.0450 0101020203030随机化时间随机化时间（天）（天）5,435,434.774.77No.atriskNo.atrisk替格瑞洛替格瑞洛9,3339,3338,9428,9428,8278,8278,7638,763氯吡格雷氯吡格雷9,2919,2918,8758,8758,7638,7638,6888,6888 80 0氯吡格雷氯吡格雷2 24 46 6累计发生率累计发生率(%)(%)替格瑞洛替格瑞洛0 09090150150330330随机化时间（天）随机化时间（天）8,6738,6738,5438,5438,3978,397 7,0

23、287,0286,4806,480 4,8224,8228,6888,6888,4378,4378,2868,286 6,9456,9456,3796,379 4,7514,7512102102702706.606.605.285.28HR0.80(95%CI0.700.91),p0.001HR0.80(95%CI0.700.91),p0.001WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361K-M分析：次要疗效终点4 47 71 15 50 0氯吡格雷氯吡格雷累计发生率累计发生率(%)(%)替格瑞洛替格瑞洛HR0.84(95%CI0.750.95),p=0.005HR0

24、.84(95%CI0.750.95),p=0.0050 06060240240360360随机化时间（天）随机化时间（天）6 62 23 31201201801803003004 47 71 15 50 0氯吡格雷氯吡格雷累计发生率累计发生率(%)(%)替格瑞洛替格瑞洛HR0.79(95%CI0.690.91),p=0.001HR0.79(95%CI0.690.91),p=0.0010 06060240240360360随机化时间（天）随机化时间（天）6 62 23 3120120180180300300心梗心梗心梗心梗心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡6.96.95.85.85.15.

25、14.04.0WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361次要疗效终点:支架血栓形成(分析研究中患者使用任何种类支架)替格瑞洛替格瑞洛(N=5,640)氯吡格雷氯吡格雷(n=5,649)HR(95%CI)p value支架血栓形成,n(%)确诊可疑或确诊可能,疑似,确诊71(1.3)118(2.2)155(2.9)106(1.9)158(2.9)202(3.8)0.67(0.500.91)0.75(0.590.95)0.77(0.620.95)0.0090.020.01*Time-at-riskiscalculatedfromfirststentinsertionin

26、thestudyordateofrandomizationWallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361大出血主要安全性终点101015150 0K-Mestimatedrate(%peryear)K-Mestimatedrate(%peryear)0 06060120120180180240240300300360360首次给药后时间（天）首次给药后时间（天）No.atriskNo.atrisk替格瑞洛替格瑞洛9,2359,2357,2467,2466,8266,5456,8266,5455,1295,1293,7833,7833,4333,433氯吡格雷氯吡格雷9,

27、1869,1867,3057,3056,9306,9306,6706,6705,2095,2093,8413,4793,8413,47911.611.612.112.1氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛HR1.04(95%CI0.951.13),p=0.43HR1.04(95%CI0.951.13),p=0.435 5WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361总体大出血风险：替格瑞洛vs.氯吡格雷*Proportionofpatients(%);NS=notsignificant7 713130 0K-Mestimatedrate(%peryear)K-Mestima

28、tedrate(%peryear)1212111110109 98 86 65 54 43 32 21 1PLATOPLATO大出血大出血TIMITIMI大出血大出血输注红细胞输注红细胞PLATOPLATO危及危及生命出血生命出血致命性出血致命性出血替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷11.611.611.211.27.97.97.77.78.98.98.98.95.85.85.85.80.30.30.30.3NSNSNSNSNSNSNSNSNSNSWallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361非CABG相关的大出血风险：替格瑞洛明显升高7 70 0K-Mestimated

29、rate(%peryear)K-Mestimatedrate(%peryear)9 98 86 65 54 43 32 21 1Non-CABGNon-CABGPLATOmajorPLATOmajorbleedingbleeding4.54.53.83.8p=0.03p=0.032.82.82.22.2p=0.03p=0.037.47.47.97.9NSNS5.35.35.85.8NSNS替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷Non-CABGNon-CABGTIMImajorTIMImajorbleedingbleedingCABGCABGPLATOmajorPLATOmajorbleedingbl

30、eedingCABGCABGTIMImajorTIMImajorbleedingbleedingWallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361安全性终点：替格瑞洛vs.氯吡格雷WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361FDA批准替格瑞洛上市同时给予出血风险的黑框警告批准替格瑞洛上市同时给予出血风险的黑框警告警告：出血风险警告：出血风险替格瑞洛和其他抗血小板药物一样有时会导致明显，甚至是致命出血勿用在有活动性病理性出血或者颅内出血史患者警告：阿司匹林剂量和替警告：阿司匹林剂量和替 格瑞洛疗效格瑞洛疗效阿司匹林剂量大于100mg降低替格瑞洛疗效，

31、除了起始剂量，阿司匹林应该每天75-100mg。出血之外的不良反应替格瑞洛呼吸困难发生率明显升高出血之外的不良反应心室率长间歇出血之外的不良反应血清肌酐和尿酸水平明显升高PLATO总体受试人群：预防卒中无明显获益All patients替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)氯吡格雷氯吡格雷(n=9,291)HR for(95%CI)P值值主要终点,n(%)CV死亡+心梗+卒中864(9.8)1,014(11.7)0.84(0.770.92)0.001次要终点,n(%)全因死亡+心梗+卒中CV死亡+心梗+卒中+缺血事件+TIA+动脉血栓事件心梗CV死亡卒中缺血性出血性不明原因901(10.2)1,2

32、90(14.6)504(5.8)353(4.0)125(1.5)96(1.1)23(0.2)10(0.1)1,065(12.3)1,456(16.7)595(6.9)442(5.1)106(1.3)91(1.1)13(0.1)2(0.02)0.84(0.770.92)0.88(0.810.95)0.84(0.750.95)0.79(0.690.91)1.17(0.911.52)0.0010.0010.0050.0010.220.740.10.04全部死亡399(4.5)506(5.9)0.78(0.690.89)0.001WallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361A

33、CS疾病谱的亚组分析：疾病谱的亚组分析：UA患者获益不明显患者获益不明显Source:FDAsboardadvisorymeetingdocumentsUM220193p9Source:FDAsboardadvisorymeetingdocumentsUM220193p9药物治疗的药物治疗的ACS患者患者：7天之内替格瑞洛治疗获益不显著天之内替格瑞洛治疗获益不显著其他抗血小板药物其他抗血小板药物联用联用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的疗效与安全性受体拮抗剂的疗效与安全性9877例择期或急诊例择期或急诊PCI患者，分别接受双联患者，分别接受双联(氯吡格雷氯吡格雷+ASA)和三联抗血小板治疗和三联

34、抗血小板治疗三联用药降低三联用药降低PCI患者院内、患者院内、30天和长期天和长期死亡死亡风险，但显著增高风险，但显著增高出血出血风险风险GuminaRJ,YangEH,SandhuGS,etal.MayoClinProc.2008;83(9):995-1001.GPIIb/IIIa受体拮抗剂应用情况(n=5196)：阿昔单抗治疗1969例，依替巴肽治疗3085例，替罗非班治疗180例变量GPIIb/IIIa受体拮抗剂P值未给予（n=4681）治疗组（n=5196）出血并发症5%7%0.001大量血液丢失4%4%0.04股动脉出血0.8%0.8%0.91血肿1.9%2.9%0.001胃肠道出血

35、0.4%0.9%0.003接受接受DAPT的的NSTEACS介入治疗患者不支持介入治疗患者不支持早期常规应用早期常规应用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂双联抗血小板双联抗血小板+肝素治疗的肝素治疗的NSTE ACS患者，上游使用患者，上游使用GP IIb/IIIa拮抗剂并不拮抗剂并不比比PCI前即刻用获益，且增加出血风险前即刻用获益，且增加出血风险GiuglianoRP,WhiteJA,BodeC,etal.NEnglJMed.2009;360(21):2176-90.主要复合终点主要复合终点*次要复合终点次要复合终点*主要复合终点：96小时时全因死亡、MI、再发缺血需行紧急血运重建或急性血栓

36、形成次要复合终点：30天时全因死亡、MI或再发缺血需行紧急血运重建P=0.23OR=0.92(0.80-1.06)P=0.079OR=0.89(0.79-1.01)早期早期应用应用延迟延迟应用应用危险危险(%)P值值TIMI大出血2.6%1.8%42%0.015GUSTO中/重度出血7.6%5.1%52%0.001CABG相关TIMI大出血1.6%0.8%102%0.001CABG相关GUSTO中/重度出血5.1%2.7%93%0.001（N=4722）（N=4684）急诊急诊PCI前注射前注射阿昔单抗可减少梗死面积，阿昔单抗可减少梗死面积，但不能减少临床事件但不能减少临床事件StoneGW,

37、2012ACCpresented30天时临床天时临床事件事件阿昔单抗阿昔单抗(n=229)无阿昔单抗无阿昔单抗(n=223)P值值死亡3.5%2.3%0.42再梗0.5%0.9%0.56新发严重HF3.1%4.5%0.44因HF再入院00.9%0.15卒中0.4%00.32TVR0.9%1.4%0.65ST0.9%0.9%0.99MACCE4.8%3.2%0.36MACE7%6.8%0.91MACE：死亡、再梗、新发严重HF或因HF再入院MACCE：死亡、再梗、卒中或TVRINFUSE-AMI研究：双联抗血小板治疗研究：双联抗血小板治疗(氯吡格雷氯吡格雷/普拉格雷普拉格雷+ASA)预处理的预处

38、理的STEMI患者，患者，PCI术前注射阿昔单抗可减少梗死面积，但不能减少临床事件术前注射阿昔单抗可减少梗死面积，但不能减少临床事件梗死面积%INFUSE-AMI研究：两治疗组间研究：两治疗组间30天安全性无天安全性无显著差异显著差异阿昔单抗组阿昔单抗组（n=229）无阿昔单抗组无阿昔单抗组（n=223）P值值HORIZONS-AMI大出血4.9%3.6%0.50TIMI大或小出血-TIMI大出血-TIMI小出血2.2%2.2%01.8%0.5%1.4%0.750.110.08GUSTO出血-GUSTO重度出血-GUSTO中度出血-GUSTO轻度出血6.7%4.4%1.3%0.9%5.5%4.

39、1%01.4%0.580.840.090.64输注任一血制品1.8%0.5%0.18血小板减少症（院内）1%1.1%0.99启示：启示：INFUSE-AMI研究中临床事件未达到足够效能，需大型RCT研究来明确注射阿昔单抗改善梗死大小的幅度能否转化为改善临床结局，且不增加额外出血StoneGW,2012ACCpresented2011年新年新PCI指南对于指南对于GPIIb/IIIa拮抗剂临床拮抗剂临床应用给出明确推荐应用给出明确推荐Circulation.2011;124(23):e574-651.I IIa IIb III无氯吡格雷预处理无氯吡格雷预处理接受接受UFH治疗的直接治疗的直接PC

40、I患者使用患者使用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的拮抗剂是合理的未予比伐卢定治疗且接受未予比伐卢定治疗且接受UFH治疗的高危治疗的高危UA/NSTEMI患者患者PCI时可给予时可给予GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂接受接受UFH治疗的择期治疗的择期PCI患者使用患者使用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的拮抗剂是合理的AB氯吡格雷处理：氯吡格雷处理：接受接受UFH治疗的直接治疗的直接PCI患者使用患者使用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的拮抗剂是合理的接受接受UFH治疗的高危治疗的高危UA/NSTEMI患者患者PCI时给予时给予GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂是合理的是合理的接受接受

41、UFH治疗的择期治疗的择期PCI患者使用患者使用GP IIb/IIIa拮抗剂可能是合理的拮抗剂可能是合理的2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南CABB行行PCI的的STEMI患者导管室前常规给予患者导管室前常规给予GP IIb/IIIa拮抗剂作拮抗剂作为上游治疗不能获益为上游治疗不能获益B抗血小板治疗的选择抗血小板治疗的选择ACS抗血小板领域进展迅速，推动指南治疗抗血小板领域进展迅速，推动指南治疗策略不断更新策略不断更新UA/NSTEMI指南PCI指南 2011-2012 ACS指南更新指南更新ACCF/AHAUA/NSTEMI指南ESCUA/NSTEMI指南PCI指南中国中国中华心

42、血管病杂志.2012;40(5):353-367.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-7.JAmCollCardiol.2012Jul16.2011年年2012年年UA/NSTEMI指南ACCF/AHAEurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.Circulation.2011;123(18):e426-579.Circulation.2011;124(23):e574-651.2016？2012最新指南出台背景及目的最新指南出台背景及目的背景：及时更新指南，与不断出现的研究数据及证据保持背景：及时更新指南，与不断出现的研究数据及证据保持一致，更好指导临床实践一

43、致，更好指导临床实践目的：目的：更新更新20072007版指南，并替代版指南，并替代20112011年要点更新年要点更新Journal of the American College of Cardiology.2012,60(7):Epub ahead of print多种药物选择，促进治疗策略的更新和细化多种药物选择，促进治疗策略的更新和细化JAmCollCardiol.2012Jul16.ACCF/AHA 2012 UA/NSTEMI指南更新指南更新氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛治疗策略保守介入保守介入保守介入负荷剂量300mg600mg不推荐PCI术中60mg180m

44、g180mg时间尽早PCI术前或术中尽早一旦明确冠脉解剖结构并决定行PCI尽早PCI术前或术中尽早维持剂量75mg/日75mg/日前6天可选择150mg/日10mg/日体重1亿治疗患者中国400万治疗患者欧盟获批2009年FDA获批(黑框警示出血风险)欧盟获批2011-7-20，FDA获批(黑框警示出血风险)经过完备评估经过完备评估出血直接影响临床决策和用药规范化出血直接影响临床决策和用药规范化CRT(Cardiovascular Research Technology)公布的调查发现：公布的调查发现：-弃用普拉格雷的原因：出血担忧居第弃用普拉格雷的原因：出血担忧居第1位，约位，约43%htt

45、p:/www.crtonline.org/listPollResult.aspx除出血风险外，除出血风险外，抗血小板治疗尚需关注诸多其抗血小板治疗尚需关注诸多其他安全问题他安全问题WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.替格瑞洛组出血以外的不良反应，如呼吸困难、心动过缓发生率显著升高，实验室指标如血肌酐和尿酸水平显著升高PLATO研究中替格瑞洛组因不良反应而致停药率显著增高（7.4%vs6.0%,P0.001）合理选用抗血小板药物治疗的三点原则Proven efficacy:来自于多项大型临床研究结果、拥有循证证据支持的药物，同时兼具有效性和良好的安全性，有效降低中国患者的出血风险。Minimize bleeding risk:降低出血风险，高风险（CRUSADE评分）患者避免使用出血不良反应发生率高的药物Cost saving:成本效益的治疗措施：氯吡格雷ASA双联抗血小板药物治疗是各指南一致推荐的ACS标准治疗，具有成本经济效益。其他新型抗血小板药物是否使中国患者获益，待更多证据。谢谢 谢谢