Fleischner学会CT偶发肺结节处理指南.ppt

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1、FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南 学学习笔笔记 天天 津津 市市 河河 海海 医医 院院 天津市呼吸病研究所天津市呼吸病研究所邢志珩邢志珩 赵新新骞FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南Fleischner学会学会2005年年发布了肺布了肺实性性结节的的处理指南理指南2013年年发布了肺布了肺亚实性性结节处理指南理指南2017年，年，补充了新近的研究数据，充了新近的研究数据，发布了肺偶布了肺偶 发结节的的处理指南理指南Guidelines for Management of Small Pulmo

2、nary Nodules Detected on CI Scans:A Statement from theat CT:A Siatement from the Fescimer sooely 2005 Recommendations for theManagement of SubsolidPulmonary Nodules Detectedat CT:A Statement from the Fescimer sooely 2013FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南Fleischner学会学会2017指南指南对以往的以往的变更更增大了需要定

3、期随增大了需要定期随访结节的最小尺寸的最小尺寸推荐推荐CT随随访时间以段以段时间取代取代时间点点适用于适用于35岁以上以上CT偶然偶然发现的肺的肺结节处理理不适用于不适用于35岁以下的儿童及青年人以下的儿童及青年人患有原患有原发肿瘤并存在肺部瘤并存在肺部转移瘤移瘤风险者者免疫功能不全且存在肺感染免疫功能不全且存在肺感染风险者者FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南常常规建建议 层厚厚

4、1.5mm的的连续薄薄层图像（像（1.0mm为优）常常规轴位位图像像+矢状位、冠状位重矢状位、冠状位重组 若首次若首次发现偶偶发结节采用了厚采用了厚层CT检查，则推推 荐短期内复荐短期内复查薄薄层CT，以作，以作为日后日后对比的基比的基线 偶偶发结节随随访推荐低推荐低剂量量CT 结节测量采用平均直径（最大直径及最小直径量采用平均直径（最大直径及最小直径 的均的均值），），测量涵盖量涵盖轴、矢状及冠状位、矢状及冠状位 测量量结果精确到毫米果精确到毫米FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南层厚1mm的CT横断位图像显示一边界光滑的实性结节，其内可见钙化

5、及脂肪密度影，符合肺错构瘤影像学表现，不推荐进一步随访FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南边界光滑的实性结节伴中央钙化，为典型的已愈合肉芽肿影像学表现，不推荐进一步随访边界光滑的实性结节伴层状钙化，为不典型的已愈合肉芽肿影像学表现，不推荐进一步随访FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南5mm层厚CT横断位图像显示左下叶一结节，似为纯磨玻璃密度结节同层面1mm层厚图像揭示其为部分实性的磨玻璃密度结节，内含囊性成分FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南层厚1m

6、m的CT横断位图像显示CT水平裂旁一结节样密影CT冠状位重组图像显示其为一良性的线状疤痕或淋巴组织，多平面重组观察有利于对叶裂病变的鉴别诊断FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南单发非非钙化化实性性结节（低（低风险患者，直径患者，直径6mm）无需常无需常规随随访 目前缺少此目前缺少此组患者肺癌患者肺癌发生率的可靠生率的可靠证据据 但在高但在高风险患者中，直径患者中，直径6mm、非、非钙化化实性性 结节肺癌肺癌发生率低于生率低于1%低低风险患者中肺癌患者中肺癌发生率生率远低于高低于高风险患者患者 从而推从而推论，低，低风险患者肺癌患者肺癌发生率生率远

7、远低于低于1%，因而无需因而无需进行常行常规CT随随访FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南单发非非钙化化实性性结节（高（高风险患者，直径患者，直径omm)部分需要常部分需要常规随随访；部分不需要；部分不需要 形形态学可疑学可疑恶性和性和/或病灶位于上叶者，或病灶位于上叶者，综合合 考考虑合并症和患者意愿，推荐合并症和患者意愿，推荐12个月后随个月后随访CT 虽然高然高风险患者，直径患者，直径8mm）推荐第推荐第3个月个月进行行CT随随访 同同时结合合PET/CT和和/或或组织活活检 对于上述技于上述技术的的选择，应根据参考根据参考结节的大小、的大

8、小、形形态、患者的合并症及其他因素等等、患者的合并症及其他因素等等 8mm直径此直径此类结节肺癌肺癌发生率生率仅约为3%，但，但对 特定患者而言，肺癌特定患者而言，肺癌风险可以明可以明显高于高于3%随着随着结节增大，其形增大，其形态学特点学特点则愈愈发明明显，对 其其处理理则应更多参照其形更多参照其形态学特点而非其大小学特点而非其大小FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南实性性结节密度密度测量的量的问题 密度密度测量推荐采用薄量推荐采用薄层非非锐化化图像（像（软组织 窗）；小窗）；小ROl；判断；判断结节内内钙化及脂肪成分化及脂肪成分 注意即使定期

9、校正，也注意即使定期校正，也难以避免不同以避免不同CT设备、滤过函数及患者体位函数及患者体位带来的来的测量量结果果细微微变化化 测量量图像避免采用像避免采用边缘增增强的的滤过函数（肺算函数（肺算 法或骨算法）法或骨算法）锐化后化后图像会出像会出现密度增高的假象；而密度增高的假象；而线束硬束硬 化化伪影影则带来来图像密度像密度值测量的量的误差差FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南CT图像显示一三角形胸膜下实性结节，并可见线样影延伸至胸膜面，为典型肺内淋巴结，无需随访经左肺上叶层厚1mm的CT横断位图像显示一实性结节，周边可见毛刺，手术病理显示为浸润

10、性腺癌FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南层厚1mm的CT横断位图像显示右肺下叶囊腔壁随访10个月增厚，手术病理显示为浸润性腺癌FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南多多发非非钙化化实性性结节（直径（直径6mm)低低风险患者不推荐常患者不推荐常规随随访；高；高风险患者考患者考虑 在第在第12月月进行随行随访 临床常床常见，多良性起源，多良性起源 常常为既往感染治愈后残留的肉芽既往感染治愈后残留的肉芽肿（特（特别是在是在 地方性真菌感染的地区，如球地方性真菌感染的地区，如球孢子菌病、子菌病、组织 胞胞浆

11、菌病及芽生菌病等菌病及芽生菌病等*）或肺内淋巴）或肺内淋巴结 有感染的有感染的临床床证据及免疫缺陷者据及免疫缺陷者应首先考首先考虑活活 动性感染，而非性感染，而非肿瘤，并瘤，并应进行短期随行短期随访FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南多多发非非钙化化实性性结节（至少有（至少有1个个6mm）推荐第推荐第36个月随个月随访，并可据，并可据风险评估决定是估决定是 否在第否在第1824个月个月进行第二次随行第二次随访（高危（高危组）较大或可疑大或可疑恶性性结节（dominant nodule），此），此 结节应按照按照单发实性性结节处理理 周周围肺区分布

12、和肺区分布和/或肺下野分布或肺下野分布为主，且大小主，且大小 不等，不等，应首先考首先考虑转移瘤；多移瘤；多3个月迅速增大个月迅速增大 NELSON实验证明明结节总数数14个原个原发癌可能性癌可能性 大，大，5个以上个以上则更更倾向于感染性肉芽向于感染性肉芽肿FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南CT示双下肺野分布为主多发大小不等实性结节，为甲状腺癌肺转移FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南单发纯磨玻璃密度磨玻璃密度结节（直径（直径6mm）实行保行保 守守监测策略，而我策略，而我们仍推荐首次随仍推荐首

13、次随访应在第在第6个个 月，特月，特别是那些具有危是那些具有危险因素的因素的结节，危，危险因素因素 包括直径包括直径较大（特大（特别是大于是大于10mm)及出及出现空泡征空泡征不安患者可提前随不安患者可提前随访，此指南并非不允，此指南并非不允许对个例个例 缩短随短随访时间及及间隔，隔，应结合合临床床实际需要而定需要而定FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南单发部分部分实性性结节（直径（直径6mm)不推荐常不推荐常规随随访 因因为在在实际工作中，上述小工作中，上述小结节中的离散的中的离散的实 性成分性成分难以以认定，故定，故应按照相同大小的按照相同大

14、小的纯磨玻磨玻 璃密度璃密度结节处理（如前所述建理（如前所述建议）单发部分部分实性性结节（直径（直径6mm)推荐首次第推荐首次第36个月随个月随访，并，并进行行为期期5年的年的 年度随年度随访FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南单发部分部分实性性结节（直径（直径6mm)实性成分性成分8mm，则推荐推荐PET-CT、肺活肺活检或肺切除或肺切除术 大量大量证据表明据表明实性成分越多，其浸性成分越多，其浸润和和转移的移的 风险越大，越大，实性成分大于性成分大于5mm与局部浸与局部浸润相关，相关，即腺癌最新分期即腺癌最新分期T期的期的临界界值Fleisc

15、hnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南1mm层厚轴位CT示左上叶直径10mm的磨玻璃密度结节（箭），4个月后随访CT示病灶未经治疗在间隔期内消散，提示良性病变如局部感染FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南1mm层厚轴位CT示右上叶直径6mm的部分实性结节其实性成分小于4mm（箭），6个月后随访CT示病灶完全吸收，符合良性病变FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南1mm层厚轴位CT示右下叶背段高度可疑恶性的部分实性结节（箭），病变较大，磨玻璃密度伴实性成分等形态学表现，

16、3个月后随访CT示实性成分明显增多，手术证实为浸润性腺癌FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南多多发亚实性性结节（直径（直径6mm）推荐在第推荐在第36个月随个月随访，若病灶保持不，若病灶保持不变，应 在第在第2年及第年及第4年随年随访以以观察其察其稳定性定性 多多发亚实性性结节，包括，包括纯磨玻璃密度磨玻璃密度结节及及实 性成分性成分omm部分部分实性性结节，当，当诊断不明且不断不明且不 能除外能除外肿瘤性病因瘤性病因时，应短期随短期随访（36个月）个月）若病灶若病灶稳定定则推荐在第推荐在第2年、第年、第4年随年随访，以确，以确 定其有无生定其有

17、无生长性及性及AlS、MIA的可能性的可能性FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南多多发亚实性性结节（至少（至少1个直径个直径6mm）如病灶在如病灶在36个月随个月随访仍然存在，仍然存在，应考考虑到多到多 原原发腺癌腺癌 应以最可疑病灶（不一定是最大者）来决定以最可疑病灶（不一定是最大者）来决定处 理方案，理方案，应考考虑到感染因素到感染因素 对主要病灶确定介入或手主要病灶确定介入或手术治治疗方案要考方案要考虑其其 他潜在他潜在结节的生的生长可能以及治可能以及治疗需要需要FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南

18、理指南1mm层厚轴位CT示双肺上叶多发大小不等的亚实性结节，左肺上叶可见至少1个高度可疑恶性的部分实性结节（病变较大，磨玻璃密度伴实性成分等形态学表现），首次随访应36个月，同一次检查更上方层面显示右肺上叶另一高度可疑结节，分叶且直径10mm，亦应随访，本例最应先考虑多原发肺腺癌FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南恶性病性病变的危的危险因素因素 结节的大小与形的大小与形态 结节的位置的位置 结节的数量的数量 结节的增的增长率率 肺气肺气肿和和纤维化化 年年龄，性，性别，种族，和家族史，种族，和家族史 烟草和其他吸入的致癌物烟草和其他吸入的致癌物F

19、leischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南结节的大小与形的大小与形态 结节的大小与的大小与恶性的性的风险有明确的相关性有明确的相关性 本指南将本指南将结节分分为实性、性、纯磨玻璃和部分磨玻璃和部分实性性 结节，这一区分一区分标准依然存在争准依然存在争议（组间及及组 内、肺窗及内、肺窗及纵隔窗、隔窗、滤过函数及小的函数及小的实性成分）性成分）对部分部分实性性结节，最好在肺窗及，最好在肺窗及边缘强化（化（锐 化）化）滤过的条件下的条件下进行主行主观评估，以判断估，以判断结节 是否有是否有实性成分及其大小性成分及其大小 毛刺毛刺为癌症的癌症的风险因素，但如何界

20、定有否毛刺因素，但如何界定有否毛刺 征尚不明确征尚不明确FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南结节的位置的位置 肺癌好肺癌好发于肺上叶，尤其右于肺上叶，尤其右侧 腺癌和腺癌和转移癌移癌趋向外周；向外周；鳞癌癌趋向肺向肺门区区 小小实性性结节肺裂周肺裂周围或胸膜下常或胸膜下常为肺内淋巴肺内淋巴结 结节的数量的数量 NELSON研究，研究，结节总数数为14个个时，原，原发性肺性肺 癌的癌的风险随着随着结节数目的增大而增大高；但数目的增大而增大高；但计数数 为5个以上个以上时，风险反而降低反而降低 PanCan研究，当与研究，当与单个个结节所所带来的来的

21、风险比比较 时，多，多发结节的癌症的癌症风险反而反而较低低FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南结节的生的生长率率 肺癌依据形肺癌依据形态及及组织学不同，生学不同，生长率的差异很率的差异很 大，制定随大，制定随访间隔需考隔需考虑结节潜在生潜在生长的可能性的可能性 半自半自动结节容容积测定定对监测结节增增长有有较高的高的 敏感性敏感性 实性肺癌性肺癌结节的容的容积倍增倍增时间已已经明确（容明确（容积 增大增大1倍相当于直径增加倍相当于直径增加26%），倍增），倍增时间幅度在幅度在 100400天之天之间的占大多数的占大多数 亚实性肺癌性肺癌结节，惰性

22、生，惰性生长非常普遍，平均倍非常普遍，平均倍 增增时间大大约35年年 推荐推荐对亚实性性结节采取首次随采取首次随访间隔隔较实性性结 节延延迟，总随随访时间较实性性结节延延长FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南肺癌肺癌筛查中随中随访间隔隔选择的注意事的注意事项 尽量减少随尽量减少随访次数次数 降低在确降低在确诊之前之前CT随随访期中期中间因肺癌生因肺癌生长而出而出 现其肺癌分期其肺癌分期进展的可能性展的可能性 注意已注意已经发现结节的潜在生的潜在生长性的性的评估估 此此筛查手段手段发现结节细微微变化的能力化的能力FleischnerFleischn

23、er学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南肺气肺气肿和肺和肺纤维化化 对肺癌来肺癌来说，CT影像上出影像上出现肺气肺气肿是一个独立是一个独立 风险因子，有研究因子，有研究显示，小叶中央型肺气示，小叶中央型肺气肿严重重 程度的增加，与肺癌程度的增加，与肺癌风险增加有关增加有关 肺肺纤维化，尤其是特化，尤其是特发性肺性肺纤维化，也是一个化，也是一个 独立独立风险因子，因子，单独与肺气独与肺气肿比比较，其，其风险比比*（hazard ratio)大大约为4.2FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南年年龄，性，性别，种族和家族史，种族和家族史 年年龄

24、与肺癌与肺癌风险之之间的关系明确，随着年的关系明确，随着年龄的的 增大，肺癌增大，肺癌风险加速增高加速增高 目前研究目前研究显示性示性别可能可能为肺癌肺癌风险的因素的因素 肺癌家族史肺癌家族史对吸烟者和不吸烟者均吸烟者和不吸烟者均为风险因子，因子，总体相体相对风险在在1.5范范围内，在受影响的兄弟姐妹内，在受影响的兄弟姐妹 间则可达到可达到1.8 人种也是一个人种也是一个风险因素，男性黑人和夏威夷男因素，男性黑人和夏威夷男 性原住民肺癌性原住民肺癌发生率明生率明显高于白人高于白人FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南烟草和其他吸入的致癌物烟草和其他

25、吸入的致癌物 吸烟被确吸烟被确认为肺癌的主要肺癌的主要风险因素，与非吸烟因素，与非吸烟 者比者比较风险增加增加1035倍；二手烟暴露也是倍；二手烟暴露也是 NLST筛查项目中，把有目中，把有30包包-年年*域更域更长吸烟史吸烟史 者及戒烟者及戒烟15年之内作年之内作为量化烟草暴露的量化烟草暴露的临界界值 患者如患者如发现实性性结节，应考考虑处于高危状于高危状态 小小细胞癌及胞癌及鳞癌的相关性高于腺癌；非吸烟者癌的相关性高于腺癌；非吸烟者 中腺癌的中腺癌的发生率在上升，其中女性的生率在上升，其中女性的发生率高于生率高于 男性；但吸烟男性；但吸烟对腺癌的腺癌的发生率的影响程度不清生率的影响程度不清

26、 其他已其他已认定定为肺癌肺癌风险因素的吸入致癌物包括因素的吸入致癌物包括 石棉、石棉、铀、氢等暴露。等暴露。电子烟的子烟的风险尚不明确尚不明确FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南风险评估和估和风险模型模型 基于美国胸科医基于美国胸科医师学院（学院（ACCP)提出的分提出的分类对 风险评估估 低低风险，即，即对应预测肺癌肺癌风险5%，应符合年符合年 轻，较少吸烟，少吸烟，结节较小，小，边缘规则，位于上叶，位于上叶 以外的其他部位以外的其他部位 高高风险，即，即对应预测肺癌肺癌风险65%，应符合年符合年 长者，重度吸烟，者，重度吸烟，结节较大，大，

27、边缘不不规则或毛刺，或毛刺，且位于上叶且位于上叶 中度中度风险者可有高者可有高风险和低和低风险的部分特征的部分特征FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南有有创诊断和治断和治疗 因因为会有不恰当取会有不恰当取样和假阴性和假阴性结果等果等问题，应 限制限制对非常小的非常小的结节以及磨玻璃病灶以及磨玻璃病灶进行活行活检 电子子导航引航引导的的经支气管支气管组织活活检术和和经支气支气 管腔内超声引管腔内超声引导下下结节穿刺穿刺组织学学检查等最新的等最新的 引引导技技术，大大地，大大地扩展了支气管展了支气管镜在在诊断和分期断和分期 中的作用中的作用 制定治制

28、定治疗方案方案时，应进行多学科行多学科讨论，充分分，充分分 析每一种方案的析每一种方案的优点和局限性点和局限性FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南其他其他问题 肺尖的瘢痕肺尖的瘢痕 叶叶间裂周裂周围结节 不完整的胸部不完整的胸部CT扫描中偶然描中偶然发现的肺的肺结节 用于用于结节随随访的局部胸部的局部胸部CT扫描描FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南肺尖的瘢痕肺尖的瘢痕 肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕常肺尖段的胸膜和胸膜下瘢痕常见，横断位可表，横断位可表 现为结节样 特定的征象包括：以胸膜特定的征象包括：

29、以胸膜为基底、条状、基底、条状、边缘 平直或凹陷，且平直或凹陷，且邻近有近有类似病灶存在似病灶存在 冠状位和矢状位的重建有助于冠状位和矢状位的重建有助于发现这些特定征些特定征 象，其他部位的胸膜下阴影（如肋膈角的痕痕），象，其他部位的胸膜下阴影（如肋膈角的痕痕），也可通也可通过相同的方法相同的方法进行行鉴别FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南叶叶间裂周裂周围结节 叶叶间裂周裂周围及其他部位及其他部位邻近胸膜下可近胸膜下可见的小的小结 节，常代表肺内淋巴，常代表肺内淋巴结 轴位位CT典型表典型表现：呈三角形或：呈三角形或椭圆形，在矢状形，在矢状 位

30、或冠状位重位或冠状位重组图像上像上则表表现为扁平状或豌豆状，扁平状或豌豆状，并有并有细线样分隔向胸膜延伸分隔向胸膜延伸 符合肺内淋巴符合肺内淋巴结影像学表影像学表现时，不推荐，不推荐CT随随访 叶叶间裂周裂周围或或邻近胸膜，并不能作近胸膜，并不能作为提示良性提示良性 病病变的可靠依据，的可靠依据，边缘毛刺、毛刺、对邻近胸膜近胸膜发生推生推 移或有移或有肿瘤家族史者瘤家族史者应在在612个月个月进行随行随访FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南不完整的胸部不完整的胸部CT扫描中偶然描中偶然发现的肺的肺结节 绝大多数小大多数小结节（6mm)，在，在预计

31、为低低风险 的基的基础上，不推荐上，不推荐进一步的一步的检查 中等中等结节（6mm8mm)，建，建议在一段在一段时间间 隔（根据隔（根据临床床风险，在，在312个月之个月之间）后）后进行行 完整胸部完整胸部CT扫描随描随访，如，如结节稳定，定，则停止随停止随访，如增大或极可疑如增大或极可疑为恶性，性，则需需进一步一步评估估 局部胸部局部胸部CT扫描用于描用于结节随随访 不推荐采用局部胸部不推荐采用局部胸部CT扫描随描随访 因因为存在医存在医师或技或技师需要需要选择恰当的恰当的扫描范描范围，以及可能意外以及可能意外发现的其他肺内病的其他肺内病变等等实际操作因操作因 素，需要完整素，需要完整CT评

32、估估FleischnerFleischner学会学会CTCT偶偶发肺肺结节处理指南理指南结语 本指南代表了本指南代表了Fleischner学会的共学会的共识、是国、是国际 多学科合作多学科合作组的共的共识，对旧版指南的更新基于旧版指南的更新基于 新数据和新数据和经验积累累 偶偶发肺肺结节分离出来作分离出来作为一一项标准的准的临床床诊疗 是必要的，采取系是必要的，采取系统的和循的和循证的方法的方法对结节进 行行处理，其重要性理，其重要性显著著 随着影像成像方法的不断随着影像成像方法的不断进步以及步以及对偶偶发肺肺结 节的自然史的深入的自然史的深入认识，指南很可能在将来，指南很可能在将来进 一步更新一步更新