《分娩镇痛进展》PPT课件.ppt

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1、椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛华中科技大学同济医学院协和医院华中科技大学同济医学院协和医院麻醉科麻醉科姚尚龙姚尚龙 2007年年10月月1日日武武汉汉协协和和医医院院住住院院病病人人手手术术总总数数252台台.门门诊诊手手术术50余余台台(整整形形外外科科两两腺腺)其其中中普普外外63台台,ENT29台台,眼眼科科28台台,手手外外28台台妇妇产产科科24台台,心心胸胸外外17台台,骨骨科科16台台.神神经经外外科科7台台.急诊手术急诊手术20台台,亲体肾移植亲体肾移植1台台二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降

2、了100倍倍1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁岁以内的婴儿的死亡率是以内的婴儿的死亡率是1/10。到。到1997年，分别年，分别下降到下降到7.7/100,000和和7.2/1000Anesthesiologist:Dr.William T.MortonPatient:Gilbert AbbottSurgeon:Dr.John C.Warrenether demonstration Boston Daily Journal 分娩与产妇安全官方统计的中国人口是13亿，增长率是10/1,000产妇的年死亡率是60/100,000，死亡数是7800人/年美国的

3、死亡率是7.7/100,000,同比死亡数是1001人/年。同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人，是9.11.死亡数的近2倍。分娩与优生影响优生因素在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和大脑皮质损伤若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出现各种锥体外运动系统损害的症状，运动失调及智力障碍等。出生前的原因占20%30%。围产期的原因占70%80%出生后的原因占10%20%剖宫产手术量巨大2004年中国剖宫产情况：总人数：13亿*出生率12.29*出生人数：1598万剖宫产比例：农村占总人口57%,剖宫产率25%城市占总人口43%,医院剖宫产率在40%总剖宫产手术:500万农村剖宫产手

4、术227万城市275万例2004年约500万的剖宫产手术在中国发生20042007年，人口出生率下降，但剖宫产比例增加保守估计：2007年中国剖宫产手术量为500万。*DataFrom:2005年中国卫生年鉴美国美国85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为为10%-20%。英国英国1970年后分娩镇痛率达年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫年剖宫产率为产率为18.5%。加拿大剖宫产率：加拿大剖宫产率：19%。日本剖宫产率：日本剖宫产率：7.3%。我国的分娩镇痛率不足我国的分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率却高达，而剖宫产率却高达50%，甚至更高。，甚至更高。世

5、界卫生组织倡导的剖宫产率为世界卫生组织倡导的剖宫产率为15。分分娩娩镇镇痛痛消消除除分分娩娩过过程程中中的的疼疼痛痛所所采采用用各各种种镇镇痛痛措措施施，包包括括采采用用各各种种药药物物及及治治疗疗技技术。术。无痛分娩理想的宣传广告无痛分娩理想的宣传广告PCA病人自控镇痛；病人自控镇痛；分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义1)1)分娩镇痛是医学发展的需要分娩镇痛是医学发展的需要2)2)分娩镇痛是现代文明产科的标志分娩镇痛是现代文明产科的标志3)3)分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利4)4)分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全 1847年年 Dr.J

6、amesY.Simpson将将乙乙醚醚用用于于产产妇妇，并并开开始试用氯仿始试用氯仿(Chloroform)1853年年 4月月 7日日，34岁岁的的英英国国女女王王Victoria接接受受氯氯仿仿无无痛痛分分娩娩生生下下王王子子Leopold。Dr.John snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m.This continued for 2 1/2 hours,and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛19

7、世世纪纪末末年年人人类类首首先先开开始始应应用用椎椎管管内内麻麻醉醉，到到20世世纪纪40年年代代，发发明明了了硬硬膜膜外外导导管管使使此此方方法法得得以以完完善善，70年年代代硬硬膜膜外外阻阻滞滞用用于于分分娩娩镇镇痛痛，90年年代代中中期期，联联合合阻阻滞滞技技术术用于分娩镇痛用于分娩镇痛1901年Catherlin首先介绍经骶硬膜外穿刺术,1903年报道例可卡因应用经验1913年Heile用侧入法硬膜外阻滞1926年Jangen发现硬膜外负压1940年Cleland应用硬膜外导管1943年Abajian开始两点穿刺1949年Cardello等人应用Tuohy针置管1909年Stokel普

8、鲁卡因141例骶管阻滞1940年Cleland采用两点法用于分娩镇痛1905年Einhorn合成普鲁卡因1943年Lofgren,Lundquist合成利多卡因1963年布比卡因1996年罗哌卡因硬膜外镇痛方式硬膜外阻滞同时阻滞感觉神经和运动神经同时阻滞感觉神经和运动神经不同浓度局麻药产生的效果不同不同浓度局麻药产生的效果不同无痛分娩最好减少对运动神经的阻无痛分娩最好减少对运动神经的阻滞滞常用分娩镇痛方法常用分娩镇痛方法硬膜外硬膜外PCA硬膜外腰麻联合阻滞硬膜外腰麻联合阻滞笑气吸入笑气吸入其其它它：静静脉脉PCA；骶骶部部神神经经阻阻滞滞；精神疗法精神疗法心理疗法用于分娩镇痛心理疗法用于分娩镇

9、痛自然分娩法自然分娩法1933年由英国年由英国GrantlyDickRead提出。对产妇进行解剖与生理教育，提出。对产妇进行解剖与生理教育，消除紧张、恐惧，训练肌肉放松，分娩期消除紧张、恐惧，训练肌肉放松，分娩期加强特殊呼吸及体操，减轻疼痛加强特殊呼吸及体操，减轻疼痛心理疗法用于分娩镇痛心理疗法用于分娩镇痛精精神神预预防防性性分分娩娩镇镇痛痛法法是是以以苏苏联联巴巴甫甫洛洛夫夫学学说说为为基基础础的的，主主要要是是增增强强大大脑脑皮皮层层的的功功能能，使使皮皮层层和和皮皮层层下下中中枢枢之之间间产产生生良良好好的的调节，分娩有无痛感下进行调节，分娩有无痛感下进行心理疗法用于分娩镇痛心理疗法用于

10、分娩镇痛拉马策氏（拉马策氏（Lamaze）法）法由由法法国国医医生生（1970）Frernad Lamaze将将上上述述两两法法进进行行了了改改进进与与发发展展，成成为为当当前前欧美多国采用的分娩镇痛法欧美多国采用的分娩镇痛法拉马策氏（拉马策氏（Lamaze）法）法对孕妇及家属教育，消除紧张情绪。对孕妇及家属教育，消除紧张情绪。镇镇痛痛呼呼吸吸技技术术临临产产开开始始后后行行胸胸式式呼呼吸吸深深而而慢慢，每每一一宫宫缩缩的的开开始始和和结结束束时时，从从鼻鼻孔孔吸吸气气，用用嘴嘴呼呼出出，以以此此来来缓缓解解紧紧张张，也也称称净净化化呼呼吸吸，宫宫缩缩间间歇歇时时停停止止。在在第第一一产产程程

11、末末期期、宫宫口口开开全全之之前前，用用快快而而浅浅的的呼呼吸吸和和喘喘气气，第第二二产产程程时时间间向向下屏气代替了喘气，产妇屈膝，两手握膝下屏气代替了喘气，产妇屈膝，两手握膝拉马策氏（拉马策氏（Lamaze）法）法按按摩摩法法第第一一产产程程活活跃跃期期，宫宫缩缩时时可可在在下下腹腹部部按按摩摩或或产产妇妇侧卧按摩腰骶部，可与深呼吸相配合，宫缩间歇时停止。侧卧按摩腰骶部，可与深呼吸相配合，宫缩间歇时停止。压压迫迫法法用用于于第第一一产产程程活活跃跃期期，让让产产妇妇双双手手拇拇指指按按压压髂髂前前上上棘棘、髂髂嵴嵴或或耻耻骨骨联联合合，或或吸吸气气时时用用两两手手握握拳拳压压迫迫两两侧侧腰

12、腰部或骶部，可与按摩法交替使用。部或骶部，可与按摩法交替使用。心理疗法用于分娩镇痛心理疗法用于分娩镇痛陪伴分娩陪伴分娩Doula陪陪伴伴分分娩娩 是是美美国国克克劳劳斯斯医医生生（M.Klaus）近近几几年年倡倡导导的的。产产妇妇待待产产及及分分娩娩期期间间，由由一一名名有有经经验验、有有人人际际交交流流及及支支持持技技巧巧的的妇妇女女陪陪伴。这是当今心理疗法的重要模式伴。这是当今心理疗法的重要模式Doula可安慰产妇，消除疑虑，解除紧张可安慰产妇，消除疑虑，解除紧张与孤独，暗示或鼓励产妇增强信心，从而提高与孤独，暗示或鼓励产妇增强信心，从而提高痛阈，减轻产痛，而且能帮助产妇做按摩或压痛阈，减

13、轻产痛，而且能帮助产妇做按摩或压迫手法。在第一产程使产妇自由行动，经常改迫手法。在第一产程使产妇自由行动，经常改变体位，避免平卧位，而第二产程时多解释、变体位，避免平卧位，而第二产程时多解释、多鼓励，给以体力上支持，使产妇在热情关怀、多鼓励，给以体力上支持，使产妇在热情关怀、充满信心与希望中度过分娩充满信心与希望中度过分娩理想分娩镇痛标准：理想分娩镇痛标准：对母婴影响小；易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与和配合分娩过程；必要时可满足手术要求分娩疼痛的特点疼痛级别高持续时间较长随产程进展,疼痛逐渐加剧疼痛平面胸11水平以下镇痛

14、治疗要考虑母婴的安全1产妇自行操作消除心理负担产妇自行操作消除心理负担2维持恒定的血药浓度维持恒定的血药浓度3减少新生儿呼吸抑制的发生率减少新生儿呼吸抑制的发生率4镇痛效果好镇痛效果好,运动神经阻滞轻运动神经阻滞轻5减少麻醉医师的工作量减少麻醉医师的工作量PCEA用于分娩镇痛优点；用于分娩镇痛优点；PCA分娩镇痛的临床应用分娩镇痛的临床应用静脉静脉PCA；吗啡类药物曲马多及芬太；吗啡类药物曲马多及芬太尼类药物尼类药物,仅用于硬膜外禁忌的病人仅用于硬膜外禁忌的病人连续硬膜外镇痛；连续硬膜外镇痛；病人自控硬膜外镇痛；病人自控硬膜外镇痛；腰麻和硬膜外联合阻滞自控镇痛腰麻和硬膜外联合阻滞自控镇痛可行走

15、硬膜外阻滞是目前较理想的分娩镇痛的方法硬膜外PCA技术腰麻和硬膜外联合阻滞Epiduralanalgesiaduringlabour:continuousinfusionorpatient-controlledadminstrationBenhamouD.EurJObstetGynecolreporodbiol.1995may;59suppl:s55-6.Review硬膜外镇痛是否影响分娩的方式？硬膜外镇痛是否影响分娩的方式？TheeffectofEpiduralAnalgesiaontheProgressandTheeffectofEpiduralAnalgesiaontheProgress

16、andOutcomeofLaborandDelivery,OutcomeofLaborandDelivery,WhyAreWeStillDiscussingtheQuestion?WhyAreWeStillDiscussingtheQuestion?l硬膜外镇痛可能轻微延迟产程硬膜外镇痛可能轻微延迟产程;l但但不不影影响响剖剖腹腹产产的的比比率率 Fegel ST,et al.Anesth Analg 1998;87:119-23.Segal S,et al.Anesthesiology 1999;91:90-6 AvelineCetal.Theeffectsofperiduralanalge

17、siaondurationoflaborandmodeofdelivery.AnnFrAnesthReanim2001May;20(5):471-84Pain relief provided by EA dose not impair the rate of C-section and dystocia.PredictorsofBreakthroughpainduringlaborepiduralanalgesiaPhilipE.Hess,MD,StephenPhilipE.Hess,MD,StephenD.Prett,TanyaP.LucasetalD.Prett,TanyaP.Lucase

18、tal1963parturientsmultivariate1963parturientsmultivariateregressionanalyses,thecombinedregressionanalyses,thecombinedspinal/epiduraltechniquemaybespinal/epiduraltechniquemaybesuperiortoconventionalepidural.superiortoconventionalepidural.AnesthAnalg2001;93:414-8AnesthAnalg2001;93:414-8腰麻及硬膜外联合阻滞(CSEA

19、)腰麻硬膜外联合麻醉是一种把腰麻针和硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药品或其它药物的技术。联合麻醉技术优点1.起效快，阻滞完全；2.头痛、全脊麻、低血压发生率低；3.硬膜外用药量小；4.灵活性强；5.用于术后镇痛。我院分娩镇痛的介绍我院分娩镇痛的介绍方法：方法：硬膜外、联合腰麻。药物药物：罗哌卡因、布比卡因病人自控镇痛可行走硬膜外阻滞穿刺点：L23或L34，药 物：0.1%罗 哌 卡 因 芬 太 尼（1ug/ml）首剂：1015ml平面T10以下联合腰麻联合腰麻穿刺点：L23，L34药物：罗哌卡因3.75mg+芬太尼7.5ug2ml硬膜外硬膜外PCA泵泵0.1

20、%罗哌卡因+1ug/ml芬太尼速度6ml/h，bolus2ml/次，锁定时间2min，最大限量15ml/h，宫口开全后停止PCA。可行走式分娩镇痛可行走式分娩镇痛(AEA)特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛提供满意的镇痛方法：方法：PCEA和和CSE均可均可药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1，蛛网，蛛网膜下腔不超过膜下腔不超过2mg优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，而行走可能会缩短产程而行走可能会缩短产程0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因

21、行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力 姚尚龙姚尚龙姚尚龙姚尚龙 临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，2003,8:469-4722003,8:469-472孕妇自控硬膜外镇痛（孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA）穿刺点：穿刺点：L2-3或或L3-4，控制平面，控制平面T10以下以下药药物：物：罗哌卡因（布比卡因）罗哌卡因（布比卡因）1-2ug/ml芬太尼芬太尼设设置：首剂置：首剂8-10ml，每小时量，每小时量6-8ml，

22、PCA量量3ml,锁定时间锁定时间15分钟分钟优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，个体化用药。其缺点为镇痛作用起效较慢个体化用药。其缺点为镇痛作用起效较慢腰麻腰麻-硬膜外联合镇痛（硬膜外联合镇痛（CSE）于于T3-4行硬膜外穿刺，行硬膜外穿刺，成功后退出针芯成功后退出针芯从硬膜外套管针中置入脊麻针从硬膜外套管针中置入脊麻针向蛛网膜下腔注入局麻药向蛛网膜下腔注入局麻药取出脊麻针取出脊麻针置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药药腰麻腰麻-硬膜外联合镇痛（硬膜外联合镇痛（CSE）优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经

23、影响小优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经影响小，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛、可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛、感染感染穿刺针的改进使头痛、感染发生率和硬膜外相比穿刺针的改进使头痛、感染发生率和硬膜外相比没有显著差别没有显著差别Rawal N.Anesthesiol Clin North America 2000,18:267-95.静脉自控镇痛（静脉自控镇痛（PCIA）方法：电脑泵设置首剂量、维持量、方法：电脑泵设置首剂量、维持量、PCA量，静脉输注量，静脉输注药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太尼药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太尼受到重视受到重视应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症

24、时，应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，PCIA有应用的价值有应用的价值，其缺点为可能对胎儿有一，其缺点为可能对胎儿有一定影响定影响分娩镇痛对母婴安全性的影响分娩镇痛对母婴安全性的影响大规模的临床和研究证明，目前常用的分大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的娩镇痛方法对孕妇是安全有效的各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响明显的不利影响分娩镇痛对分娩机制的影响分娩镇痛对分娩机制的影响分娩的发生、发展及完成由胎盘胎分娩的发生、发展及完成由胎盘胎儿分儿分泌的

25、一系列激素所决定泌的一系列激素所决定“胎盘胎盘-胎儿胎儿”是一个相对独立的是一个相对独立的“系统系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力对外界环境的变化有一定抵御能力研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎儿儿这一这一“系统系统”中各种激素的分泌中各种激素的分泌姚尚龙姚尚龙 中华麻醉学，中华麻醉学，2004,3:237-239，对产程以及分娩方式的影响对产程以及分娩方式的影响分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱性减弱辅助肌肉收缩力减弱辅助肌肉收缩力减弱，程度和

26、局麻药浓度，程度和局麻药浓度相关相关分娩时产妇主动用力的愿望减弱分娩时产妇主动用力的愿望减弱相应的对策相应的对策积极的使用催产素积极的使用催产素，可以代偿子宫收缩，可以代偿子宫收缩的一过性减弱的一过性减弱降低局麻药浓度降低局麻药浓度，如可行走式分娩镇痛，如可行走式分娩镇痛积极的产程管理，可显著降低器械助产积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率率和剖宫产率研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对产程及分娩方式的影响产程及分娩方式的影响Clark A Am J obstet Gynecol,1998,179:1527.硬膜外分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛方法浓度：浓

27、度：罗哌卡因罗哌卡因0.1%或或0.075%Fentanyl0.001%配配制制：1%罗罗哌哌卡卡因因或或0.75%罗罗哌哌卡卡因因10ml+0.005%Fentanyl2ml加生理盐水至加生理盐水至100ml。给药方法：给药方法：试验量试验量1.5%Lidocaine3ml试试验验量量5分分钟钟后后，抽抽上上述述配配制制溶溶液液15ml，分分次次推推入入，剂剂量量因因人人而而异异。平平面面胸胸10水水平以下。平以下。余下上述配制溶液装入电脑泵中，按每小时余下上述配制溶液装入电脑泵中，按每小时6-8ml速度注入。速度注入。设制设制 bolus2ml，必要时给入。（锁定时间，必要时给入。（锁定时

28、间 10 20分钟）分钟）腰麻和硬膜外联合分娩镇痛腰麻和硬膜外联合分娩镇痛腰麻剂量腰麻剂量：罗哌卡因：罗哌卡因3.75mg硬膜外浓度：硬膜外浓度：0.01%罗哌卡因罗哌卡因0.001%Fentanyl或或0.075%罗哌卡因罗哌卡因0.001%Fentanyl配制：配制：抽抽0.75%罗哌卡因罗哌卡因0.5ml加水至加水至3ml。0.75%罗哌卡因罗哌卡因10ml+0.005%Fentanyl2ml加水加水至至100ml给药方法：给药方法：1.蛛网膜下腔注入上述配制溶液蛛网膜下腔注入上述配制溶液液液3ml2.硬膜外给予上述配制溶液硬膜外给予上述配制溶液液，液，按每小时按每小时6ml注入。注入。

29、3.设制设制bolus2ml,锁定时间锁定时间10-20min。椎管内分娩镇痛实施具体方法椎管内分娩镇痛实施具体方法1.进入活跃期，宫口进入活跃期，宫口3-5cm时开始镇痛。时开始镇痛。2.L34硬膜外穿刺，向上置管硬膜外穿刺，向上置管3.5cm。3.试验量：试验量：1.5%利多卡因利多卡因3ml。4.首首剂剂：0.075%罗罗哌哌卡卡因因芬芬太太尼尼（1g/ml）混混合合液液10-15ml。(0.75%罗罗哌哌卡卡因因10ml+芬芬太太尼尼0.1mg+0.9%氯氯化化钠钠88ml配成配成100ml混合液。首剂用法混合液。首剂用法444）5.维维持持：首首剂剂后后2030分分钟钟用用上上述述混

30、混合合液液接接PCA电电脑脑泵泵：continous6-8ml/h,bolus2ml,lockout10min。6.宫宫口口开开到到7cm时时，要要提提前前加加bolus1-2次次，并并适适当当头头高高位位约约30度。镇痛期间平面控制在度。镇痛期间平面控制在T10以下。以下。哪些产妇适合实施分娩镇痛哪些产妇适合实施分娩镇痛?1.临产的足月、头位的产妇：临产的足月、头位的产妇：ASA。2.产产科科检检查查：无无头头盆盆不不称称、横横位位及及臀臀位位等等，并并能能从阴道自然分娩，无剖腹产手术指征。从阴道自然分娩，无剖腹产手术指征。3.无无椎椎管管内内麻麻醉醉禁禁忌忌。（如如凝凝血血异异常常、穿穿刺

31、刺部部位位有感染、休克及有腰椎病等）。有感染、休克及有腰椎病等）。4.产妇临产后自愿要求分娩镇痛。产妇临产后自愿要求分娩镇痛。观察指标观察指标1.BP、P、胎心、胎心、SpO2、羊水、宫速、宫口大小、羊水、宫速、宫口大小.2.阻滞平面（阻滞平面（T10平面）平面）3.运动阻滞（运动阻滞（MBS）0分分正常肌力，无下肢运动阻滞正常肌力，无下肢运动阻滞1分分不能直腿抬高，但能屈膝关节不能直腿抬高，但能屈膝关节2分分不能屈膝关节不能屈膝关节3分分不能弯曲活动脚踝、足和膝部不能弯曲活动脚踝、足和膝部4.VAS评分评分产房护士观察项目1.膀胱充盈状况，鼓励产妇排尿膀胱充盈状况，鼓励产妇排尿2.观察产程观

32、察产程3.使产妇有更舒适体位使产妇有更舒适体位4.观察静脉通道观察静脉通道5.观察麻醉最高平面观察麻醉最高平面6.观察硬外导管以及接头的联接观察硬外导管以及接头的联接7.观察母亲的神志和精神状况观察母亲的神志和精神状况8.每每30分钟测分钟测BP、HR、R。初期每。初期每5分钟、分钟、20分钟后测分钟后测BP、HR9.如果如果20分钟疼痛不减轻，请分钟疼痛不减轻，请Call麻醉医生麻醉医生LandauR.LandauR.Combinedspinal-epiduralanalgesiaforlabor:Combinedspinal-epiduralanalgesiaforlabor:breakt

33、hroughorunjustifiedinvasion?breakthroughorunjustifiedinvasion?Thecombinedspina-epidural(CSE)techniquehasbecome increasingly popular for labor analgesia.The advantages of the CSE include more rapidonset of analgesia,reduced total drug dosage,minimal or no motor blockade,and increasedpatientsatisfacti

34、on.ItwouldseemthatCSEshouldbe considered a major breakthrough in themanagementoflaboranalgesia.SeminPerinatol.2002;26(2):109-21.BeilinY,NairA,ArnoldI,BeilinY,NairA,ArnoldI,AcomparisonofepiduralinfusionsintheAcomparisonofepiduralinfusionsinthecombinedspinal/epiduraltechniqueforlaborcombinedspinal/epi

35、duraltechniqueforlaboranalgesia.analgesia.In this prospective,randomized,and double-blinded study we found that initiating an epiduralinfusion of bupivacaine 0.125%with fentanyl 2microg/mL at10 mL/h 15 min after subarachnoidfentanyl25microgwith1mLofbupivacaine0.25%,followed by an epidural test dose

36、of 3 mL ofbupivacaine 0.25%,maintained the analgesia forlongerbutwithmoremotorblockthanwitheitherbupivacaine0.04%orbupivacaine0.0625%.AnesthAnalg2002;94(4):927-32TsenLC,SegalS.Combined spinal-epidural versus epidurallaboranalgesiaonprogressandoutcomeoflabor.Anesthesiology.2002;97(1):283分娩镇痛分娩镇痛指征在美国

37、，产科麻醉界已有了新的共识：只要母亲有止痛的要求就可以开始实施生产止痛，而不是向以前认为的那样要等到宫口开张到一定的大小时才开始实施生产止痛。但止痛的方法应依据患者的病史情况、产程的进展、以及医疗条件而定生产止痛的方法：当前常用的无痛分娩的方法有持续腰段硬膜外麻醉（Continuouslumbarepiduralanesthesia,CLEA），椎管内麻醉（Intrathecalanesthesia,IT）、也有称腰麻或脊麻（spinalanesthesia，SA）、蛛网膜下腔神经阻滞（subarachnoidnerveblock）、以及硬-腰联合麻醉（Combinedspinal-epidu

38、ralanesthesia,CSEA）麻药在腰段硬膜外麻醉（CLEA）中的用量：一般说来，麻药在无痛分娩中的最佳用量是指能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。在美国，常用的腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物和吗啡类药物：0.0625-0.125%布比卡因（bupivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、0.1-0.2%罗比卡因（ropivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、其它药物如左旋布比卡因（levobupivacaine）和利多卡因（lidocaine）等，一般是按每小时5至15毫升的速度给药椎管内麻醉（IT）：向蛛网膜下腔注射吗

39、啡类药物或局麻药物或联合使用这两类药物可提供快速、有效、和时间有限的生产止痛。常用的椎管内麻醉药物包括下列局麻药物和吗啡类药物及其剂量是：布比卡因（bupivacaine）或罗比卡因（ropivacaine）1-6毫克、利多卡因（lidocaine）20至30毫克、以及芬太尼（fentanyl）25微克联合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉(CSEA)：联合使用椎管内麻醉和硬膜外麻醉既可提供快速和有效的生产止痛，又能根据临床的需要而延续止痛时间。必要时，还可用持续硬膜外麻醉来为后续手术和手术后做麻醉和止痛。常用药物包括布比卡因（bupivacaine）、罗比卡因（ropivacaine）、利多卡因（li

40、docaine）、芬太尼（fentanyl）、以及吗啡等2007分娩镇痛进展Fetaloxygensaturationaftercombinedspinal-epidurallaboranalgesia:acaseseriesJClinAnesth.2007Sep;19(6):476-8.WeobservednosignificantchangesinFSpo(2)afteranalgesia(meanDeltaFSpo(2)2+/-7%,P=0.46).Fetaloxygensaturationatbaselineandafteranalgesiawas53%+/-9%and51%+/-8%

41、,respectively.WeobservednosignificantFHRchangesoranyfetalbradycardiafollowingcombinedspinal-epiduralanalgesiaCSE不影响胎儿的氧饱和度及胎心Doeslengthoflaborvarybymaternalage?AmJObstetGynecol.2007Oct;197(4):428.e1-7.Afterwecontrolledforpotentialconfounders,wefoundthatolderwomenhadapersistentlyhigherlikelihoodofexp

42、eriencinglongerlaborandprolongedlaborthanyoungerwomen.CONCLUSION:lengthoflaborandprolongedlaborincreaseswithincreasingmaternalage产程延长与延迟随孕妇年龄增加而增加Single-doseintrathecalanalgesiatocontrollabourpain:isitausefulalternativetoepiduralanalgesia?CanFamPhysician.2007Mar;53(3):437-42CONCLUSION:physiciansprac

43、tisingmodernobstetricsinruralandsmallurbancentresmightfindsingle-doseITNausefulalternativetoparenteralorepiduralanalgesiaforappropriatelyselectedpatientsMotorblockingminimumlocalanestheticconcentrationsofbupivacaine,levobupivacaine,andropivacaineinlabor.RegAnesthPainMed.2007Jul-Aug;32(4):323-9.CONCL

44、USIONS:Thisstudyconfirmsamotorblockinghierarchyforthethreepipecoloxylidines.三种药的最低运动阻滞浓度三种药的最低运动阻滞浓度.Localanestheticsandmodeofdelivery:bupivacaineversusropivacaineversuslevobupivacaineAnesthAnalg.2007Sep;105(3):756-63.CONCLUSIONS:Bupivacaine,ropivacaine,andlevobupivacaineallconferadequatelaborepidur

45、alanalgesia,withnosignificantinfluenceonmodeofdelivery,durationoflabor,orneonataloutcome三种药临床比较.Combinedspinal-epiduralanalgesiaandepiduralanalgesiainlabor:effectofintrathecalfentanylvs.epiduralbupivacaineasabolusJMedAssocThai.2007Jul;90(7):1368-74CONCLUSION:IntrathecalfentanylaspartofCSEdidnotprodu

46、cestatisticallyasignificantfasteronsetcomparedtoepiduralbupivacainebolus.MostofthepatientsintheCSEgrouprequiredepiduralbolusafterintrathecalfentanylwithahigherincidenceofpruritus.Remifentanilpatient-controlledanalgesiaforlabour:optimizingdrugdeliveryregimensCanJAnaesth.2007Aug;54(8):626-33CONCLUSION

47、S:.ThispilotstudysuggeststhatremifentanilintravenousPCAisefficaciousforlabouranalgesiaasabolusof0.25microgxkg(-1),withalockoutintervaloftwominutesandcontinuousinfusionof0.025-0.1microgxkg(-1)xmin(-1).Thepotentialforrespiratorydepressionmandatescloserespiratorymonitoring.Large-scaletrialstoevaluatesa

48、fetyissuesarewarranted瑞米芬太尼分娩镇痛.IntrapartumandpostpartumanalgesiaforwomenmaintainedonmethadoneduringpregnancyObstetGynecol.2007Aug;110(2Pt1):261-6CONCLUSION:Methadone-maintainedwomenhavesimilaranalgesicneedsandresponseduringlabor,butrequire70%moreopiateanalgesicaftercesareandelivery.美沙酮维持病人分娩镇痛Combi

49、nedspinal-epiduralversusepiduralanalgesiainlabourCochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD003401CONCLUSIONS:ThereappearstobelittlebasisforofferingCSEoverepiduralsinlabourwithnodifferenceinoverallmaternalsatisfactiondespiteaslightlyfasteronsetwithCSEandlessprurituswithepidurals.Thereisnodifferenceinab

50、ilitytomobilise,obstetricoutcomeorneonataloutcome.However,thesignificantlyhigherincidenceofurinaryretentionandrescueinterventionswithtraditionaltechniqueswouldfavourtheuseoflow-doseepidurals.Itisnotpossibletodrawanymeaningfulconclusionsregardingrarecomplicationssuchasnerveinjuryandmeningitis联合穿刺和硬膜外