《病历书写培训》PPT课件.ppt

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1、 广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院住院病历书写规定住院病历书写规定 1我院病历书写参照标准我院病历书写参照标准广东省病历书写规范（广东省卫生厅编印）2003.8卫生部和国家中医药管理局发布（2002）第36号文“关于印发中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的通知”（2002年9月1日起施行）国家中医药管理局发布（2001）第66号文“国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知”（2002年1月1日施行）2病案功能病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页、入病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页、入院记录、病程记录、出院记录、检验

2、结果、医嘱、手术、护理记录等。院记录、病程记录、出院记录、检验结果、医嘱、手术、护理记录等。它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。它服务于临床、医疗、教学、科研、保险、咨询、法律等各个领域。随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值越来高，应用范围逐渐扩大。来高，应用范围逐渐扩大。患者享有知情权，可以查阅和复制患者享有知情权，可以查阅和复制相关相关病案资料；病案资料；商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘；商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘；医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案

3、资料的管理和医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病案资料的管理和使用提出新的需求；使用提出新的需求；医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域对病案管理工作有了更高的要求。有了更高的要求。自自2002年年4月月1日开始施行的最高人民法院关于民事诉讼证据的日开始施行的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷若干规定，规定医疗举证责任倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。的重要证据。3一、基本要求一、基本要求（一）、病历书写应当用（一）、病历书写应当用蓝黑蓝黑墨水，电脑打印的病历需有墨水，电脑

4、打印的病历需有医生的医生的亲笔签名亲笔签名（签名式印章签名式印章）。）。（二）、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文（二）、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。（三）、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，（三）、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。当书写过程中出现错字时，应当用语句通顺，标点正确。当书写过程中出现错字时，应当用蓝黑色墨水笔蓝黑色墨水笔双划线双划线

5、划在改错字体上，将正确字词标注其划在改错字体上，将正确字词标注其旁。划线时要注意保持原记录清楚、可辨。不得采用刮、旁。划线时要注意保持原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法粘、涂等方法掩盖掩盖或或去除去除原来的字迹。每页改错超过原来的字迹。每页改错超过3处，处，或任一改错部分超过或任一改错部分超过8个字时，该页需重新抄写。个字时，该页需重新抄写。4（四）、实习医师和试用期医师书写的病历需经（四）、实习医师和试用期医师书写的病历需经本院取得执业资格的医生审阅、修改并签名。入本院取得执业资格的医生审阅、修改并签名。入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记院记录、首次病程记录、申请会诊记录、

6、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病历讨论记录等重要记录应有讨论记录等重要记录应有主治主治或或以上职称医师签以上职称医师签名名。（五）、上级医生在修改下级医生书写的病历时，（五）、上级医生在修改下级医生书写的病历时，应当用应当用红色红色墨水笔，注明墨水笔，注明修改日期修改日期并并签名签名。修改。修改时要注意保持原记录清楚、可辨。时要注意保持原记录清楚、可辨。（六）、因抢救影响，未能及时书写病历的，应（六）、因抢救影响，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。小时内补记，并加以注明。5（七）、对按照有关规定需

7、取得患者书面同意方可进行的（七）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、贵重或自费药品、手医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、贵重或自费药品、手术、输血、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲术、输血、实验性临床医疗等），应当由患者本人及近亲属或关系人签署属或关系人签署同意书同意书。患者不具备完全民事行为能力时，。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或

8、近亲属、关系人无法及时签字的情患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由院长或医务科负责人签字。况下，可由院长或医务科负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书。患者关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。法定代理人或者关系人签署同意书。凡是属于以上不能由患者自己签名的情况，都应在病程记凡是属于以上不能由患者自己签名的情况，

9、都应在病程记录上加以记录说明。必要时需患者近亲属、代理人或关系录上加以记录说明。必要时需患者近亲属、代理人或关系人签名认可这一记录说明。人签名认可这一记录说明。6二、住院病历的一些具体要求二、住院病历的一些具体要求（一）、入院记录（一）、入院记录1、入院记录应当于患者入院后、入院记录应当于患者入院后24小时内完成。小时内完成。2、实习医师、试用期医师、进修医生和本院住院、实习医师、试用期医师、进修医生和本院住院医师书写的入院记录均需在患者入院医师书写的入院记录均需在患者入院48小时内由小时内由上级医师审阅批改并签名，上级医师签名时要写上级医师审阅批改并签名，上级医师签名时要写明技术职称明技术职

10、称(如如“主治医师主治医师 ”、“主任医师主任医师 ”等等)。主治以上技术职称者书写的住院记录在签。主治以上技术职称者书写的住院记录在签名时要写明技术职称，不需再经上级医师签名。名时要写明技术职称，不需再经上级医师签名。73、入院记录内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往、入院记录内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往史、史、过敏史过敏史(问题问题：住院期间发生药物过敏应否补充记录：住院期间发生药物过敏应否补充记录？)、女性患者的经带胎产史、其他情况、女性患者的经带胎产史、其他情况(包括个人史、婚包括个人史、婚育史、家族史育史、家族史)、体格检查、专科病人需有专科检查、辅、体格检查、专科病人需

11、有专科检查、辅助检查、中医诊断、西医诊断。（助检查、中医诊断、西医诊断。（问题问题：中医舌脉象应于：中医舌脉象应于现病史中记录，还是应于体格检查中记录？）现病史中记录，还是应于体格检查中记录？）4、我院我院不另行设置不另行设置“再次或多次入院记录再次或多次入院记录”、“24小时小时内入出院记录内入出院记录”和和“24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录”。有上述情。有上述情况者按况者按“入院记录入院记录”要求进行书写。如患者因同一种疾病要求进行书写。如患者因同一种疾病再次或多次住入本院时，在现病史中要求首先对本次住院再次或多次住入本院时，在现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小

12、结，然后再书写本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。的现病史。5、24小时内出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出小时内出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院小结。院小结。6、转科病人的入院记录由转出科负责书写。、转科病人的入院记录由转出科负责书写。8（二）、病程记录的一些具体要求（二）、病程记录的一些具体要求1、首次病程记录为患者入院后的第一次病程记录，应当、首次病程记录为患者入院后的第一次病程记录，应当在患者入院后在患者入院后8小时内完成。首次病程记录由接诊的具有小时内完成。首次病程记录由接诊的具有执业医师资格的医师或试用期医师书写，试用期医师书写执业医师资

13、格的医师或试用期医师书写，试用期医师书写的首次病程记录应由上级医师在的首次病程记录应由上级医师在48小时内审阅签名。小时内审阅签名。首次病程记录内容包括：首次病程记录内容包括：(1)、一般项目；、一般项目；(2)、病情要点、病情要点(同入院记录问诊、体检同入院记录问诊、体检等内容等内容)；(3)、中医辨病辨证依据和西医诊断依据；、中医辨病辨证依据和西医诊断依据；(4)、中医鉴别诊断与西医鉴别诊断内容。中医鉴别诊断内容可中医鉴别诊断与西医鉴别诊断内容。中医鉴别诊断内容可以是以是“病病”方面的鉴别，如胃痛与腹痛的鉴别；也可以是方面的鉴别，如胃痛与腹痛的鉴别；也可以是“证证”方面的鉴别，如风寒感冒与

14、风热感冒的鉴别。方面的鉴别，如风寒感冒与风热感冒的鉴别。(5)、入院诊断；入院诊断；(6)、诊疗计划。、诊疗计划。92、普通病程记录可由执业医师书写，也可由试用、普通病程记录可由执业医师书写，也可由试用期医师或实习医师书写。实习医师书写后，上级期医师或实习医师书写。实习医师书写后，上级医师应及时阅改签名。医师应及时阅改签名。3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病次，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少重患者，至少2天记录天记录1次病程记录。对病情稳定次病程记录。对病情稳定的患者，至少的患者

15、，至少3天记录天记录1次病情记录。次病情记录。入院前入院前3天及天及手术手术后后的前的前3天天，至少每日记录，至少每日记录1次。次。4、上级医师查房记录（包括主治查房记录和副主、上级医师查房记录（包括主治查房记录和副主任医师、主任医师查房记录）可由下级医师和实任医师、主任医师查房记录）可由下级医师和实习医师书写，再由上级医师核对审查后签名。习医师书写，再由上级医师核对审查后签名。105、上级医师查房记录指主治以上医师查房时对患者病情、证候、上级医师查房记录指主治以上医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊

16、疗意见等的记录。具体要求如下：等的记录。具体要求如下：（1）、主治医师查房记录：首次主治查房记录应当于患者入院）、主治医师查房记录：首次主治查房记录应当于患者入院48小时内完成。小时内完成。主治医师其他日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，主治医师其他日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但至少每但至少每5天一次。如有科主任或副主任医师以上专业技术职务天一次。如有科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，可列入主治查房记录次数。任职资格医师查房记录，可列入主治查房记录次数。主治医师查房记录如果由下级医师书写，应在查房内容上方书主治医师查房记录如果由下级医师书写，应在查房内

17、容上方书写写“主治医师查房主治医师查房”，右下方由下级医师签名后，再由查，右下方由下级医师签名后，再由查房的主治医师房的主治医师(或同级、或上级医师或同级、或上级医师)核对审查后签名。如果由核对审查后签名。如果由主治医师本人书写，则不必在查房内容右上方书写主治医师本人书写，则不必在查房内容右上方书写“主治主治医师查房医师查房”，只需在右下方签上本人姓名及标明专业技术职称。，只需在右下方签上本人姓名及标明专业技术职称。(2)、科主任、副主任医师以上任职资格医师的查房记录要求每、科主任、副主任医师以上任职资格医师的查房记录要求每周不少于周不少于1次。主任查房记录需有查房医生（或同级别医生）审次。主

18、任查房记录需有查房医生（或同级别医生）审核签名。核签名。116、抢救记录中需列出参加抢救的医生姓名及专业、抢救记录中需列出参加抢救的医生姓名及专业技术职务。记录抢救时间应当技术职务。记录抢救时间应当具体到分钟具体到分钟。7、会诊记录由会诊医师在会诊单写下会诊意见后、会诊记录由会诊医师在会诊单写下会诊意见后夹在病历内，病程记录中应有会诊意见内容夹在病历内，病程记录中应有会诊意见内容(要求要求独立书写，并标注独立书写，并标注“会诊记录会诊记录”标题标题)。8、所有住院手术均要有下列病历内容（、所有住院手术均要有下列病历内容（1）术前）术前小结；（小结；（2）麻醉记录；（）麻醉记录；（3）手术记录；

19、（）手术记录；（4）手）手术护理记录；（术护理记录；（5）术后首次病程记录术后首次病程记录；（；（6）手）手术同意书术同意书(手术过程中，若路径、方式、方法发生手术过程中，若路径、方式、方法发生变化，应重新签署知情同意书变化，应重新签署知情同意书)。此外，病情较重。此外，病情较重或手术难度较大的病例均要有术前讨论记录。以或手术难度较大的病例均要有术前讨论记录。以上内容均要有相应标题。上内容均要有相应标题。12(1)、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术

20、指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。事项等。(2)、手术记录应由手术者或第一助手书写，由第一助、手术记录应由手术者或第一助手书写，由第一助手书写时手术者应签名。手术记录应当在手书写时手术者应签名。手术记录应当在术后术后24小时小时内内完成。完成。(3)、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后送返病房后后送返病房后即时完成即时完成的病程记录。内容包括手术时的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措

21、施、术后应当特别注意观察的事项等。术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。随随后的后的3天天，至少每日记录，至少每日记录1次病程记录，其中有一次是次病程记录，其中有一次是上级医师查房记录上级医师查房记录(术后病程记录术后病程记录)。139、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发括特殊检

22、查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：疗活动：（一）（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；不良后果和危险的检查和治疗；（三）（三）临床试验性检查和治疗；临床试验性检查和治疗；（四）（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。收费可能对

23、患者造成较大经济负担的检查和治疗。1410、出院记录应当在患者出院时完成并复制一份、出院记录应当在患者出院时完成并复制一份给患者。给患者。11、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、重点记录病情演变、抢救经过抢救经过)、死亡原因死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时、死亡诊断等。记录死亡时间应当间应当具体到分钟具体到分钟。12、

24、死亡病例讨论记录是指在患者死亡、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周一周内，内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。姓名、专业技术职务、讨论意见等。15（三）、医嘱不得（三）、医嘱不得涂改涂改。临时医嘱需取消的，用红色墨水。临时医嘱需取消的，用红色墨水笔在医嘱上标注笔在医嘱上标注“取消取消”字样并签名，写明取消时间。长字样并签名，写明取消时间。长期医嘱

25、单超过期医嘱单超过3张应及时重整，术后、转科、重整医嘱时，张应及时重整，术后、转科、重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑墨水应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑墨水笔标明笔标明“术后医嘱术后医嘱”、“转科医嘱转科医嘱”、“重整医嘱重整医嘱”。重。重整医嘱应抄录整医嘱应抄录原医嘱起始日期和时间原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均，医师签名栏均由重由重整医嘱的医师签名整医嘱的医师签名。若时间相同的数条医嘱，签名者只需。若时间相同的数条医嘱，签名者只需第一行及最后一行采用第一行及最后一行采用封头封尾封头封尾签名，余项用直线连接。签名，余项用直线连接。（四）检查报告分常规

26、、生化（四）检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检包括免疫、细菌学等化验检查查)、技诊检查等三大类粘贴，要求、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序按日期顺序呈呈叠瓦状叠瓦状粘粘贴整齐贴整齐(右侧为粘贴线，每页首张验单要求显示医院名称和右侧为粘贴线，每页首张验单要求显示医院名称和检验项目名称，其他验单只要求显示检验项目名称检验项目名称，其他验单只要求显示检验项目名称)。（五）手术护理记录、体温单和护理记录由护士按护理部（五）手术护理记录、体温单和护理记录由护士按护理部制定的要求进行书写。制定的要求进行书写。16患者有权复印的病历资料患者有权复印病历的患者有权复印病历的客观材料客观材料，包

27、括：，包括：入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、特殊检入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。理资料、护理记录。一般情况下，患者若有需要复印病历资料，在出一般情况下，患者若有需要复印病历资料，在出院第院第3个工作日后持身份证、门诊病历、出院记录个工作日后持身份证、门诊病历、出院记录到医务科办理有关手续，医务科审核批准后，到到医务科办理有关手续，医务科审核批准后，到病案室复印并加盖证明印记。病案室复印并加盖证明印记。特殊情况下，患者需在住院期间复印病历资料的，特殊情况下，患者需在住院期间复印病

28、历资料的，须由医务人员带病历与患方到病案室复印。须由医务人员带病历与患方到病案室复印。17研究生检索病历的规定临床研究生确立研究课题后，填写临床研究生确立研究课题后，填写“申请报告申请报告”和和“病案病案查询登记表查询登记表”，经导师签名确认。（，经导师签名确认。（“申请报告申请报告”和和“病案查询登记表病案查询登记表”在院内网在院内网“在线系统在线系统”常用表格栏下载）常用表格栏下载）学生持学生持“申请报告申请报告”和和“病案查询登记表病案查询登记表”到医务科审批。到医务科审批。到病案室，由病案室按先后顺序安排。到病案室，由病案室按先后顺序安排。病案检索安排在下午进行，在病案室内查阅，每次按批量病案检索安排在下午进行，在病案室内查阅，每次按批量预约，按医院有关规定收费。预约，按医院有关规定收费。18研究生申请处方权的程序资格：已获得执业医师资格，由科主任安排参加临床一线值班者。到医务科领取处方权申请表1份，“处方权签名卡”2张，填写后交科主任审核签名。备齐执业医师资格证原件和复印件1份、申请表、签名卡 到医务科考核 考核通过者获得处方权。保留处方权审批条备查。19