《生儿脓毒症》PPT课件.pptx

《《生儿脓毒症》PPT课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《生儿脓毒症》PPT课件.pptx（130页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、新生儿脓毒症新生儿脓毒症八一儿童医院八一儿童医院 花花少栋少栋概概 念念感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。六十年代：败血症（septicemia）：细菌或真菌+毒素七十年代：菌血症（bacteremia），毒血症(toxemia）九十年代：脓毒症(sepsis)：血培养能培养出的以及不能培养出的如病毒原虫等拯救脓毒症运动（SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN,SSC）自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年更新，2016年的更新于2017年1月发布。2016年脓毒症新的定义：脓毒症是指因感染引起宿主反应

2、失调而导致危及生命的器官功能障碍。该定义强调强调感染导致宿主内稳态失衡，需要紧急识别和干预按此定义，如果仅仅有感染，而无器官功能损害，就不能诊断为脓毒症，目的目的是把无并发症的感染排除在外，便于脓毒症的快速识别和及时救治。脓毒性休克(Septicshock)概念由感染引起全身性炎症反应，伴有器官功能障碍和组织灌注异常。脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞代谢功能异常，具有比较高的病死率。从注重细菌转而注重临床征象，摆脱了细菌学定义的限制，以全身状态为准。20122012年年9 9月月1313日被设定为全球首个脓毒症日日被设定为全球首个脓毒症日 脓毒症（Sepsis）感染+全身炎症反应综合征

3、 严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症+急性器官功能不全；脓毒性休克（Septic shock）脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS)2016年Sepsis 3.0u更关注机体应对感染时所发生的复杂病理生理反应，机体反应失调本身就能引起器官功能障碍，体现为细胞层面的生理及生化异常，是对脓毒症本质认识的回归感染引起的全身炎症反应综合征过于强调感染脓毒症1.0和2.0机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍以机体对感染的反应失调和器官功能障碍为核心脓毒症3.0新生儿脓毒症新生儿脓

4、毒症新生儿败血症是指新生儿期细菌或真菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。败血症应从血中培养出致病微生物，脓毒症脓毒症的致病因子更广，不但包括血培养能生长的细菌、真菌，还包括不能生长的病毒及原虫等发病率发病率发展中国家新生儿脓毒症的发病率为1/10005/1000其中临床脓毒症为49/1000-170/1000血培养证实的脓毒症发病率约为16/1000EOS的病死率为520极低出生体质量早产儿的病死率超过3034109L或4109L有意义中性粒细胞的比例意义不大 新生儿出生时，血液中儿茶酚胺水平较高，肾上腺素动员附着于小血管壁边缘的中性粒入血液。某些病原菌可抑制机体炎症反

5、应，如凝固酶阴性葡萄球菌生物膜可限制中性粒细胞和吞噬细胞功能，从而抑制炎症反应。约5O%败血症新生儿的WBC计数可在正常范围内。1杆状核分叶核比值杆状核分叶核比值（immature/total neutrophils,I/T）新生儿脓毒症时，病原微生物或其不良反应刺激造血系统，中性粒细胞发生核左移，导致杆状核粒细胞比例增多。I/T比率0.16，提示败血症。杆状核分叶核比值与CRP、IL-6、PCT升高呈正相关。1血小板血小板严重败血症时，PLT计数下降血小板下降的程度同脓毒症的严重度正相关。革兰氏阴性菌和真菌感染易致血小板下降，对治疗的反应监测有帮助。能较准确、敏感地反映败血症患者的病情和预后

6、,血小板的动态变化具有更强的预警价值。1CRPCRP出生后3 d内CRP水平大于10 mgL，有感染如果24 h后CRP水平仍小于10 mgL，除外感染新生儿感染后CRP值会在23 d达峰值且感染控制后会很快恢复正常。当机体处于持续感染状态时，CRP可持续升高，如治疗无效，CRP可维持在高浓度水平，感染加剧，则其浓度还会上升。CRP改变远早于体温及外周血WBC计数改变，且CRP不受性别、年龄、是否贫血、高球蛋白血症、妊娠、WBC计数增加等因素影响。1PCT在全身细菌感染后4 h即可检测到，6h急剧上升并在624h维持该水平。感染早期血清PCT水平迅速升高，抗生素治疗有效后可随之下降。但围生期非

7、感染因素如早产、窒息时PCT也可以明显升高。PCT在诊断围产儿尤其是早产儿严重感染时缺乏特异性。1IL-6IL-6普通感染时血清IL-6变化很小，只有在重症感染时才有明显升高。在新生儿脓毒症临床症状出现前23d，血中IL-6含量明显升高，与病情正相关。脐带血IL-6升高提示宫内感染，也是胎儿炎性反应综合症（FIRS）的诊断指标。1血糖血糖(GLU)(GLU)无论早发及晚发新生儿败血症，患儿均有应激反应参与,使分解代谢激素分泌异常增多,即体内儿茶酚胺增加,刺激胰高血糖素、皮质醇分泌增加,促进糖原分解和异生。虽然胰岛素分泌增加,但应激情况下组织对胰岛素敏感性和反应性普遍下降,导致血糖升高。危重患儿

8、血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性,病情越危重,应激性越强,其血糖升高越明显,预后越差。1气相色谱-质谱联用技术（Gas Chromatography-Mass Spectrometry，GC-MS）GC-MS为基础的代谢组学研究平台，研究脓毒症组新生儿和非脓毒症组新生儿血清代谢产物差异发现：脓毒症新生儿组血清葡萄糖、乳酸、尿素、丙酮酸、苯丙氨酸、丙氨酸含量升高，亮氨酸、异亮氨酸、谷氨酰胺、棕榈酸、棕榈油酸、亚油酸、硬脂酸含量降低。1血小板活化因子(PAF)16S rRNA我院开展Real-time PCR方法，对病原菌核酸进行检查，具有快速、灵敏的特点。可以检测全血及呼吸道病原菌基因

9、芯片：特定的微生物指标的核酸探针，目标DNA片段是一个标记分子通过杂交形成，通过荧光信号形成的双链特异性探针进行检测。1其其 它它尿检验尿检验最好从耻骨上穿刺做尿液检查涂片及培养 非穿刺尿白细胞需0.2109L、细菌数108/L才能诊断尿路感染。尿培养在早发型新生儿败血症中阳性率不高 晚发型败血症中阳性率较高 主张生后72小时内尿培养不应作为诊断新生儿败血症的常规指标。1脑脊液检验脑脊液检验 Cerebrospinal fluidCerebrospinal fluid国外败血症常规检查包括腰穿，因15%患儿有脑膜炎而血培养阴性。CSF中最有意义的指标是细胞数及脑脊液中糖的测定。新生儿正常脑脊液

10、葡萄糖水平在70和80%之间血清水平。1血培养血培养金标准，阳性率可达48-85%，尤其早发型败血症及疾病早期未用过抗生素者，其阳性率很高。怀疑产时感染者:生后即抽胃液做涂片镜检，发现细菌或中性粒细胞4/高倍视野应严密观察，有败血症可疑即做血培养；外耳道试子检查:也有同样价值 但这些检查在生后12小时后则意义不大1诊诊诊诊 断断断断2023/2/6感染感染器官功能障碍脓毒症SOFA2脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）2023/2/6SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）快速SOFA 评分（qSOFA）：格拉斯哥

11、昏迷评分（GCS）评分13 分，收缩压100 mmHg呼吸频率22 次/min存在感染并符合qSOFA 中的任何两条标准，可认为脓毒症ChallengesinthediagnosisandmanagementofneonatalsepsisJournalofTropicalpdiatrics,2015,61,113新生儿脓毒症诊断 若患儿出现 FIRS 中 1 项或 1 项以上征象 同时有感染的症状和体征，则称为脓毒症(sepsis)(1)临床指标:1)体温不稳定;2)心率 180 次/min，100 次/min);3)呼吸频率 60 次/min，同时伴有呻吟或三凹征;4)昏睡或精神状态改变;

12、5)葡萄糖耐受不良(血浆葡萄糖 10 mmol/L);6)喂养不耐受新生儿脓毒症的诊断标准(2)血流动力学指标:1)血压小于同龄儿参考值2个标准差以下;2)生后1 d 的新生儿收缩压 50 mmHg (1mmHg=0.133kPa)3)1月的婴儿收缩压 65 mmHg。(3)组织血流灌注指标:1)毛细血管充盈时间3s;2)血浆乳酸3mmol/L (全血乳酸0.51.7mmol/L 血浆中乳酸含量约比全血中含量高7%)(4)炎症性指标:1)白细胞增多(34109/L);2)白细胞减少(5109/L);3)未成熟中性粒细胞 10%;4)未成熟中 性粒细胞/中性粒细胞总数(I/T)比值0.2;5)血

13、小板减少(100109/L);6)CRP10 mg/L 或大于参考值的 2个标准差以上;7)降钙素原8.1mg/dL或大于参考值的2 个标准差以上;8)IL6/IL870pg/mL;9)16SrRNA PCR 检测阳性2023/2/6脓毒性休克2016定义脓毒症的一种形式，出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱，死亡风险显著升高顽固低血压持续使用血管升压药（维持平均动脉压65mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）符合此标准临床病死率超过40%三个指标新生儿脓毒性休克新生儿脓毒性休克(septic shock)严重脓毒症伴有需要液体复苏和缩血管治疗的低血压时被称为脓毒性休克 通常以心动过速(心

14、率180 次/min)伴有需液体复苏和缩血管治疗的血流灌注不足的体征(用不同测定方法，例如毛细血管充盈时间3 s、低血压大于等于同龄儿参考值2个标准差以下)为特征。抗生素的应用 治治 疗疗1怀疑有EONS的患儿首剂联合使用两种抗菌药 不同地区、不同时期有不同的优势致病菌及耐药谱 经验性的选用抗生素。根据药敏试验结果尽量调整为一种抗菌药，疗程7-14天。1治疗总则治疗总则CRP监测2抗菌药治疗中，CRP升高或降低效果不满意时立即加用或换用高级抗菌药 抗菌药治疗中仅1次CRP升高并不能说明感染加重 抗菌药使用后48hCRP继续上升或不下降才提示抗感染治疗失败。3停用抗菌药的指征：多在临床症状完全消

15、失、所有生化指标均正常后，观察2448h再用抗菌药物；国外在CRP下降过程中，即使CRP未完全下降至正常，结合临床，也可以试停止抗菌药的使用，再于48h内监测CRP浓度和观察临床表现。有研究表明确诊败血症的新生儿临床好转时，抗菌药治疗10d与治疗14d同样有效。甚至有一个回顾性研究指出CNS感染引起的新生儿脓毒症的抗菌药治疗疗程可缩短为3d。其它支持治疗，输注中性粒细胞、交换输血、IVIG、清除感染灶。1治疗的持续时间治疗的持续时间/治疗效果治疗效果培养阳性培养阳性 大多数的新生儿败血症，在临床治疗第一个24至48小时内发挥效果。在72小时内，白细胞计数通常趋势向正常，I:T比值得到改善，C-

16、反应蛋白的水平也趋于正常。在72小时复查血液、脑脊液和尿培养通常是阴性。培养阳性的败血症治疗时间依据组织部位从至少10到14天不等，当有脑膜炎时治疗时间可能是21天或更多。特定病理治疗时间如上所述。如果存在并发症如脑脓肿、骨髓炎或心内膜炎，抗菌治疗的时间就要延长。1培养阴性培养阴性经验性抗菌治疗疗程为10天,连续WBC和CRP监测评估。抗菌治疗方案的选择应基于最初的流行病学调查和临床治疗效果。培养阴性的危重新生儿应考虑到病毒感染的可能，如单纯疱疹病毒。在新生儿败血症病例中，在抗生素治疗之前如果没有培养结果，或有血结果但没有脑脊液结果应注意临床表现，治疗的疗程应个体化。“重锤猛击”所强调的早期、

17、广覆盖抗生素治疗.不是全覆盖，而是应选择性的覆盖可能的病原体.抗生素应用前完成病原微生物检测标本的留取，并在1小时内完成第一剂抗生素的使用。随后的“降阶梯治疗”是依赖临床微生物学检测结果，以确定“升降级别、添减种类、增减剂量”的抗生素应用与管理。治疗中两个核心问题：以微生物学检测和临床药学为导向的抗感染治疗.“重锤猛击”和“降阶梯治疗”策略 初始经验治疗（重锤猛击）48-96小时之后，一旦获得具有临床意义的病原体检测结果且临床治疗反应良好，就“降阶梯治疗”选择针对性的窄谱抗生素，亦被称为“流线型治疗”（stream-line theraphy）。但持续多长时间是“降阶梯治疗”的关键问题降阶梯治

18、疗的3S 版：流线型治疗、早期停药（Stop use）、短程治疗（Short course）目的：将抗生素使用的利益最大化，又能将耐药菌的产生降至最低，且同时减少抗生素的不良反应.单核细胞增多性李斯特氏菌单核细胞增多性李斯特氏菌 最佳方案：联合应用氨苄西林、庆大霉素简单的菌血症应治疗10到14天。如果轻度感染,一旦患者的病情有所好转可以单独使用氨苄青霉素进行治疗。如果是并发脑膜炎的侵入性感染,建议14到21天的治疗。李斯特菌对头孢菌素不敏感,也有许多用万古霉素治疗失败的。1母亲母亲GBSGBS的处理的处理Early-OnsetNeonatalSepsis，ClinicalMicrobiolog

19、yReviews，2014；27（1）：2147GBSGBS的治疗的治疗GBSGBS脑膜炎治疗脑膜炎治疗青霉素为首选药物，治疗GBS脑膜炎大剂量PG30万U/kg/24h;或氨苄青霉素300mg/kg/24h。CSF应在治疗48h内获取以决定由于高接种作用或GBS耐药所致的感染是否继续存在（大于90%的CSF在治疗36h后应该无菌）。如果GBS在CSF中继续生长，权威主张加庆大协同治疗2-3周。1在治疗48小时内CSF仍有菌就可能有硬膜下积脓、脑脓肿、脑室炎、上硬膜窦栓塞或抗菌素剂量不足。复发是少见的，如出现可见于治疗的2-43天内（平均16天）。其原因是治疗的时间太短（菌血症10天，脑膜炎1

20、4天）和抗生素的剂量太少。重复高剂量、长疗程青霉素对于治疗复发性的GBS感染有效。GBSGBS脑膜炎治疗脑膜炎治疗金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 临床怀疑革兰氏阳性菌感染除了GBS,应该经验性使用万古霉素治疗直到明确敏感抗生素。如果经鉴定是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Methicillin susceptible Staphylococcus aureus,MSSA)，降级应用萘夫西林或苯唑西林治疗，由于他们有更好的杀菌活性。增强对MSSA的杀菌活性,一些专家建议使用万古霉素和萘夫西林联合治疗直到获得药敏结果。凝固酶阴性葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(

21、Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染通常需要万古霉素治疗，耐药少见。利奈唑胺，对耐万古霉素的革兰氏阳性菌感染的新生儿,包括治疗中枢神经系统感染有效。单纯疱疹病毒 单纯疱疹病毒感染的新生儿：不论是否有临床表现，首选阿昔洛韦60 mg/kg.d分3次静脉注射。皮肤、眼结膜病的治疗时间为14天 传染性疾病或中枢神经系统感染性疾病疗程至少21天 中枢神经系统感染性疾病，重复行脑脊液中HSV PCR检查，如果结果在第21天仍然是阳性就要延长治疗时间。口服阿昔洛韦抑制疗法，300 mg/m2.次，每日3次，连续6个月治疗新生儿HSV，能改善

22、患有中枢感染性疾病的婴儿的神经系统发展结果。Immune globulin理由：早产儿经胎盘获得的母体IgG同足月相比是低的，所以用IgG预防和治疗早产儿感染。在500-1750g出生体重的588个新生儿中，免疫球蛋白组24%(70/287)同35%(104/297)安慰剂组相比，相对危险度=0.70.5,0.9，丙球降低医院感染是有效的。出生体重51-1500g的2416位新生儿大样本研究，每隔14天给予丙球或安慰剂直到体重达1800g,发现免疫球蛋白组感染率17%同安慰剂组19%，两组感染率无差别，p=0.25。成人脓毒症或脓毒性休克者，不建议静脉使用免疫球蛋白（2016）谢谢您的聆听谢谢您的聆听