《病因极其推断》PPT课件.ppt

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1、病因及其推断病因及其推断cause and causal inference2/6/20231 病病因因的的研研究究不不仅仅同同疾疾病病的的诊诊断断有有关关，还还直直接接关关系系到到疾疾病病的的治治疗疗和和预预防防。因因此此，基基础础医医学学、临临床床医医学学和和预预防防医医学学均均非非常常重重视视病病因因的的研研究究。流流行行病病学学研研究究中中的的病病 因因(cause of disease)和和 病病 因因 推推 断断(causal inference)，实实际际上上是是分分析析流流行行病病学学的的指指导导框框架架和和评评价价准准则则，对对于于形形成成正正确确的的因因果果思思维维和和准准

2、确确的的理理解解研研究究结结果果，也也是是至至关关重重要要的的。流流行行病病学学的的病病因因研研究究方方法法不不仅仅对对于于预预防防医医学学的的病病因因研研究究，而而且且对对于于基基础础医医学学和和临临床医学的病因研究，都具有重要的指导意义。床医学的病因研究，都具有重要的指导意义。2/6/20232 早早期期流流行行病病学学着着重重于于研研究究传传染染病病的的流流行行问问题题，对对病病因因的的注注意意力力主主要要放放在在空空气气、水水和和居居住住条条件件等等环环境境卫卫生生上上，如如SnowSnow发发现现伦伦敦敦宽宽街街霍霍乱乱流流行行与与饮饮水水污污染染有有关关。在在细细菌菌学学兴兴起起以

3、以后后，对对病病因因的的注注意意力力转转到到特特定定的的病病原原体体上上，如如KochKoch发发现现了了结结核核病病和和霍霍乱乱的的病病原原体体。2020世世纪纪5050年年代代以以后后，现现代代流流行行病病学学研研究究逐逐渐渐扩扩展展到到非非传传染染病病，“病因病因”也就不仅仅限于传染病的病原体。也就不仅仅限于传染病的病原体。2/6/20233 LilienfeldLilienfeld（19801980）从从流流行行病病学学角角度度这这样样给给出出了了病病因因的的定定义义：那那些些能能使使人人群群发发病病概概率率升升高高的的因因素素，就就可可认认为为是是病病因因，其其中中某某个个或或多多个

4、个因因素素不不存存在在时时，人人群群疾疾病病频频率率就就会会下下降降。因因此此，现现代代流流行行病病学学中中的的病病因因观观是是符符合合概概率率论论因因果果观观的的。流流行行病病学学中中的的病病因因一一般般称称为为危危险险因因素素（risk risk factorfactor），它它的的含含义义就就是是使使疾疾病病发发生生概概率率即即危危险险升升高高的的因因素素。(有有预预防防意意义义的的）（determinantsdeterminants针对人群）针对人群）2/6/20234 病因、宿主、环境病因、宿主、环境 疾病三要素，动态平衡疾病三要素，动态平衡1.1.病因病因(etiological

5、agent)(etiological agent)(1)(1)生物性因素生物性因素(2)(2)物理因素物理因素(3)(3)化学因素化学因素2/6/202352.2.宿主宿主(host)(host)(1)(1)遗传因素遗传因素(2)(2)年龄和性别年龄和性别(3)(3)种族种族(4)(4)免疫免疫(5)(5)个性特征个性特征2/6/202363.3.环境环境(environment)(environment)(1)1)自然环境自然环境:日光、气候、海拔、地理因素、日光、气候、海拔、地理因素、生物生物学因素。学因素。(2)(2)社会环境社会环境：（政治、经济、文化的综合）：（政治、经济、文化的综合

6、）婚姻、职业及社会地位、婚姻、职业及社会地位、表表 社会阶层与新生儿状况社会阶层与新生儿状况 丈夫社会阶层（五级）丈夫社会阶层（五级）妻子头胎新生儿妻子头胎新生儿%1 1 与与 2 2 3 3 4 4 与与 5 5 低体重儿低体重儿 围产期死亡围产期死亡 49.049.0 10.910.9 66.466.4 14.214.2 106.5106.5 28.6 28.6 2/6/20237（3 3）风风俗俗习习惯惯：尤尤其其地地方方性性疾疾病病，如如KuruKuru病病是是新新几几内内亚亚东东部部地地区区ForeFore人人居居住住的的村村落落里里，以以小小脑脑变变性性为为特特征征的的中中枢枢神神

7、经经系系统统疾疾病病。美美国国医医学学家家Gajdusek Gajdusek DCDC经经过过二二十十年年（1957-19761957-1976）不不懈懈的的努努力力证证实实与与食食人人俗俗葬葬仪仪有有关关。人人死死后后，其其家家人人及及亲亲属属将将死死人人尸尸斩斩并并食食之之，葬葬仪仪参参与与者者普普遍遍受受到到死死者者体体液液和和脑脑浆浆的的污污染染，其其中中的的病毒使人发病。病毒使人发病。（4 4）城市化与居住环境：）城市化与居住环境：2/6/20238 病病因因模模型型就就是是用用简简洁洁的的概概念念关关系系图图来来表表达达因因果果关关系系的的概概念念模模型型。由由于于对对因因果果关关

8、系系有有不不同同的的理理解解或或不不同同的的侧侧重重，所所以以有有多多种种多多样样的的病病因因模模型型。目目前前具具有有代代表表性性的的因因果果模型有以下三类。模型有以下三类。2/6/20239 host agent environment1.三角模式三角模式（triangle modeltriangle model）TIMETIME2/6/202310 流流行行病病学学三三角角模模式式简简便便易易懂懂，着着重重说说明明了了三三要要素素的的平平衡衡紊紊乱乱而而引引起起疾疾病病的的过过程程。但但它它把把病病因因孤孤立立起起来来加加以以论论述述比比较较呆呆板板，不不够够全全面面。早早期期以以传传染

9、染病病为为研研究究对对象象时时尚尚可可，后后来来多多病病因因论论的的发发展展使使更更多多的的流流行行病病学学家家倾倾向向于于病病因因是是整整个个环环境境中中的的一一个个组组成成部部分分，主主张张强强调宿主与环境多因素的相互作用。调宿主与环境多因素的相互作用。2/6/202311G宿主宿主社社理理化化环环境境生生物物环环境境会会环环境境2.轮状模型轮状模型（wheel modelwheel model）2/6/202312 将将环环境境进进一一步步分分为为生生物物、理理化化和和社社会会环环境境，宿宿主主还还包包括括遗遗传传内内核核，而而动动因因不不再再单单列列。轮轮状状模模型型各各部部分分的的相

10、相对对大大小小可可随随不不同同的的疾疾病病而而有有所所变变化化，如如在在胰胰岛岛素素依依赖赖型型糖糖尿尿病病中中遗遗传传核核较较大大，而而在在麻麻疹疹中中宿宿主主（免免疫疫状状态态）和和生物环境（空气传播）部分较大。生物环境（空气传播）部分较大。2/6/2023133.病因网病因网（web of causationweb of causation）19701970年年MacMahonMacMahon提提出出了了病病因因网网的的概概念念。他他把把从从因因到到果果的的过过程程以以网网络络结结构构表表示示，显显示示出出多多种种因因素素的的复复杂杂性性和和广广泛泛性性。病病因因网网由由一一连连串串的的

11、病病因因链链组组成成，多多个个病病因因链链存存在在相相互互联联系系，其其中中每每一一个个环环节节都都是是它它前前面面若若干干因因素素综综合合作作用用的的结结果果，又又是是其其后后若若干干因因素素的的原原因因。最最后后的的结结局局就就是是疾疾病病。流流行行病病学学探探讨讨病病因因的的目目的的就就是是从从病病因因网网中中找找出出与与疾疾病病发发生生密密切切相相关关，而而且且在在预预防防上上有有意意义义的的关关键键因因素素（可可以以是是直直接接或或间间接接病病因因），采采取取相相应的有效措施控制和预防疾病。应的有效措施控制和预防疾病。2/6/2023142/6/202315充分病因和必要病因充分病因

12、和必要病因 人人类类早早期期建建立立的的因因果果概概念念是是假假定定观观察察到到的的原原因因和和结结果果之之间间是是一一一一对对应应的的。这这意意味味着着每每一一种种原原因因对对于于导导致致对对应应的的结结果果来来说说都都是是必必需需的的和和充充分分的的。但但是是，实实际际上上任任何何疾病都是多病因的。疾病都是多病因的。2/6/202316 经经验验和和思思索索使使我我们们容容易易认认识识到到，任任何何一一种种结结果果的的原原因因必必然然是是由由一一组组因因素素所所组组成成。这这一一组组因因素素即即可可称称为为“充充分分病病因因”。充充分分病病因因也也可可以以这这样样定定义义：必必然然会会导导

13、致致疾疾病病发发生生的的最最低低限限度度的的条条件件和和事事件件。最最低低限限度度是是指指任任一一条条件件或或事事件件都都是是必必不不可可少少的的。全全部部充充分分病病因因的的组组成成成成分分的的生生物物学学效效应应很很大大程程度度上上是是不不知知道道的。的。充分病因和必要病因充分病因和必要病因2/6/202317 例例如如，吸吸烟烟是是肺肺癌癌的的一一个个病病因因，但但是是并并不不是是每每一一个个吸吸烟烟的的人人均均会会患患肺肺癌癌，某某些些人人连连续续吸吸烟烟数数十十年年而而没没有有一一点点患患肺肺癌癌的的可可能能性性是是完完全全可可能能的的。说说明明单单纯纯吸吸烟烟并并非非充充分分病病因

14、因。而而有有些些人人，因因为为目目前前已已知知或或未未知知的的因因素素已已经经成成为为“高高度度危危险险者者”，仅仅仅仅增增加了吸烟就可以构成充分病因而发生肺癌。加了吸烟就可以构成充分病因而发生肺癌。充分病因和必要病因充分病因和必要病因2/6/202318 下下图图示示每每一一个个病病因因组组合合都都是是引引起起疾疾病病的的最最低低限限度度的的充充分分病病因因（即即不不存存在在任任何何多多余余的的或或无无关关的的病病因因组组分分）。其其中中的的因因素素A A就就是是必必需需病病因，即没有它就不可能发病的病因。因，即没有它就不可能发病的病因。充分病因和必要病因充分病因和必要病因2/6/20231

15、9 充分病因充分病因充分病因充分病因 II II F D G A 充分病因充分病因 I 充分病因充分病因 III C D E B E 或或 或或 B H A A 多因多因多因多因疾病疾病疾病疾病随着病因研究的深入随着病因研究的深入随着病因研究的深入随着病因研究的深入找到更直接的病因找到更直接的病因找到更直接的病因找到更直接的病因充分病因和必要病因充分病因和必要病因2/6/202320 整个流行病学病因研究的过程可以分为三部分：整个流行病学病因研究的过程可以分为三部分：(1)(1)根据研究背景构想可能的病因模型；根据研究背景构想可能的病因模型；(2)(2)一一般般而而言言，描描述述流流行行病病学

16、学提提出出病病因因假假设设，分分析析流流行行病病学学或或流流行行病病学学实实验验验验证证假假设设（但但不不是是绝对的）；绝对的）；(3)(3)根据病因判断标准做出综合评价。根据病因判断标准做出综合评价。2/6/202321描述描述性研究性研究（查明分布）（查明分布）分析分析性研究性研究（检验假设）（检验假设）实验实验性研究性研究（干预实验）（干预实验）形成假设形成假设 临床资料临床资料 病理资料等病理资料等病因推断病因推断横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究求同法求同法求异法求异法共变法共变法类推法类推法排除法排除法2/6/20232

17、21.假设演绎法假设演绎法(hypothesis-deduction method)假假设设是是在在为为数数不不多多的的经经验验事事实实以以及及已已有有的的理理论论基基础础上上，通通过过逻逻辑辑推推理理或或创创造造性性想想象象等等各各种种可可能能的的方方法法而而形形成成的的。得得到到假假设设后后，用用分分析析流流行行病病学学或或流流行行病病学学实实验验研研究究来来检检验验假假设设。对对描描述述和和分分析析或或实实验验流流行行病病学学研研究究起起衔衔接接作作用用的的逻逻辑辑方方法法，就就是假设演绎法。是假设演绎法。2/6/2023232.Mill准则准则(Mills cannon)根根据据已已有

18、有资资料料，结结合合各各类类医医学学知知识识进进行行推推理理，提提出出病病因因假假设设。试试图图将将这这种种逻逻辑辑法法则则加加以以系系统统化化的的第第一一人人就就是是 John Stuart Mill(1806-1873 英英国国逻逻辑辑学学家家、经经济济学学家家）1856著著 A System of Logic。2/6/202324(1)求同法求同法(method of agreement)设设研研究究的的事事件件特特征征（疾疾病病）为为A,B,C,D,E.,研研究究的的因因素素(暴暴露露)为为a,b,c,d，e.;有有共共同同特特征征A（特特定定疾疾病病）的的病病例例均均有有相相同同的的

19、研研究究因因素素（暴露）（暴露）a，因此因素，因此因素a是疾病是疾病A的影响因素。的影响因素。集集体体食食物物中中毒毒为为一一典典型型例例子子。有有时时特特殊殊情情况况的个例可以提供线索。的个例可以提供线索。2/6/202325 如如在在肝肝癌癌病病例例（A）中中发发现现均均有有或或相相当当部部分分有有乙乙肝肝病病毒毒感感染染标标记记（a），表表明明乙乙肝肝病病毒毒是是肝肝癌癌的的影影响响因因素素。各各病病例例可可能能还还有有其其他他特特征征（如如B,C,D,E.），但但肝肝癌癌（A）特特征征是是共共同同的的；各各病病例例可可能能还还有有其其他他暴暴露露（如如b,c,d,e.），但乙肝病毒感染

20、（），但乙肝病毒感染（a）是共同的。）是共同的。观观察察亦亦可可从从乙乙肝肝病病毒毒感感染染到到肝肝癌癌：如如发发现现乙乙肝肝病病毒毒持持续续感感染染者者相相当当部部分分发发生生肝肝癌癌，表表明明乙乙肝肝病病毒毒是是肝肝癌癌的影响因素。的影响因素。2/6/202326(2)求异法求异法(method of difference)设设研研究究的的事事件件特特征征为为A,B,C,D,E.,研研究究的的因因素素(暴暴露露)为为a,b,c,d,e.;研研究究事事件件均均无无特特征征A（特特定定疾疾病病）即即为为非非病病例例，而而这这些些对对象象也也没没有有研研究究因因素素（暴暴露露）a，因因此此因因素

21、素a是疾病是疾病A的影响因素。的影响因素。如如在在非非肝肝癌癌病病例例（对对照照，非非A）中中发发现现均均无无或或相相当当部部分分无无乙乙肝肝病病毒毒感感染染标标记记（a不不出出现现），表表明明乙乙肝肝病病毒毒是是肝肝癌癌的的影影响响因因素素。当当然然,观观察察亦亦可可从从非非乙乙肝肝病病毒毒感感染染到到未未发发生生肝肝癌癌：如如发发现现非非乙乙肝肝病病毒毒感感染染者者基基本本上上不不发发生生肝肝癌癌，表明乙肝病毒是肝癌的影响因素。表明乙肝病毒是肝癌的影响因素。尼姑宫颈癌少。尼姑宫颈癌少。2/6/202327(3)共变法共变法(method of concomitant variation)当

22、当某某个个现现象象随随着着某某另另一一个个现现象象的的变变化化也也有有变变动动时时，这这个个现现象象就就是是另另一一个个现现象象的的原原因因或或结结果果，或或通通过过某某因因果果事实与之有联系。事实与之有联系。例例如如，检检查查一一个个慢慢性性病病患患病病率率高高低低不不同同的的地地区区的的水水或或土土壤壤中中某某元元素素的的含含量量，发发现现随随着着患患病病率率高高低低不不同同，该该元元素素含含量量也也高高低低不不同同。此此结结果果可可有有助助于于形形成成“该该元元素素可可能是病因之一能是病因之一”的假设。的假设。2/6/202328（4）类推法（）类推法（method of analogy

23、）当当研研究究的的疾疾病病与与已已知知的的疾疾病病有有相相同同的的分分布布时时，则则两两种种疾疾病病可可能能有有共共同同的的致致病病因因素素。例例如如非非洲洲的的Burkitt淋淋巴巴瘤瘤的的地地区区分分布布与与黄黄热热病病基基本本一一致致，因因而而Burkitt淋淋巴巴瘤瘤的的发发生生可可能能与与埃埃及及伊伊蚊传播的疾病有关。蚊传播的疾病有关。2/6/202329(5)排除法排除法(method of exclusion)对对某某复复合合结结局局事事件件（A,B,C），已已知知它它的的有有关关（暴暴露露）因因素素在在特特定定的的范范围围内内（a,b,c），通通过过先先前前的的归归纳纳又又知知

24、道道b说明说明B，c说明说明C，那么剩余的，那么剩余的a必定说明必定说明A。如如在在肝肝癌癌的的病病因因研研究究中中，肝肝癌癌的的发发病病率率除除了了乙乙肝肝病病毒毒和和黄黄曲曲霉霉毒毒素素能能解解释释的的部部分分，还还有有未未能能解解释释的的部部分分，这这部部分分就就可可以以归归因因于于暴暴露露因因素素范范围围内内“剩剩余余”的的因因素素，例如饮水中的藻类毒素。例如饮水中的藻类毒素。如如Kuru病，查布察尔病。病，查布察尔病。2/6/2023301.1.统计学关联统计学关联 狭狭义义的的统统计计学学关关联联（associationassociation）是是指指分分类类资资料料的的相相关关，

25、这这是是针针对对流流行行病病学学中中分分类类资资料料较较多多而而言言；广广义义的的关关联联等等同同于于相相关关，包包括括分分类类、等级或计量资料的等级或计量资料的相关相关（correlation）。2/6/202331有统计学关联有统计学关联（有显著的（有显著的OROR或或RRRR值）值）间接关联间接关联偶然关联偶然关联虚假关联虚假关联关联关联病因推断病因推断有病因关联有病因关联2/6/2023322.因果关联因果关联(causal association)数学上数学上A为为B的原因的原因需具备三个条件：需具备三个条件：A在前，在前，B在后在后 A变化，引起变化，引起B变化变化 与第三因素与第

26、三因素C无关（即不是无关（即不是A C B）2/6/202333(1)继发关联继发关联（secondary association）（间接联系）（间接联系）这这是是一一种种纯纯粹粹由由混混杂杂偏偏倚倚产产生生的的关关联联,即即可可疑疑的的病病因因（暴暴露露）E与与疾疾病病D并并不不存存在在因因果果关关系系，而而是是由由于于两两者者（E,D）有有共共同同的的原原因因C，E 和和D同同C均均存存在在关关联联，从从而而继继发发产产生生E与与D的的关关联联。该该关关联联以以前前又又称称为为间间接接关关联联，为为了了避避免免与与前前述述间间接接因因果果关关联联（间间接接病病因因与与疾疾病病的的关关联联）

27、混混淆淆，现现在在改改称称继继发发关关联联。例例如如，高高血血清清胆胆固固醇醇是是冠冠心心病病的的危危险险因因素素，高高血血清清胆胆固固醇醇又又可可产产生生沉沉积积于于眼眼睑睑的的黄黄色色瘤瘤，从从而而导导致致黄黄色色瘤瘤与与冠冠心心病病的的继继发发（统统计计）关关联联，但但实际上黄色瘤与冠心病没有因果关联。实际上黄色瘤与冠心病没有因果关联。2/6/202334 间接关联间接关联 E C?D 白头发与肺癌的关系，树的年轮与儿童身高白头发与肺癌的关系，树的年轮与儿童身高。2/6/202335(2)直接因果关联的歪曲直接因果关联的歪曲 如如果果怀怀疑疑的的病病因因（暴暴露露）E与与疾疾病病D既既存

28、存在在直直接接关关联联，又又存存在在通通过过因因素素F的的间间接接关关联联，暴暴露露E与与疾疾病病D的的直直接接因因果果关关联联程程度度或或方方向向将将可可能能受受到到混混杂杂干干扰扰，即即得得到到歪歪曲曲的的关关联联估估计计值值。例例如如，静静脉脉吸吸毒毒（共共用用注注射射器器）E与与性性乱乱F都都是是人人类类免免疫疫缺缺陷陷病病毒毒（HIV）感感染染D的的危危险险因因素素，吸吸毒毒者者倾倾向向于于发发生生性性乱乱行行为为，即即吸吸毒毒同同HIV感感染染既既存存在在直直接接关关联联（ED）又又存存在在间间接接关关联联（EFD)。在在这这种种情情况况下下，如如做做吸吸毒毒与与HIV感感染染的的

29、单单因因素素分分析析（未未控控制制性性乱乱F的的影影响响），性性乱乱F将将可可能能对对吸吸毒毒E与与HIV感感染染D的的直直接接因因果果关关联联起起混杂或歪曲作用。混杂或歪曲作用。2/6/202336 直接因果关系的歪曲直接因果关系的歪曲 E F?D2/6/2023371.关联的时间顺序关联的时间顺序（time sequence of association）如如果果怀怀疑疑病病因因X引引起起疾疾病病Y（XY），则则X必必须须发发生生于于Y之之前前，这这就就是是前前因因后后果果的的时时间间顺顺序序。在在确确定定前前因因后后果果的的时时间间顺顺序序上上，实实验验和和队队列列研研究究最最佳佳。病病

30、例例对对照照研研究究中中的的病病因因（暴暴露露）信信息息来来自自于于过过去去的的记记录录或或询询问问，它它与与疾疾病病的的时时间间关关系系不不够够准准确确。如如果果所所怀怀疑疑的的病病因因X与与疾疾病病Y在在同同一一时时点点测测量量，X与与Y的的时时间间顺顺序序就就难难以以确确定定，如如某某些些横横断断面面研研究究。对对于于慢慢性性病病，还还需需注注意意可可疑疑病病因因X与与疾疾病病Y的的时时间间间间隔隔。例例如如，石石棉棉暴暴露露到到发发生生肺肺癌癌至至少少要要15-20年年，如如石石棉棉暴暴露露3年年后就发生了肺癌，则显然不能归因于石棉。后就发生了肺癌，则显然不能归因于石棉。(Tempor

31、ality,type of study design)2/6/2023382.关联的强度关联的强度(strength of association)一一般般而而言言，关关联联的的强强度度越越大大，该该关关联联为为因因果果关关联联的的可可能能性性就就越越大大。一一个个强强关关联联如如果果为为混混杂杂因因素素所所致致，该该混混杂杂因因素素与与疾疾病病的的关关联联将将更更强强，因因此此这这种种混混杂杂是是容容易易被被识识别别出出来来的的。另另一一方方面面，弱弱的的关关联联更更可可能能是是未未识识别别的的偏偏倚倚所所致致。当当然然，也也存存在在少少数数特特殊殊的的例例子子，如如吸吸烟烟与与心心血血管管

32、疾疾病病为为弱弱关关联联，但但确确实实是是因因果果关关联联；而而唐唐氏氏综综合合征征与与产产次次有有强强关关联联但但实实际际为为母母亲亲年年龄龄混混杂杂所所致致。总总之之，有有时时间间先先后后的的统统计计关关联联说说明明暴暴露露可可能能为为危危险险因因素素，而而关关联联强强度度越大，则为偏倚所致的可能性就越小。越大，则为偏倚所致的可能性就越小。(Strength,rate difference/rate ratio)2/6/2023393.剂量剂量-反应关系反应关系(dose-response relationship)针针对对等等级级或或连连续续性性变变量量资资料料，有有等等级级OR或或RR

33、，等等级级相相关关系系数数和和积积差差相相关关系系数数等等反反映映相相关关（关关联联）的的指指标标。如如随随着着吸吸烟烟剂剂量量的的增增加加，肺肺癌癌或或心心血血管管病病的的相相对对危危险险度度也也增增加加。广广义义的的“关关联联的的强强度度”也也可可以包括以包括“剂量剂量-反应关系反应关系”的积差相关或等级相关。的积差相关或等级相关。(Biological gradient)2/6/2023404.4.暴暴 露露 与与 疾疾 病病 的的 分分 布布 一一 致致 性性(consistency of distribution of exposure and disease)这这实实际际上上是是利

34、利用用群群体体资资料料反反映映的的生生态态学学相相关关（ecological correlation），即即暴暴露露与与疾疾病病在在各各群群体体（人人群群亚亚组组）间间呈呈共共同同变变动动关关系系。例例如如，各各国国人人均均脂脂肪肪摄摄入入量量与与大大肠肠癌癌死死亡亡率率的的相相关关系系数数，各各国国纸纸烟烟销销售售量量与与肺肺癌癌死死亡亡率率的的相相关关系系数数，以以及及各各地地区区乙乙肝肝病病毒毒携携带带率率与与肝肝癌癌死死亡亡率率的的相相关关系系数数等等。反反映映“分分布布一一致致性性”的的生生态态学学相相关关也可以包括在广义的关联强度中。也可以包括在广义的关联强度中。2/6/20234

35、15.5.关关联联的的可可重重复复性性(replication or repeatability of association)指指关关联联可可以以在在不不同同的的人人群群、不不同同的的地地区区和和不不同同的的时时间间重重复复观观察察到到。（此此时时，与与联联系系的的一一致致性性consistency of association同同义义）多多个个研研究究的的可可重重复复性性使使因因果果关关联联的的可可能能性性增增加加,而而少少数数或或个个别别研研究究的的不不同同甚甚或或相相反反的的结结果果并并不不能能简简单单反反驳驳因因果果假假设设，但需要仔细探究结果差异的缘由。但需要仔细探究结果差异的缘由

36、。2/6/2023426.关关联联的的合合理理性性(plausibility of association，explicable by known knowledge)包包括括两两个个方方面面：对对于于关关联联的的解解释释与与现现有有理理论论知知识识不不矛矛盾盾，符符合合疾疾病病的的自自然然史史和和生生物物学学，这这相相当当于于客客观观评评价价。例例如如,高高脂脂血血症症与与冠冠心心病病的的因因果果关关联联,与与冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的病病理理证证据据以以及及动动物物实实验验结结果果吻吻合合。研研究究者者或或评评价价者者从从自自身身的的知知识识背背景景出出发发，支支持持因因果果假假

37、设设的的把把握握度度，这这相相当当于于主主观观评评价价。例例如如，吸吸烟烟与与肺肺癌癌的的因因果果关关联联，可可以以设设想想化化学学物物质质随随烟烟雾雾吸吸入入及及沉沉积积在在呼呼吸吸系系统统的的组组织织和和细细胞胞上上而而引引起起癌癌变变。当当然然，这这种种合合理理性性的的判判断断受受到到当当时时科科技技发发展展水水平平以以及及评价者知识背景和能力的局限。评价者知识背景和能力的局限。2/6/2023437.暴露终止效应暴露终止效应(cessation effects of exposure)当当暴暴露露减减少少或或去去除除，引引起起疾疾病病发发生生率率下下降降，就就进进一一步步支支持持因因果

38、果关关联联。这这种种终终止止效效应应可可以以来来自自实实验验流流行行病病学学，自自然然实实验验或或自自发发性性改改变变（如如戒戒烟烟）观观察察的的资资料料。例例如如，乙乙肝肝病病毒毒感感染染率率自自然然下下降降或或经经预预防防接接种种疫疫苗苗后后下下降降，随随后后出出现现肝肝癌癌死死亡亡率率的的下下降降，可可认认为为是是肝肝癌癌病病因因的的终终止止效效应应。终终止止效效应应的的证证据据，由由于于前前因因后后果果的的时时间间关关系系明明确确，并并且且较较少少受受到到一一般般观观察察性性研研究究中中诸诸多多偏偏倚的干扰，所以因果论证的强度较高。倚的干扰，所以因果论证的强度较高。2/6/2023442/6/202345