脑出血术后营养管理.ppt

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1、脑出血术后营养管理脑出血术后营养管理 病历摘要病历摘要患患者者，男男性性，58岁岁，身身高高175cm，体体重重约约60kg以以“突突发发昏昏迷迷，呼呼之之不不应应1小小时时”为为主主诉诉入入住住重重症症医医学学科科，头头颅颅CT示示：右右基基底底节节区区脑脑出出血血既既往往史史：1、高高血血压压病病史史10年年 2、胆胆囊囊炎炎并并胆胆囊囊结结石石入入院院后后急急诊诊全全麻麻下下行行“开开颅颅血血肿肿清清除除去去骨骨瓣瓣减减压压术术”，术术后后两两天天病病情情加加重重，行行气气管管切切开开，呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，体体温温达达39.1营养会诊营养会诊营养评估营养评估营养诊断营养诊断总结

2、思考总结思考营养治疗营养治疗 临临床床营营养养诊诊疗疗过过程程临床效果临床效果营养方案营养方案营养会诊营养会诊昏昏迷迷，留留置置胃胃管管，T:39.1，P:112次次/分分，R:30次次/分分，BP180/100mmHg血血常常规规：WBC:8.73109/L，N:85%,RBC:2.741012/L，HB：89g/l，MCV：106um肝肝功功：总总胆胆红红素素：350mmol/l,谷谷丙丙转转氨氨酶酶：756U/L,谷谷草草转转氨氨酶酶：843U/L,总总蛋蛋白白：59.2g/l，白白蛋蛋白白：23.6g/l，球球蛋蛋白白33.6g/l，白白球球比比0.7，肾肾功功：尿尿素素氮氮：8.92

3、mmol/l，肌肌酐酐：63.0umol/l提示：感染提示：感染？重度低蛋白血症？重度低蛋白血症？营养性巨幼红细胞贫血？营养性巨幼红细胞贫血？肝功能三级？（肝功能三级？（2006年中国年中国肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南的分类和诊断标准的分类和诊断标准营养会诊营养会诊重重型型脑脑出出血血术术后后病病人人一一般般病病情情危危重重，病病死死率率和和致致残残率率高高。一一方方面面：机机体体处处于于高高代代谢谢、高高分分解解、负负氮氮平平衡衡状状态态。另另一一方方面面：存存在在不不同同程程度度的的意意识识障障碍碍及及胃胃肠肠动动力力障障碍碍，不不能能自自主主进进食食，常常引引发发严严重重的的营营养养不不

4、良良、免免疫疫功功能能低低下下，感感染染、脓脓毒毒症症及及多多器器官官功功能能障障碍碍等等并并发发症症，预预后后差差故故其其防防治治及及综综合合治治疗疗受受到到临临床床主主管管医医生生的的高高度度重重视视。而营养治疗是一切治疗的物质基础，是综合治疗的重要组成部分，而营养治疗是一切治疗的物质基础，是综合治疗的重要组成部分，合理和营养治疗对改善病人全身状况，缩短住院日，减低相关并合理和营养治疗对改善病人全身状况，缩短住院日，减低相关并发症和病死率等均十分重要！发症和病死率等均十分重要！1、身体测量、身体测量营养评估营养评估2、NRS2002评分评分NRS2002评分评分3分，分，存在营养风险，存在

5、营养风险，结合临床，制定营养支持计划结合临床，制定营养支持计划营养评估营养评估3、胃肠道功能障碍评分、胃肠道功能障碍评分营养评估营养评估 0分为肠鸣音无减弱且排便正常分为肠鸣音无减弱且排便正常 1分为腹部胀气，肠鸣音减弱分为腹部胀气，肠鸣音减弱 2分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消失分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消失 3麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血2项中具备项中具备1项者项者 -中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，1995,7（6）：）：346-347营养诊断营养诊断蛋白质能量摄入不足蛋白质能量摄入不足重度低蛋白血症重度低蛋白血症 （白蛋白（白蛋白23.6g/l）中度

6、营养性巨幼红细胞型贫血中度营养性巨幼红细胞型贫血 （红细胞：（红细胞：WBC:8.73109/L，N:85%,RBC:2.74109/L，HB：89g/l，MCV：106um）营养方案营养方案1、需要考虑营养治疗方面的问题：、需要考虑营养治疗方面的问题：1.营养支持的时机？营养支持的时机？2.EN、PN、还是、还是EN+PN?3.疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度4.肠内营养序贯的应用？病人耐受的依从性，目标需肠内营养序贯的应用？病人耐受的依从性，目标需要量与实际病情的冲突，应激性胃溃疡出血？要量与实际病情的冲突，应激性胃溃疡出血？5.严重感染需要广谱抗生

7、素治疗，与保护肠道微生态严重感染需要广谱抗生素治疗，与保护肠道微生态之间的矛盾？之间的矛盾？6.应激性高血糖与配方的选择？应激性高血糖与配方的选择？7.静脉营养处方的制定合理规范？静脉营养处方的制定合理规范？营养方案营养方案Harris-Benedict多元回归公式多元回归公式男性男性66.5+（13.7560kg）+（5.003175cm）-（6.77558岁）岁）1374kcal（基础代谢）（基础代谢）活动系数：活动系数：1.2（卧床）（卧床）体温系数：体温系数：1.2（39.1）应激系数：严重感染应激系数：严重感染/多发性创伤（）多发性创伤（）2、能量需求、能量需求热能需求热能需求137

8、41.21.21.32572kcal总热能总热能2572+400（气管切开）（气管切开）+500（呼吸机）（呼吸机）3472kcal营养方案营养方案3、蛋白质、蛋白质最主要矛盾：重度低蛋白血症最主要矛盾：重度低蛋白血症对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正负氮平衡负氮平衡理想摄入量，能氮比理想摄入量，能氮比150-200:1，肝衰、肾衰以肝衰、肾衰以250-450：1为宜为宜蛋白质需要蛋白质需要60kg2.0120g/d -临床营养学第临床营养学第2版版营养方案营养方案4.营养治疗计划营养治疗计划1.首先首先EN，间断重力滴注，注意时机，采用改良，

9、间断重力滴注，注意时机，采用改良序贯序贯EN，选用肝病专用配方。，选用肝病专用配方。2.EN+PN,肝功能损害恢复肝功能损害恢复.PN处方规范合理。处方规范合理。3.高能量、高蛋白原则。目标量：高能量、高蛋白原则。目标量：4.添加膳食纤维、谷胺酰胺添加膳食纤维、谷胺酰胺5.营养性巨幼红细胞贫血的治疗营养性巨幼红细胞贫血的治疗6.随病情变化调整营养治疗方案随病情变化调整营养治疗方案7.监测监测 营养治疗营养治疗1、EN支持治疗支持治疗肝病专用型肝病专用型 配方：（沛可，高配方：（沛可，高BCAA型型EN制剂）制剂）EN遵循原则：序贯疗法（量从少到多，浓度从稀到稠）遵循原则：序贯疗法（量从少到多，

10、浓度从稀到稠）营养治疗营养治疗1、EN支持治疗效果图支持治疗效果图选择富含选择富含BCAA肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人ALT、AST和和TBIL等的恢复。等的恢复。-谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术后肝功能谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术后肝功能不全病人影响的临床观察不全病人影响的临床观察.肠外与肠内营养，肠外与肠内营养，2013,20（2）：）：75-77营养治疗营养治疗2、肠内、肠内+肠外联合营养支持治疗肠外联合营养支持治疗PN：能氮比：能氮比227:1，糖脂比：，糖脂比：1:1 糖：胰岛素糖：胰岛素4:1营养治疗

11、营养治疗3、添加膳食纤维和营养免疫制剂、添加膳食纤维和营养免疫制剂膳食纤维：膳食纤维：20g/d（患者出现应激性高血糖，（患者出现应激性高血糖，随机血糖波动在）随机血糖波动在）-改善应激性高血糖改善应激性高血糖谷氨酰胺：谷氨酰胺：20g/d（患者大便（患者大便3次次/d，150g/次，黄色稀便）次，黄色稀便）-改善肠道功能改善肠道功能重型脑出血患者早期即有明显的肠屏障功能损伤，用膳食纤维进重型脑出血患者早期即有明显的肠屏障功能损伤，用膳食纤维进行行EN，对肠屏障有保护作用，有利于术后应激性高血糖的平稳控，对肠屏障有保护作用，有利于术后应激性高血糖的平稳控制。制。-肠外与肠内营养肠外与肠内营养2

12、012,19（3）：）：167营养治疗营养治疗4、营养性巨幼红细胞性贫血治疗、营养性巨幼红细胞性贫血治疗维生素维生素B12常与叶酸联合应用常与叶酸联合应用叶酸：叶酸：10mg，3次次/d，鼻饲，鼻饲维生素维生素B12：100ug，1次次/d，肌肉注射，肌肉注射临床效果临床效果1.患患者者目目前前神神志志清清，精精神神可可，停停呼呼吸吸机机、气气管管套套管管试试堵堵管管48小小时时 无无呼呼吸吸困困难难，给给予予拔拔出出气气管管套套管管。现现生生命命体体征征平平稳稳，血血流流动动力力学学稳稳定定。2.肝肝肾肾功功能能接接近近正正常常，低低蛋蛋白白血血症症、营营养养性性巨巨幼幼红红细细胞胞贫贫血血

13、均均得得到到改改善善。3.患患者者现现在在积积极极康康复复中中。4.整整体体营营养养支支持持方方案案流流程程对对患患者者疾疾病病的的康康复复有有效效，得得到到临临床床大大夫夫和和家家属属的的认认可可。总结思考总结思考 1、疾疾病病导导向向型型专专用用配配方方更更具具有有针针对对性性，对对疾疾病病转转归归具具有有积积极极意意义义。临临床床可可推推广广应应用用。2、序序贯贯肠肠内内营营养养治治疗疗提提高高危危重重症症患患者者对对EN的的依依从从性性和和治治疗疗效效果果，但但可可以以创创新新和和改改进进，同同样样有有很很好好的的临临床床效效果果。临临床床工工作作中中不不要要死死板板，具具体体情情况况具具体体分分析析。3、营营养养支支持持治治疗疗要要达达到到预预期期的的目目的的，必必须须认认真真地地了了解解每每一一个个病病人人的的营营养养状状况况，代代谢谢功功能能和和营营养养给给予予的的途途径径、效效果果。只只有有适适合合的的，才才是是有有效效的的，才才能能被被临临床床认认可可重重视视，才才能能提提高高临临床床营营养养的的地地位位。营营养养方方案案的的制制定定要要个个体体化化，全全面面化化、科科学学化化，规规范范化化。微信号：hhyyyyk代表河南省临床营代表河南省临床营养专业委员会养专业委员会代表省内外营养同行代表省内外营养同行