消化系统疾病病人症状护理.ppt

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1、消化系统疾病病人症状护理消化系统疾病病人症状护理教学目标教学目标识记v各类消化系统常见症状的病因及发病机制理解v消化系统常见症状的护理评估、护理诊断及护理目标应用v消化系统常见症状的护理措施消化系统常见症状的护理消化系统常见症状的护理恶心和呕吐1呕血、黒便和便血2腹泻和便秘3黄疸4恶心和呕吐恶心和呕吐4 4 护理目标护理目标2 2 护理评估护理评估6 6 评价评价3 3 常用护理诊断常用护理诊断1.1.病因和机制病因和机制5 5 护理措施及依据护理措施及依据病因和机制病因和机制恶心恶心胃胃张张力力，蠕蠕动动 十二指肠张力十二指肠张力干呕干呕胃上部放松胃上部放松 胃窦短暂收缩胃窦短暂收缩呕吐呕吐

2、胃胃窦窦部部持持续续+贲贲门门膈膈肌肌腹腹压压内容物排出体外内容物排出体外病因和机制病因和机制v胃源性呕吐 胃粘膜受到化学性或机械性剌激或胃过度充盈引起v腹部疾病引起各种急腹症，因剌激迷走神经纤维引起反射性呕吐反射性呕吐护理评估护理评估 v恶恶心心呕呕吐吐发发生生的的时时间间、频频率率、原原因因或或诱诱因因，与进食的关系与进食的关系v呕吐的特点及呕吐物的性质、量呕吐的特点及呕吐物的性质、量v呕吐伴随的症状呕吐伴随的症状v病人的精神状态病人的精神状态v呕吐是否与精神因素有关呕吐是否与精神因素有关病史病史护理评估护理评估 v身身体体评评估估 全全身身情情况况：生生命命体体征征、神神志志、营养状况，

3、有无失水表现。营养状况，有无失水表现。v实实验验室室及及其其检检查查 必必要要时时作作呕呕吐吐物物毒毒物物分分析析或或细细菌菌培培养养等等检检查查，呕呕吐吐量量大大者者注注意意有有无无水电解紊乱、酸碱平衡失调。水电解紊乱、酸碱平衡失调。常用护理诊断常用护理诊断 1有有体体液液不不足足的危险的危险 与与大大量量呕呕吐吐导导致致失失水水有有关关3焦虑焦虑 与频繁呕吐、与频繁呕吐、不能进食有不能进食有关关 2活动无耐力活动无耐力 与频繁呕吐与频繁呕吐导致失水、导致失水、电解质丢失电解质丢失有关有关 护理目标护理目标v生命体征正常，无失水、电解质紊乱和酸碱生命体征正常，无失水、电解质紊乱和酸碱失衡失衡

4、v能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入v活动耐力恢复或有所改善活动耐力恢复或有所改善v焦虑程度减轻焦虑程度减轻护理措施护理措施关心病人 心理疏导 应用放松技术 生活护理 注意安全1.1.监测生命监测生命体征体征 2.2.观察失水观察失水征象征象 3.3.观察呕吐观察呕吐情况情况 4.4.积极补充积极补充水分和电水分和电解质解质 有体液不足的危险有体液不足的危险 活动无耐力活动无耐力 焦焦 虑虑 评评 价价1.病人生命体征稳定在正常范围病人生命体征稳定在正常范围2.呕呕吐吐及及其其引引起起的的不不适适减减轻轻或或消消失失，逐逐步步耐受并增加食量耐受并增加食

5、量3.营养状态改善营养状态改善4.活动耐量增加活动耐量增加5.能能认认识识自自己己的的焦焦虑虑，并并运运用用适适当当的的应应对对技术技术 呕血与黑粪呕血与黑粪(Hematemesis and melena)Hematemesis and melena)定义定义 DefinitionDefinition呕血：呕血：血液经胃从口腔呕出血液经胃从口腔呕出黑粪：黑粪：血液经肠道排出体外，形成粘稀血液经肠道排出体外，形成粘稀 发亮的柏油样便发亮的柏油样便 v*上消化道疾病上消化道疾病1.食管疾病食管疾病 2.胃部疾病胃部疾病 3.胆道疾病胆道疾病 4.胰腺疾病胰腺疾病 5.纵隔疾病纵隔疾病 v全身性疾病

6、全身性疾病v急性传染病急性传染病 病病 因因护理评估护理评估 呕血呕血 胃内存血胃内存血300 300 ml-ml-呕血呕血便血便血 隐血（隐血（+）-5 -5 ml/d ml/d 黑便黑便-50-60 -50-60 ml/d ml/d 出出 血血 量量 估估 计计 便 血（Hematochezia)以上部位以上部位 便便 血血 Definition 上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血屈氏韧带屈氏韧带以下部位以下部位病变出血病变出血血液自肛门排出血液自肛门排出EtiologyEtiology下消化道出血下消化道出血小肠：结核、伤寒、肿瘤、小肠：结核、伤寒、肿瘤、CrohnCroh

7、n、出血坏死性肠炎、血管瘤等出血坏死性肠炎、血管瘤等结肠疾病：痢疾、溃结、息肉、结肠疾病：痢疾、溃结、息肉、CaCa直肠疾病：直肠炎、直肠疾病：直肠炎、CaCa、息肉等息肉等肛管疾病：痔、肛裂等肛管疾病：痔、肛裂等全身性疾病：全身性疾病：白血病、紫癜、肝病、白血病、紫癜、肝病、流行性出血热、败血症等流行性出血热、败血症等 便便 血血EtiologyEtiology出血量：出血量：少少仅表现为便血仅表现为便血 长期长期贫血贫血 多多急性失血性贫血急性失血性贫血 急性周围循环功能不全急性周围循环功能不全颜色：颜色：取决于部位高低，出血量及停留时间。取决于部位高低，出血量及停留时间。柏油样柏油样 出

8、血出血小小 时间时间长长 鲜鲜血血附附于于粪粪便便或或便便后后滴滴血血(肛肛门门、肛肛管管疾疾病病)Nursing Assessment PointNursing Assessment Point 便便 血血1.1.年龄年龄 2.2.季节季节3.3.诱因诱因4.4.性状和出血量性状和出血量5.5.伴随症状伴随症状6.6.过去史及治疗经过过去史及治疗经过 便便 血血评估注意：评估注意：心心 理理 反反 应应年龄、年龄、病因、病因、病程、病程、诊断、诊断、预后、预后、治疗治疗等有关等有关 便 血腹腹 泻泻病因和机制病因和机制v感染性腹泻感染性腹泻 v非感染性腹泻非感染性腹泻1.饮食不当饮食不当2.

9、食物过敏食物过敏3.食物中毒食物中毒 4.胃肠道疾病胃肠道疾病伴随症状伴随症状v消化系统症状消化系统症状：腹泻病人因病因不同而可：腹泻病人因病因不同而可能不等程度的伴有呕吐、食欲不振、打嗝、能不等程度的伴有呕吐、食欲不振、打嗝、嗳气、肠鸣、腹痛或肛门糜烂、疼痛等症嗳气、肠鸣、腹痛或肛门糜烂、疼痛等症状。状。v全身症状全身症状：头晕、畏寒、发热、口干、全：头晕、畏寒、发热、口干、全身乏力和睡眠差等。身乏力和睡眠差等。护理评估护理评估v腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短；长短；v粪便的性状、次数和量、气味和颜色；粪便的性状、次数和量、气味和颜色；v有无腹痛

10、及疼痛的部位，有无里急后重、有无腹痛及疼痛的部位，有无里急后重、恶心呕吐、发热等伴随症状；恶心呕吐、发热等伴随症状；v有无口渴、疲乏无力等失水表现；有无精有无口渴、疲乏无力等失水表现；有无精神紧张、焦虑不安等心理因素。神紧张、焦虑不安等心理因素。病病 史史护理评估护理评估v急性严重腹泻急性严重腹泻 观察病人的生命体观察病人的生命体征、神志，尿量、皮肤弹性等征、神志，尿量、皮肤弹性等v慢性腹泻慢性腹泻 注意病人的营养状况注意病人的营养状况v腹部触诊腹部触诊 有无包块，有无腹痛，肠有无包块，有无腹痛，肠鸣音鸣音v肛周皮肤肛周皮肤 有无肛周皮肤糜烂有无肛周皮肤糜烂身体评估身体评估护理评估护理评估实验

11、室及其他检查实验室及其他检查 v正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查，正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查，必要时作细菌学检查。急性腹泻者注必要时作细菌学检查。急性腹泻者注意监测血清电解质、酸碱平衡状况。意监测血清电解质、酸碱平衡状况。常用护理诊断常用护理诊断v腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关v有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关护理目标v病人的腹泻及引起的不适减轻或消失病人的腹泻及引起的不适减轻或消失v能保证机体所需水分、电解质、营养素的能保证机体所需水分、电解质、营养素的摄入摄入v生命体征、尿量、血生化指标在正常范围生命体征、尿量、血生化指标在正常范围护理措施及依据护理措施及依据 1.病情监测

12、病情监测 2.饮食选择饮食选择 3.活动与休息活动与休息 4.用药护理用药护理5.肛周皮肤护理肛周皮肤护理 6.心理护理心理护理腹腹 泻泻有体液不足的危险有体液不足的危险v动态观察液体平衡状态动态观察液体平衡状态 s严密监测病人生命体征，神志、尿量的严密监测病人生命体征，神志、尿量的变化；变化；s有无脱水现象有无脱水现象s有无低钾血症有无低钾血症s监测血生化指标的变化。监测血生化指标的变化。v补充水分和电解质补充水分和电解质评评 介介v病人的腹泻及其伴随症状减轻或消失病人的腹泻及其伴随症状减轻或消失v机体获得足够的热量、水电解质和各种营机体获得足够的热量、水电解质和各种营养物质同，营养状态改善

13、养物质同，营养状态改善v生命体征正常，无失水、电解质紊乱的表生命体征正常，无失水、电解质紊乱的表现现便便 泌泌v便泌便泌(constipation)是指粪便在大肠是指粪便在大肠内通过速度较正常者迟缓，或停滞在大肠内通过速度较正常者迟缓，或停滞在大肠内。内。病因和机制病因和机制器质性便秘器质性便秘v肠腔狭窄或肠管受肠腔狭窄或肠管受压压v肛周疾病肛周疾病v先天性巨结肠先天性巨结肠(Hirschsprungs disease)功能性便秘功能性便秘v饮食或纤维性食饮食或纤维性食物摄入不足物摄入不足v滥用泻剂或灌肠滥用泻剂或灌肠v肠道激惹综合症肠道激惹综合症便秘便秘消化系统症状：消化系统症状：下腹部胀气

14、、不下腹部胀气、不适、腹痛、矢气、适、腹痛、矢气、打隔、口臭、甚打隔、口臭、甚至呕吐至呕吐 伴随伴随症状症状 全身症状：烦燥全身症状：烦燥不安、失眠、不安、失眠、注意力不集中，注意力不集中，有时头重或头有时头重或头痛。痛。护理评估护理评估v 有无全身性疾病、消化系统疾病、滥用泻有无全身性疾病、消化系统疾病、滥用泻药等；药等；v有无大肠、直肠或肛门阻塞性病变；有无大肠、直肠或肛门阻塞性病变；v有无大肠直肠运动异常。有无大肠直肠运动异常。v有无因药物而致的便秘、内分泌失调或其有无因药物而致的便秘、内分泌失调或其他慢性疾病引起的功能性便秘。他慢性疾病引起的功能性便秘。v有无因便秘引起口臭、下腹饱胀感

15、、不安、有无因便秘引起口臭、下腹饱胀感、不安、失眠及注意力不集中等症状：失眠及注意力不集中等症状：病病 史史护理评估护理评估v正常时及目前排便状况：正常时及目前排便状况：排便次数、间隔排便次数、间隔时间、排便难易度、粪便形状、腹部饱胀时间、排便难易度、粪便形状、腹部饱胀感、残便感及有无出血等。感、残便感及有无出血等。v影响排便的次数、含水量及性质的因素：影响排便的次数、含水量及性质的因素：年龄、性别、情绪、压力、饮食结构、运年龄、性别、情绪、压力、饮食结构、运动量。药物使用。生活习惯、生活方式及动量。药物使用。生活习惯、生活方式及环境因素等。环境因素等。病病 史史护理评估护理评估v身体评估身体

16、评估 腹部检查，有无鼓胀、压痛，有无肿块，肿块腹部检查，有无鼓胀、压痛，有无肿块，肿块的位置、硬度及，腹部蠕动次数；的位置、硬度及，腹部蠕动次数；肛门检查肛门检查 肛周有无脓肿。有无肛裂及痔疮肛周有无脓肿。有无肛裂及痔疮v实验室检查实验室检查 钡灌检查，结肠镜检查，了钡灌检查，结肠镜检查，了解是否由器质结肠病变引起的便秘。解是否由器质结肠病变引起的便秘。v心理社会评估心理社会评估 有无生活改变导致的饮食习有无生活改变导致的饮食习惯、排便地点的变化；有无精神压力。惯、排便地点的变化；有无精神压力。便便 秘秘病人排便状况病人排便状况恢复正常，恢复正常，便秘所带来便秘所带来的症状减轻的症状减轻OR消

17、除。消除。护理护理目标目标病人能说出生病人能说出生活中导致便秘活中导致便秘的因素，并能的因素，并能自觉避免之。自觉避免之。护理措施及依据护理措施及依据v观察排便状况有及伴随而来的症状观察排便状况有及伴随而来的症状v定时排便，安排舒适无干扰的解便环境定时排便，安排舒适无干扰的解便环境v适度的运动适度的运动v每天液体摄入量到每天液体摄入量到3000ml，剌激排便，剌激排便v正常饮食，高纤维食物正常饮食，高纤维食物v不随意用泻药不随意用泻药v有粪便秘结者，捣碎硬结的粪便并弄出碎有粪便秘结者，捣碎硬结的粪便并弄出碎块块评评 介介 2能描述便能描述便秘的治疗秘的治疗方法方法1 1病人自述病人自述便秘症状

18、便秘症状得到改善得到改善黄黄 疸疸v既是症状也是体征既是症状也是体征v由于胆红素代谢障碍由于胆红素代谢障碍 血液中胆红素浓血液中胆红素浓度增高，渗如组织，尤其是巩膜、粘膜和度增高，渗如组织，尤其是巩膜、粘膜和皮肤，染成黄色所致。皮肤，染成黄色所致。黄疸黄疸v正常血清总胆红素正常血清总胆红素 1.7-17.1mol/L1.7-17.1mol/Lv直接胆红素直接胆红素 6.8 mol/L 6.8 mol/L v间接胆红素间接胆红素 10.26 mol/L10.26 mol/L v直胆直胆/总胆总胆 20%20%分类分类 按病因学分类按病因学分类v溶血性黄疸溶血性黄疸v肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸v胆汁

19、淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸v先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 按胆红素性质分类按胆红素性质分类v以非结合胆红素增以非结合胆红素增高为主高为主v以结合胆红素增高以结合胆红素增高为主为主溶血性黄疸v寒战、高热、头痛、寒战、高热、头痛、呕吐、血红蛋白尿、呕吐、血红蛋白尿、急性肾功能不全急性肾功能不全v脾肿大、贫血脾肿大、贫血v间胆间胆 尿胆原尿胆原 粪胆素粪胆素 v乏力、倦怠、食乏力、倦怠、食欲不振、出血倾欲不振、出血倾向向v直胆直胆 间胆间胆 尿尿胆红素（胆红素（+）肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸v皮肤瘙痒、心动过缓皮肤瘙痒、心动过缓v直胆直胆 粪胆素粪胆素；尿胆原尿胆原；尿胆红素（尿

20、胆红素（+）伴随症状伴随症状v发热发热-病毒性肝炎、肝硬化活动期、胆石病毒性肝炎、肝硬化活动期、胆石症并发胆道感染、中毒性肝炎、溶血性黄症并发胆道感染、中毒性肝炎、溶血性黄疸疸v寒战、高热寒战、高热-急性溶血、肝脓肿、急性胆急性溶血、肝脓肿、急性胆管炎管炎v腹痛腹痛-肝脓肿、肝癌、胰腺癌等肝脓肿、肝癌、胰腺癌等v腹水腹水-重症肝炎、肝硬化、肝癌等重症肝炎、肝硬化、肝癌等辅助检查辅助检查v血常规、尿胆原、尿胆红素v肝功能v凝血功能v溶血性贫血检查v影像学检查v肝穿刺活检护理评估护理评估v既往史既往史 询问既往有无疾病史、肝炎接触史及询问既往有无疾病史、肝炎接触史及输血史；输血史；有无长期用药或饮

21、酒史；有无长期用药或饮酒史；黄疽的发生与饮食有无关系等黄疽的发生与饮食有无关系等病病 史史护理评估护理评估v身体反应身体反应 注意有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血等注意有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血等表现表现有无腹胀、腹泻等泻消化道症状；有无腹胀、腹泻等泻消化道症状；有无因皮肤瘙痒引起的皮肤破损；有无因皮肤瘙痒引起的皮肤破损；溶血性黄疽有无少尿等肾功能变化；溶血性黄疽有无少尿等肾功能变化；肝硬化肝癌患者有无性格行为异常、扑肝硬化肝癌患者有无性格行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病的改变等。翼样震颤等肝性脑病的改变等。病病 史史护理评估护理评估v身身体体评评估估 观观察察皮皮肤肤，黏黏膜膜和和巩巩膜膜有

22、有无黄染以及黄染的程度和范围无黄染以及黄染的程度和范围v实实验验室室检检查查 注注意意观观察察尿尿粪粪颜颜色色及及皮皮肤肤的的色色泽泽，是是否否伴伴有有瘙瘙痒痒等等。一一般般皮皮肤肤黏黏膜膜黄黄染染的的程程度度与与血血胆胆红红索索的的升高成正比升高成正比常用护理诊断常用护理诊断v舒适的改变：皮肤瘙痒、胆淤积有关舒适的改变：皮肤瘙痒、胆淤积有关v有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸致皮肤瘙痒有关黄疸致皮肤瘙痒有关v自找形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关自找形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关v焦虑：与皮肤严重黄染有关焦虑：与皮肤严重黄染有关v潜在并发症：急性肾功

23、能衰竭、休克、肝潜在并发症：急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病性脑病护理目标护理目标v减轻皮肤瘙痒感，促进皮肤舒适减轻皮肤瘙痒感，促进皮肤舒适v保持皮肤的完整性保持皮肤的完整性v病人焦虑程度减轻，表现为情绪稳定，合病人焦虑程度减轻，表现为情绪稳定，合作，平静作，平静v增加自信心，减轻黄疽所引起的身心形态增加自信心，减轻黄疽所引起的身心形态改变改变v控制诱因，尽量不发生急性肾功能衰竭、控制诱因，尽量不发生急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病等并发症。休克、肝性脑病等并发症。护理措施及依据护理措施及依据v使用无剌激香皂及润滑液，保持皮肤湿润使用无剌激香皂及润滑液，保持皮肤湿润v修剪并磨平指甲，必要时可戴上棉

24、布手套修剪并磨平指甲，必要时可戴上棉布手套v穿棉质、柔软舒适的衣物。穿棉质、柔软舒适的衣物。v保持室内凉爽的温度（保持室内凉爽的温度（25-26）v不能活动者协助病人翻身不能活动者协助病人翻身v保持床单位的平整、清洁、干燥保持床单位的平整、清洁、干燥v加强营养。加强营养。促进皮肤舒适，保持皮肤完整性促进皮肤舒适，保持皮肤完整性护理措施及依据护理措施及依据v与病人及家属说明黄疸形成的原因，告知与病人及家属说明黄疸形成的原因，告知随着疾病逐渐康复，肤色也会逐渐恢复。随着疾病逐渐康复，肤色也会逐渐恢复。v以关心、接纳、温暖的态度去照顾病人，以关心、接纳、温暖的态度去照顾病人，倾听病人的主诉。倾听病人

25、的主诉。v分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报。看书报。v教导美化外表的方法教导美化外表的方法减轻焦虑，增加病人维护自我形象减轻焦虑，增加病人维护自我形象护理措施及依据护理措施及依据v有急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病先兆有急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病先兆者，绝对卧床，专人守护。者，绝对卧床，专人守护。v监测生命体征及肝昏迷前兆症状。监测生命体征及肝昏迷前兆症状。v低蛋白饮食；如不能进食者可鼻饲流质。低蛋白饮食；如不能进食者可鼻饲流质。v尽快消除诱因，如控制胃肠道出血。控制尽快消除诱因，如控制胃肠道出血。控制感染，纠正水、电解质酸碱失衡等。感染，纠正水、电解质酸碱失衡等。v必要时食醋保留灌肠，口服乳果糖等。必要时食醋保留灌肠，口服乳果糖等。控制潜在并发症控制潜在并发症评评 介介v病人皮肤完整，减轻瘙痒的措施有效，皮病人皮肤完整，减轻瘙痒的措施有效，皮肤瘙痒症状减轻肤瘙痒症状减轻v病人自信感强，能正确面对疾病引起的身病人自信感强，能正确面对疾病引起的身心不适。心不适。v病人掌握了控制焦虑的应对技巧，焦虑程病人掌握了控制焦虑的应对技巧，焦虑程度减轻致消失。度减轻致消失。v病人的并发症被控制在最小发生范围内。病人的并发症被控制在最小发生范围内。