病历书写规范科室培训.ppt

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1、中山大学肿瘤防治中心泌尿外科叶云林1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作临床医疗工作的全面记录 1.它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据科学依据2.反映医院管理、医疗质量和业务水平业务水平，3.医、教、研和信息管理的基本资料基本资料，4.保险、纠纷及法律保险、纠纷及法律文书，医疗服务质量评价具有法律效力的医疗文件，是涉及

2、具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据医疗纠纷和诉讼的重要依据（一）内容真（一）内容真实，书写及写及时（二）格式（二）格式规范，范，项目完整目完整（三）表述准确，用（三）表述准确，用词恰当恰当（四）字迹工整，（四）字迹工整，签名清晰名清晰（五）（五）审阅严格，修改格，修改规范范（六）法律意（六）法律意识，尊重，尊重权利利客观客观 及时及时 合理合理 合法合法新病人：8h8h内完成“首次病程录”24h24h内完成“入院记录”危重病人:抢救病人结束后6 6h h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录生命状态、抢救过程、知情同意首次查房记录:主治医师应当于患者入院4848

3、h h内完成。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 应当在操作完成后即刻书写。即刻书写。转入记录转入记录 患者转入后2424h h内完成。手术记录手术记录 应当在术后24h24h内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2023/2/20术后首次病程记录术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成即时完成的病程记录。死亡记录死亡记录 经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后死亡后24h24h内完成。死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 在患者死亡一周一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。2023/2/

4、20 每周每周必须有必须有一次一次副高以上医师（或科主任）查副高以上医师（或科主任）查房。房。术前术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院门诊完成且由主刀接诊、入院24h24h内手术可不内手术可不要求）要求）术后术后4848小时内主刀医师必须查房一次（小时内主刀医师必须查房一次（术后第术后第一天主刀查房一天主刀查房）。）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1次次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少至少2天天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3天天记录一次病程记录。阶段小结是指患者住院时间较长

5、，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。2023/2/20常常规会会诊 意意见记录应当由会当由会诊医医师在会在会诊申申请发出出后后48h内完成，内完成，急会急会诊 会会诊医医师应当在会当在会诊申申请发出后出后10min内到内到场，并在会，并在会诊结束后即刻完成会束后即刻完成会诊记录2023/2/20各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和 国际记录方式。如2013年2月6日下午3点8分，可写成2013-02-06.15:08病历书写过程中出现错字时，应当用双当用双线划在划在错字上字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

6、或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。2023/2/20一页改动超过一页改动超过3 3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5 5个以上个以上则重新书写。则重新书写。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。2023/2/20对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授当由其授权的人的人员签字；

7、字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。2023/2/20因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年、精神病无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。人、昏迷者等，遵照自动授权原则。2023/2/20住院病案首页评分表出院小结入院记录、病程记录、手术同意书、术前小前小结诊疗计划划输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、

8、麻醉同意书医保自费知情同意书手术记录病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。护理记录反红包，防跌倒等手术安全核对化疗同意书化疗前小结化疗观察表（一）一般（一）一般项目目（general data）：）：（二）主（二）主诉（chief complaints,CC）（三）（三）现病史（病史（history of present illness,HPI）（四）（四）过去史去史(past history，PH）系系统回回顾（review of system，ROS）（五）个人史（五）个人史（personal history，PH）（六）婚姻史（六）婚姻史（mar

9、ital history,）（七）月（七）月经史史(menstrual history)生育史（生育史（childbearing history,）（七）家族史（七）家族史（family history,FH）2023/2/20体格检查（专科情况）实验室及器械检查病历摘要诊断初步诊断入院诊断出院诊断（最后诊断）2023/2/20患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。但首次病程但首次病程录、抢救救记录、死亡病例、死亡

10、病例讨论记录仍需仍需书写。写。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。入院入院8小小时内无需内无需书写首次病程写首次病程录。对已已经书写入院写入院记录的，的，应按出院按出院记录格格式要求式要求书写。写。主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。1.疾病的发生：日期、时间、缓急2.病因及诱因：3.症

11、状特点：部位、性质、时间、程度、加重 与缓解因素4.病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现5.伴随症状：重要阴性症状也应反映6.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 对患者提供的患者提供的药名、名、诊断和手断和手术名称需加引名称需加引号（号（“”）以示区）以示区别7.病后一般情况变化：8.本次住院需要治疗的疾病也要写入现病史，另起一行写主诉主诉/现病史现病史 逻辑一致逻辑一致 1、一般健康情况2、曾患疾病，包括传染病3、外伤手术史、外伤史及输血史4、预防接种史5、过敏史 、系统回顾1.一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好2.职业、工作条件3.习惯与嗜好(烟酒、drug）量时间4.

12、冶游史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。生育史记录方式如下：足月产次数早产次数流产次数现在子女数月经史记录方式如下：初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）2023/2/20儿童患者需记录母亲生育情况，妊娠期间疾病等儿童患者需记录母亲生育情况，妊娠期间疾病等1.双双亲、兄弟姊妹及子女健康情况、兄弟姊妹及子女健康情况2.有否同有否同类疾病、疾病、遗传疾病、疾病、传染病染病3.家族家族遗传倾向的疾病如：高血向的疾病如：高血压、血液病、血液病、哮喘、痛哮喘、痛风、糖尿病、糖尿病、

13、癫痫、精神病等。、精神病等。4.如有死亡，如有死亡，应当当记录已故直系已故直系亲属的死亡属的死亡原因。原因。2023/2/20应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。号。2023/2/20初步初步诊断断 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待待查病例病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。修正修正诊断断 经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期

14、。2023/2/20疾病疾病诊断填写要求：断填写要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原原发疾病放在前，并疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；疾病放在后；传染性疾病放在前，非染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；染性疾病放在后；后后遗症放在前，原症放在前，原发手手术或疾病放在后；或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放

15、在后。重的疾病放在后。2023/2/20肿瘤分期肿瘤分期重要医嘱的更改及理由重要医嘱的更改及理由各种操作的各种操作的记录特殊治特殊治疗各科会各科会诊记录病例病例讨论意意见（另有（另有专页记录）对原原诊断的修改或新断的修改或新诊断的确定，断的确定，应扼要扼要说明依据明依据住院住院时间较久的病人，久的病人，应定期（一般定期（一般为1个个月）作出月）作出阶段小段小结2023/2/20特殊检查应列出理由特殊检查应列出理由较重要的检查结果，要摘录并分析，必要较重要的检查结果，要摘录并分析，必要的处置。的处置。主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。主要治疗的药物名称、剂量、使用时间。住院中发生的并发症、处置、及结果。住院中发生的并发症、处置、及结果。诊断的依据。诊断的依据。尊重患者权益的体现尊重患者权益的体现2023/2/20一般情况下，医一般情况下，医师不得下达不得下达口口头医嘱医嘱。因因抢抢救急危患者需要下达口救急危患者需要下达口头头医嘱医嘱时时，护护士士应应当复当复诵诵一遍。一遍。抢抢救救结结束后，医束后，医师应师应当即当即刻据刻据实补记实补记医嘱。医嘱。2023/2/202023/2/20谢谢！