《合理用药》课件.ppt

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1、第七章 合理用药内容第一节 合理用药概述第二节 用药现状分析第三节 促进合理用药的对策一、合理用药的基本概念“用药”的含义可以具体到个人使用药物防治疾病，调理身心状态，也可以宏观到一个国家整体意义上的药物利用情况。用药的主体主要是病人或医药卫生人员，有时会把医疗机构、社区甚至国家作为用药主体，讨论普遍性的用药问题。用药首先必须合法，人类的合法用药目的：用药首先必须合法，人类的合法用药目的：预预防、诊断调节机体生理机能；防、诊断调节机体生理机能；增强体质，增进增强体质，增进身体和心理健康；身体和心理健康；有计划地繁衍后代。药物还有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用在

2、非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。药物作为执行死刑的合法工具。由于药物的特殊属性，药物被非法使用的现象越来越多，集中表现在竞技性体育活动中滥用兴奋剂、糖皮质激素等药品，少数人吸食麻醉药品和精神药品成瘾等。这些违法行为是必须禁止和严惩的。对于合法的药物使用，人们曾追求最佳、最理想等境界，这些要求既不现实，也不科学。在长期的用药实践中，人们逐渐总结出“合理用药”的概念。从词义上讲，合理是一种以客观实际或科学知识为基础的、与经验论相对立的更高层次的思维过程。合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合

3、格，安全无害。二十世纪 90年代以来，合理用药更科学、完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。二、合理用药的基本要素从用药的过程和结果考虑，合理用药应当包括安全性、有效安全性、有效性、经济性和适当性性、经济性和适当性四大要素。（一）（一）安全性安全性安全性是合理用药的首要条件。安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应，而是强调以最小的治疗风险，获得最大的治疗效果，即获得单位效益所承受的风险（风险效益）应尽可能小。用药风险的表现形式和程度千差

4、万别。用药风险的表现形式和程度千差万别。轻者稍微不适，严重的致残、致命。从用药效果出发，用药者对风险的承受能力差别很大，对于挽救生命的药物治疗（如抗肿瘤化疗），病人能够耐受比较严重的药物不良反应，而对于调节正常生理机能的用药（如药物避孕），人们往往拒绝任何轻微的不适。（二）（二）有效性有效性人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定的目的。人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定的目的。药物的有效性包括：药物的有效性包括：根除致病原，治愈疾病；根除致病原，治愈疾病；延延缓疾病进程；缓疾病进程；缓解临床症状；缓解临床症状；预防疾病发生；预防疾病发生；避免某种不良反应的发生；避免某种不良反应的发

5、生；调节人的生理功能。至调节人的生理功能。至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。判断药物有效性的指标治愈率、显效率、好转率、无判断药物有效性的指标治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。（三）（三）经济性经济性经济性是获得单位用药效果所投入的成本（成本经济性是获得单位用药效果所投入的成本（成本效果）应尽可能低，获得最满意的治疗效果。效果）应尽可能低，获得最满意的治疗效果。药物在来源上和人均占有量上，一直

6、属于稀缺的物质资源。随着社会的发展，卫生保健水平不断提高，人们对药物的需求激增，无论品种、数量、质量，还是用药水平，社会的总需求都远远超过社会的总供给能力。国民生产总值的增加速度赶不上药品费用的增长速度，支付高额的药费开支已经成为国家、社会组织（企业、医疗保险机构等第三付费方）和个人沉重的经济负担。造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不足，造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不足，而是社会支付能力有限。而是社会支付能力有限。（四）（四）适当性适当性合理用药最基本的要求是将合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，量

7、，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。1.适当的药物：适当的药物：指在众多同类供选药物中，根据疾病指在众多同类供选药物中，根据疾病与患者机体条件，权衡多种因素的利弊，选择最为适与患者机体条件，权衡多种因素的利弊，选择最为适当的药物，使药物的药理效应与药代动力学特点都能当的药物，使药物的药理效应与药代动力学特点都能满足治疗需要；并注意药物与机体之间的相互关系和满足治疗需要；并注意药物与机体之间的相互关系和药物之间的相互作用，使药物的药理作用能转变为治药物之间的相互作用，使药物的药理作用能转变为治疗作用。疗作用。2.适当

8、的剂量：适当的剂量：心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，以适当心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，以适当的剂量给药极为重要，必须强调因人而异的个体化的剂量给药极为重要，必须强调因人而异的个体化给药原则。给药原则。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察病人的设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察病人的用药反应，及时调整给药剂量。用药反应，及时调整给药剂量。3.适当的时间：适当的时间：最合理的给药方案，是设计出适当的剂量

9、和最合理的给药方案，是设计出适当的剂量和间隔时间，以保证血药浓度的上限不高于出现毒性的浓度水间隔时间，以保证血药浓度的上限不高于出现毒性的浓度水平，下限不低于有效浓度水平。平，下限不低于有效浓度水平。药物的药代动力学和时辰药理学。药物在体内规律：药物在体内规律：1）一次用药后，不论剂量大小，经过）一次用药后，不论剂量大小，经过5个个半衰期（半衰期（5T1/2），可认为体内药物消除完全（接近于），可认为体内药物消除完全（接近于0）。）。2）多次连续用药，只要剂量和用药间隔时间不变，经过）多次连续用药，只要剂量和用药间隔时间不变，经过5个个半衰期（半衰期（5T1/2），体内药量接近最大，即使无限期

10、连用下），体内药量接近最大，即使无限期连用下去，体内总药量也不可能再增加。去，体内总药量也不可能再增加。3）达坪时间与用药间隔时间的长短无关，都是）达坪时间与用药间隔时间的长短无关，都是5个半衰期个半衰期（5T1/2），但间隔时间长短影响达坪时间的大小，短则大，），但间隔时间长短影响达坪时间的大小，短则大，长则小。长则小。4）多次连续给药，波动范围小。）多次连续给药，波动范围小。4.适当的途径：适当的途径：必须综合考虑用药目的、药物性质、必须综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素，选择适病人身体状况以及安全、经济、简便等因素，选择适当的给药途径。口服给药既便利，又经

11、济，而且病人当的给药途径。口服给药既便利，又经济，而且病人少受痛苦。不宜轻易采用静脉滴注给药。少受痛苦。不宜轻易采用静脉滴注给药。5.适当的病人：适当的病人：用药必须考虑用药对象的生理状况和用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，区别对待。强调老年人、儿童、妊娠期和疾病情况，区别对待。强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特殊病人的用药禁忌。即使一般病人，对同一陷者等特殊病人的用药禁忌。即使一般病人，对同一药物的反应也存在很大的个体差异，不宜按一种药物药物的反应也存在很大的个体差异，不宜按一种药物治疗方案实

12、施。治疗方案实施。6.适当的疗程：适当的疗程：指按照治疗学原则，规定药物指按照治疗学原则，规定药物治疗的周期。单纯为增加治疗保险系数而延长给治疗的周期。单纯为增加治疗保险系数而延长给药时间，不仅浪费，而且容易产生蓄积中毒、细药时间，不仅浪费，而且容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应。菌耐药性、药物依赖性等不良反应。7.适当的治疗目标：适当的治疗目标：药物治疗的目标需要在实施药物治疗的目标需要在实施者和接受者之间达成共识。医患双方都应采取积者和接受者之间达成共识。医患双方都应采取积极、客观和科学的态度，正视现状，不懈努力，极、客观和科学的态度，正视现状，不懈努力，确定双方都可以接受

13、的、现实条件下可以达到的确定双方都可以接受的、现实条件下可以达到的用药目标。用药目标。三、合理用药特征三、合理用药特征合理用药的概念具有两个鲜明的特点，一是动态合理用药的概念具有两个鲜明的特点，一是动态发展的，二是相对的。发展的，二是相对的。从合理用药概念可以看出，评价药物选用和药物治疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论。因此，不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对疾病和药物认识的深化，医学和药学理论的不断丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。四、合理用药的意义四、合理用药的意义1、避免副作用。药物的作用具有两面性，其防治、避免副作用。药物的作用具有两面性，其防治疾

14、病、保障健康的有益作用是主要的，但其对人疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其对人体造成的不良反应往往难以避免，因此要求合理体造成的不良反应往往难以避免，因此要求合理应用。迄今为止，人类还不能达到研制出的药物应用。迄今为止，人类还不能达到研制出的药物完全有益无害，只有加强对药物使用权限、过程完全有益无害，只有加强对药物使用权限、过程和结果的监管，力求应用得当，趋利避害。和结果的监管，力求应用得当，趋利避害。2、避免浪费。药物是社会发展必不可少的宝贵资、避免浪费。药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种类数量十分有限，远远不能满足人源，其实际种类数量十分有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健

15、需求，必须在药物资源的类日益增长的卫生保健需求，必须在药物资源的配置和使用方面精打细算，通过正确选用、合理配置和使用方面精打细算，通过正确选用、合理配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率。配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率。五、合理用药的发展过程五、合理用药的发展过程从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了三个发展从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了三个发展阶段。阶段。（一）临床用药管理阶段（一）临床用药管理阶段自二十世纪年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的自二十世纪年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆发，药师开始认识到，仅仅调配制备出质量合格的药品，爆发，药师开

16、始认识到，仅仅调配制备出质量合格的药品，并不能保证发挥预期的药物作用，药师必须将临床用药管并不能保证发挥预期的药物作用，药师必须将临床用药管理作为药房业务工作的主流。用药管理是一个集知识、理理作为药房业务工作的主流。用药管理是一个集知识、理解、判断、过程、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在解、判断、过程、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有理想的安全性。药师主要通过对药品的保证药物使用具有理想的安全性。药师主要通过对药品的获得（采购、制备）、开方、配发和用药监测进行有效的获得（采购、制备）、开方、配发和用药监测进行有效的控制，实现临床用药管理。控制，实现临床用药管理。（二）临床药

17、学阶段（药物与临床结合）临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对病人的药物治临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提高病人供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。作用；培训药房在职人

18、员和实习学生等。临床药师的常规工作是直接接触病人，监测药物使用过程和临床药师的常规工作是直接接触病人，监测药物使用过程和结果。由于药代动力学理论和技术的成熟，可以采用先进的结果。由于药代动力学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据方法和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。过程。（三）药学保健阶段（三）药学保健阶段80年代末萌芽，

19、90年代开始崭露头角的“药学保健”(Pharmaceutical care)使药师的工作模式发生根本性的转变，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变为完全以病人为中心的模式。实施药学保健的工作模式，药师必须直接接触病人，与病人建立一对一的“契约”关系。药师直接向病人提供各种药学技术服务，参与用药全过程，并对实现药物治疗的既定结果和改善病人的生存质量负责。第二节 用药现状分析一、不合理用药的表现一、不合理用药的表现二、影响合理用药的因素二、影响合理用药的因素三、不合理用药的后果三、不合理用药的后果第二节 用药现状分析合理用药是临床用药的理想境界，但说起来容易，做起来难。实际上，临床用药有相当多

20、数是不合理的，有些还非常不合理。这些不合理用药现象正是提出“合理用药”思想的直接原因。因此，推行合理用药，首先必须正视临床不合理用药的现状，探究影响合理用药的因素，分析产生临床不合理用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。一、不合理用药的表现一、不合理用药的表现凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。的用药都是不合理用药。不合理用药是相对合理用药而言的。在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，严重者酿成医疗事故，造成社会性的药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。目前我国临床用药普遍存在的问题很多，归纳起来临床不合理用药至

21、少有以下几种表现：第二节第二节 用药现状分析用药现状分析1.有适应症未得到治疗：有适应症未得到治疗：病人患有需要进行药物治疗的疾病或病人患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。要的药物。2.选用药物不当：选用药物不当：指病人存在用药适应症，但选用的药物不对指病人存在用药适应症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌，或者合并用药配伍失当等。临床症，对特殊病人有用药禁忌，或者合并用药配伍失当等。临床上，选用药物不当以抗生素类药物的滥用最为严重。往往是有上，选用药物不当以抗生素类药物的滥用最

22、为严重。往往是有了症状，不论是否由细菌感染引起的，也不管病原菌的种类，了症状，不论是否由细菌感染引起的，也不管病原菌的种类，动辄首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，动辄首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定要考虑细菌对药物的敏感性。即首选药物一定要考虑细菌对药物的敏感性。3.用药不足：用药不足：包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。4.用药过量或过分：用药过量或过分：给病人使用了对症的药物，但剂量过给病人使

23、用了对症的药物，但剂量过大或者疗程过长；给轻症患者用重药，联合用药过多等。大或者疗程过长；给轻症患者用重药，联合用药过多等。5.不适当的合并用药：不适当的合并用药：未根据治疗需要和药物特性设计合未根据治疗需要和药物特性设计合理的给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物。理的给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物。6.无适应症用药：无适应症用药：病人并不存在需要进行药物治疗的疾病病人并不存在需要进行药物治疗的疾病或不适。医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。或不适。医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。7.无必要地使用价格昂贵的药品：无必要地使用价格昂贵的药品：例如单纯为了提高医疗例如单纯

24、为了提高医疗单位的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。单位的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。8.给药时间、间隔、途径不适当。给药时间、间隔、途径不适当。9.重复给药：重复给药：包括多名医生给同一病人开相同的药物，并包括多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开处方。开处方。总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。二、影响合理用药的因素二、影响合理用药的因素不合理用药的因素：内因：药物本身的特性内因：药物本身的特性外因：与用药有关的各类人员的行为失当

25、外因：与用药有关的各类人员的行为失当和错误、和错误、国家卫生保健体制、药品政策、经济发展水平、文化传统、社会风气（一）（一）人员因素人员因素（二）（二）药物因素药物因素（三）外界因素（三）外界因素（一）（一）人员因素人员因素1.医师因素医师因素合理用药的临床基础是：合理用药的临床基础是：正确诊断；正确诊断；充分了解疾病的病理生理状况；充分了解疾病的病理生理状况；掌握药物及其代谢产物在正常与疾病时的药理学、掌握药物及其代谢产物在正常与疾病时的药理学、生物化学和药代动力学性质；生物化学和药代动力学性质；制定正确的药物治疗方案和目标；制定正确的药物治疗方案和目标；正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果

26、。正确实施药物治疗，获得预定的治疗结果。临床不合理用药医师往往负主要责任。医师不合理用临床不合理用药医师往往负主要责任。医师不合理用药多数情况是无意的疏忽，也有主观故意的情况。药多数情况是无意的疏忽，也有主观故意的情况。1.医师因素医师因素1）医术和治疗学水平不高）医术和治疗学水平不高2）缺乏药物和治疗学知识）缺乏药物和治疗学知识3）知识信息更新不及时）知识信息更新不及时4）责任心不强）责任心不强5）临床用药监控不力）临床用药监控不力6）医德医风不正）医德医风不正2.药师因素药师因素1）调剂配发错误：未）调剂配发错误：未按照医生处方正确发药，包括药物、浓按照医生处方正确发药，包括药物、浓度、数

27、量、剂型、效期、质量、包装等方面的差错，可能是药度、数量、剂型、效期、质量、包装等方面的差错，可能是药师自己的操作失误，也可能是对药士等辅助人员调剂操作监督师自己的操作失误，也可能是对药士等辅助人员调剂操作监督检查不力所造成。检查不力所造成。2）审查处方不严：）审查处方不严：未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题，及时提醒医生。药品、药物相互作用等方面的问题，及时提醒医生。3）用药指导不力：）用药指导不力：在发药的同时未向病人书面或口头说明用在发药的同时未向病人书面或口头说明用药的注意事项以及发生意外时的处置方法。药的注意事项以及

28、发生意外时的处置方法。4）协作和交流不够：）协作和交流不够：未能积极主动地宣传合理用药知识；提未能积极主动地宣传合理用药知识；提供给医护人员的药物信息失真；医护人员和药师之间出现理解供给医护人员的药物信息失真；医护人员和药师之间出现理解偏差时，药师处理和解决问题不得当。偏差时，药师处理和解决问题不得当。3.护士因素护士因素未正确执行医嘱：包括给病人发错药品和剂量，未正确执行医嘱：包括给病人发错药品和剂量，未按医嘱要求的途径、时间和间隔给药，遗漏给未按医嘱要求的途径、时间和间隔给药，遗漏给药，医嘱转抄错误等。药，医嘱转抄错误等。使用了质量不合格的药品：病区药品保管不当，使用了质量不合格的药品：病

29、区药品保管不当，至使药品失效或过期。至使药品失效或过期。临床观察、监测、报告不力：未发现或未及时报临床观察、监测、报告不力：未发现或未及时报告用药后发生的不良反应和病人主诉。告用药后发生的不良反应和病人主诉。给药操作失当：未注意注射剂的配伍禁忌，未按给药操作失当：未注意注射剂的配伍禁忌，未按操作规程混合静脉注射液，至使药物降效或失效。操作规程混合静脉注射液，至使药物降效或失效。4.病人因素遵照医嘱，正确服药是保证合理用药的一个关键因素。遵照医嘱，正确服药是保证合理用药的一个关键因素。（二）（二）药物因素药物因素药物本身的作用是客观存在的，无合理与不合理的问题，关药物本身的作用是客观存在的，无合

30、理与不合理的问题，关键是药物的一些特性容易造成不合理用药。键是药物的一些特性容易造成不合理用药。药物固有的性质导致的不合理用药往往是错综复杂的。药物固有的性质导致的不合理用药往往是错综复杂的。首先，首先，药物的作用和使用因人而异，药物的作用和使用因人而异，无论疗效还是不良反应无论疗效还是不良反应在不同病人身上的表现都不相同，临床上并不存在放之病人在不同病人身上的表现都不相同，临床上并不存在放之病人皆安全有效的标准治疗方案。皆安全有效的标准治疗方案。其次，其次，多药并用使药物相互作用的发生率增加多药并用使药物相互作用的发生率增加，而且合并用，而且合并用药的种类越多，发生药物相互作用的可能性就越大

31、。药的种类越多，发生药物相互作用的可能性就越大。药物相互作用通常指两种或两种以上药物联用时产生的一种药物相互作用通常指两种或两种以上药物联用时产生的一种不良影响，可以是药效降低或失效，也可以是毒性增加，这不良影响，可以是药效降低或失效，也可以是毒性增加，这些不良影响在药物单独使用时不易发生。些不良影响在药物单独使用时不易发生。多药并用与合理用药多药并用与合理用药症例症例1，女，女，30岁，因呼吸道感染医嘱为红霉素片，每次岁，因呼吸道感染医嘱为红霉素片，每次0.25mg，每日每日4次，一周后因过敏性鼻炎医生又处方特非拉次，一周后因过敏性鼻炎医生又处方特非拉定，每次定，每次60mg，每日每日2次，

32、次，10天后患者出现严重心律失常，天后患者出现严重心律失常，经抢救并停用特非拉定后，症状缓解。经抢救并停用特非拉定后，症状缓解。原因是抗过敏药特非拉定在体内代谢时，需要肝脏混合功能原因是抗过敏药特非拉定在体内代谢时，需要肝脏混合功能氧化酶氧化酶CYP450。并用的红霉素却是一种药酶抑制剂，使。并用的红霉素却是一种药酶抑制剂，使血药浓度远远超过治疗浓度，进而引发严重的心律失常。血药浓度远远超过治疗浓度，进而引发严重的心律失常。其他常见的其他常见的CYP3A4抑制剂还有克拉霉素、环孢素、西咪替抑制剂还有克拉霉素、环孢素、西咪替丁、西沙必利、咪康唑、伊曲康唑、辛伐他汀、氟伐他汀、丁、西沙必利、咪康唑

33、、伊曲康唑、辛伐他汀、氟伐他汀、维拉帕米（异搏定）等。易受到影响的药物还有阿斯咪唑维拉帕米（异搏定）等。易受到影响的药物还有阿斯咪唑（息斯敏）、西沙必利、辛伐他汀。（息斯敏）、西沙必利、辛伐他汀。国外有种叫做葡萄柚汁的饮料，国外有种叫做葡萄柚汁的饮料，1998年发现饮用一杯年发现饮用一杯（250ml）葡萄柚汁，可使钙拮抗剂非洛地平的血药浓度增葡萄柚汁，可使钙拮抗剂非洛地平的血药浓度增加加5倍，可持续倍，可持续24小时。根据系统研究，受葡萄柚汁影响最小时。根据系统研究，受葡萄柚汁影响最大的是尼鲁地平、非洛地平，比较大的是硝苯地平（心痛定）大的是尼鲁地平、非洛地平，比较大的是硝苯地平（心痛定）、尼

34、卡地平、尼群地平，再次为维拉帕米（异搏定），受影、尼卡地平、尼群地平，再次为维拉帕米（异搏定），受影响最小的是地尔硫和氨氯地平。影响大的几种药物，同服后响最小的是地尔硫和氨氯地平。影响大的几种药物，同服后可引起血压显著下降，心率加快等不良反应。可引起血压显著下降，心率加快等不良反应。葡萄柚汁还可以使催眠药咪达唑仑、三唑仑，抗过敏药特非葡萄柚汁还可以使催眠药咪达唑仑、三唑仑，抗过敏药特非拉定、抗排斥反应药环孢素，以及促胃动力药西沙必利血药拉定、抗排斥反应药环孢素，以及促胃动力药西沙必利血药浓度增高，如可使西沙必利血药浓度增加浓度增高，如可使西沙必利血药浓度增加43，而清除率减，而清除率减少少28

35、，容易发生室性快速性心律失常。因此服药期间最好，容易发生室性快速性心律失常。因此服药期间最好停饮葡萄柚汁。停饮葡萄柚汁。相互作用因人而异相互作用因人而异因为药酶是一种蛋白质，它产生多少和质量好坏是由人体基因所控制，而人体又因种族的不同而有遗传多样性。药酶较少的这类人群称为“慢代谢者”，这类人易药物蓄积中毒。如止咳药可待因、右美沙芬；抗抑郁药丙咪嗪、麦普替林、帕罗西汀；抗精神病药氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等；心血管病药卡托普利、美托洛尔、美西科、普罗帕酮（心律平）、普萘洛尔、噻吗洛尔、育享宾；以及苯海拉明等。抑制CYP2D6的有奎尼丁、帕罗西汀以及氟西汀。如这3种药与上述药物合用就会发生严重不良反

36、应。代谢药物是普萘洛尔和质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克），CYP2C12的典型抑制剂是氟西汀和氟伏沙明。目前临床最多见的是红霉素与特非拉定、或西沙必利合用引起严重心脏毒性，甚至可致死亡。外界因素外界因素包括：宏观方面有国家的卫生保健体制、药品监督管理、药政法规以及社会风气等。中观层次的有企业的经营思想和策略、医疗机构的宗旨和主导思想、大众传播媒介的社会公德等。微观层次的包括个人的道德观念、行为动机、文化背景、受教育程度以及传统习俗等诸多方面。三、不合理用药的后果不合理用药必然导致不良的结果，这些不良后果有些是单方面的，有些是综合性的，有些程度较轻，有些后果十分严重。（一）延误疾病治疗（一）延误疾

37、病治疗用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败。药物治疗不彻底往往使疾病得不到根治，容易复发，增加病人痛苦和治疗的难度。滥用抗微生物药物，极易使病原微生物产生耐药性，降低治疗效果。更为严重的是破坏了人类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。（二）浪费医药资源不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力）有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物。无形的浪费往往容易被医药人

38、员和病人忽视。处置药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。药物不良反应和药源性疾病的病原都是药物，差别在于造成的后果和对病人的危害程度。1.药物不良反应：“药物在正常的人用剂量下，用于疾病的预防、诊断、治疗或调节生理功能时发生的有害的或非期望的反应”。(WHO,1972)药物不良反应主要包括：副作用；毒性作用；过敏反应；继发反应；特异性遗传反应；致癌、致畸、致突变作用；细菌、病毒、寄生虫等致病原的耐药性；二重感染；后遗反应；药物依赖性等。（三）产生药物不良反应甚至药源性疾病（三）产生药物不良反应甚至药源性疾病根据药物不良反应的发生机制，又可将其分为A型和B型两大类。A型：由药物的药理作

39、用增强所致。其特点是可以预测；通常与给药剂量呈正相关；发生率高但死亡率低。70-80%。B型：与正常药理作用完全无关的一种异常反应。特点是一般很难预测，常规的毒理学筛选不能发现与给药剂量无关，发生率低（罕见的），但死亡率高。20-30%。原因：1）化学合成中副产物的毒副作用；2）是药动学上的异常反应，某些化合物可通过异常的代谢而被修饰，致使作用增强；三是生物学上的异常反应，如遗传异常、特异的免疫反应等。2.药源性疾病人类在治疗用药或诊断用药过程中，因药物或者药物相互作用所引起的与治疗目的无关的不良反应，致使机体某一（几）个器官或某一（几）个局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床症状，称为

40、药源性疾病。如：某些药物对肝脏的损害最终导致中毒性肝炎；肼苯达嗪、普鲁本辛等药物可引起狼疮性肾炎；保泰松、地西泮等可先诱发粒细胞减少，继而发生急性粒细胞性白血病。典型的药源性疾病往往以药名命名，如“阿司匹林胃”、“非那西丁肾”、“呋喃坦啶肺”、“四环素牙”等。（四）酿成药疗事故因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。不合理用药的不良后果被称为事故的，一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残致死；另一方面是涉及到人为的责任。药疗事故通常分成三个等级：因用药造成严重毒副反应，给病人增加重度痛苦者为三等药疗事故；因用药造成病人残废者为二等药疗事故；因用药造成病人死亡者为一等药疗事故。第三节

41、合理用药的对策实现合理用药绝非易事，也不是单纯的技术问题，而是涉及到大环境的综合治理与方针政策的制定和调整的系统工程。解决上述各种不合理用药问题，单纯依靠技术手段不能奏效，只有将先进的技术手段和科学的管理结合起来才能真正奏效。第三节 合理用药的对策一、营造合理用药的氛围二、提高全民的合理用药意识和能力三、完善相应的管理制度和评价体系四、充分发挥药师的作用五、医疗机构采取积极有效的措施一、营造合理用药的氛围必须确定卫生保健对药品的需求，选择相应的基必须确定卫生保健对药品的需求，选择相应的基本药物，并估算每一种药物的需要量。必须建立本药物，并估算每一种药物的需要量。必须建立或加强药品供应系统，包括

42、采购、贮存、存量控或加强药品供应系统，包括采购、贮存、存量控制、分发和保障供应。必须制定行之有效的药政制、分发和保障供应。必须制定行之有效的药政法规，监督药品质量，监测药物不良反应。大力法规，监督药品质量，监测药物不良反应。大力培养和储备合格的人力和人才资源。向医药卫生培养和储备合格的人力和人才资源。向医药卫生人员提供客观的药物信息，训练他们正确使用这人员提供客观的药物信息，训练他们正确使用这些信息，对公众进行宣传教育。些信息，对公众进行宣传教育。（二）推行国家基本药物政策合理用药的前提是要让药品需求者有药可用。病人无论社会地位高低，经济状况好坏，一旦患病需要进行药物治疗，就应当能获得满足基本

43、医疗需要的药物。基本药物(essential drug)：(WHO)保障基本医疗需要的药物。即医疗、预防、康复、保健、计划生育中必需的，疗效确切、安全可靠、适合国情，在使用中首先选用的药物。世界50亿人口中，有75%居住在发展中国家，其中25-50%的人口所有使用的药物很少，甚至几乎使用不到基本药物，医药资源分配的不平衡性在药品分配上显得尤为突出。目前，全球三分之一的人口(大约20 亿人)仍然得不到基本药物。制定国家基本药物目录只是第一步，接下来的任务更加艰巨，就是制定和采取各种有效措施，保证公众，特别是贫穷和易受伤害的人群，能够公平地获得和支付得起满足基本医疗需要的药物。获得基本药物包括：1

44、）治疗上可获得基本药物；2)物质上可获得；3）经济上可承受。（三）推广使用国际非专利药名在市场上出现的成千上万中药品中，许多药品品种相同或极其相似，却以不同的名称出售。一药多名不仅让病人无所适从，就连医药人员也难免混淆不清，往往是引起不合理用药或不适当合并用药的直接原因。脑白金：“今年过年不收礼，收礼只收脑白金”。“人体的司令部是大脑，大脑的总司令是大脑中央的PINEALGLAND(部分说明书称其为脑白金体)。其分泌物为脑白金，它控制着人体的衰老程度”。褪黑激素的奇迹95年-99年美国“褪黑素热”降温的主要原因是，人们对它的功效提出了怀疑。5-甲氧基-N-乙酰色胺脑白金有什么用？脑白金有什么用

45、？说明书上：说明书上：“脑白金可以使人体进入年轻态，解决衰老导致的皮肤老化、老人斑、心脏病、高血庄、免疫力下降、性能力下降等”“FDA认定无任何毒副作用”。实际：褪黑素在其首创国-美国，并没有取得中国的那种成功。在美国褪黑素的最大用途是帮助倒时差。改善睡眠。在日本、泰国、马来西亚，褪黑素被禁止使用。在所有欧盟国家，目前都禁止公开销售褪黑素，只有在黑市上才能买到。原因：“褪黑素是一种激素，需要对其毒性和功效进行严格的实验和评估，从I期临床一直做到III期。”采用国际非专用药名的好处很多，主要有：便于识别药品，有利于对药品的监督管理，便于国际协作和交流。（四）加强药品广告宣传管理药品的资料集、标签

46、、包装说明书、促销材料等应当经由国家药品监督管理部门审查批准，以保证内容的科学性和可靠性。大众传播媒体上对有关药品主题的报导应当是负责的和具有知识价值的，不应当为追求所谓新闻的轰动效应，转播道听途说或危言耸听的不实消息。处方药不允许做广告。二、提高全民的合理用药意识和能力合理用药的关键在于提高医生合理用药意识和治疗学水平。通过开设相应的继续医学教育课程，对在职医生、护士、药师以及其他人员进行有关合理用药知识的培训，加强医师对药物知识的全面了解，促进医护人员的药物知识更新。政府有关部门和有关学术团体应当为医药专业人员准备教育材料，以便他们结合自身工作，对公众进行健康保健教育。大力推行直接面向大众

47、的合理用药教育计划，民的自我保健和合理用药意识。三、完善相应的管理制度和评价体系（一）严格新药评审和注册制度提供质量合格的药品是合理用药的基础。新药评审制度是通过相关法规，依靠政府行政部门的力量，强制实施的药品管理制度，目的是规范新药的研制，加强新药的审批管理。国家鼓励研究创制新药，新药评审的责任就是把好新药研制质量关，必须以严谨的科学态度，严格审评程序，确保被批准的新药个个质量过硬。（二）认真开展药物上市后监测（二）认真开展药物上市后监测加大对上市药物的再审查、再评价，追踪上市新药和现用药物的实际应用情况、安全性和有效性，为合理用药提供科学依据。1.建立健全药物不良反应监测和报告制度。2.开

48、展药物流行病学研究（三）实施药物经济学评价“药物经济学是确定、测量和比较成本与不同的药物和医疗服务的应用所产生的不同结果的研究”。药物经济学研究的核心是对药物或给药方案的经济学评价，即从药物资源的投入（成本或费用）和产出（结果）两个方面对不同药物治疗方案进行分析比较，目的是根据合理用药的经济性要求，从几种备选方案中选出最为优越的方案。药物经济学评价依据的资料主要是用药的成本和结果。药物经济学评价的结果可为关于药物使用的许多重大决策提供科学依据，如国家基本药物目录、公费医疗或医疗保险报销药品目录、非处方药物的遴选等。在临床上，这些资料对制定合理的给药方案有实际的指导意义。（四）开展药物利用研究药

49、物利用：“药物在社会中的销售、分配、处方和使用，特别强调这些活动所产生的医学、社会和经济的结果。”药物利用本身涉及药物的销售、分配、处方和使用四大领域。药物进入市场，其后一切围绕药品开展的人类活动都属于药物利用的范畴。药物利用研究在方法学上大致可以分成定量研究和定性研究两大类。药物利用评价的对象主要是：临床上使用频繁的药物、潜在危险性较高的药物、使用剂量大的药物、新上市的药物及贵重药物。四、充分发挥药师的作用药师在合理用药中的关键作用包括：选择药品；准确调配和发放药品；为进行正确的药物治疗决策提供必要的药物信息和病人用药史信息；实施必要的治疗药物监测；进行病人用药指导等。（一）参谋作用（二）决策作用（三）信息源作用（四）监测作用（五）宣传教育作用五、医疗机构采取积极有效的措施（一）发挥药事管理委员会的职能（二）制定合理用药的具体标准（三）做好处方和病历用药调查处方调查又称处方分析；病历用药调查分析（四）开展临床用药研究小 结1.合理用药的概念和要求2.我国合理用药现状分析3.促进合理用药的对策