培训资料-手术室医院感染管理与质量持续改进.ppt

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1、2014-6wanghongping手术室医院感染管理与质量持续改进手术室医院感染管理与质量持续改进xx市人民医院市人民医院xxx2014-6wanghongping手术室医院感染管理手术室医院感染管理质质 量量 持持 续续 改改 进进2014-6wanghongping手术室医院感染管理手术室医院感染管理2014-6wanghongpingl医院手术部（室）管理规范（试行）医院手术部（室）管理规范（试行）（卫医政发（卫医政发200920099090号号 ）l医院洁净手术部建筑技术规范医院洁净手术部建筑技术规范 （GB50333-2002GB50333-2002）l手术室管理相关制度的落实（院

2、、科两级）手术室管理相关制度的落实（院、科两级）手术室管理相关标准、规范、制度手术室管理相关标准、规范、制度2014-6wanghongpingl环境洁净环境洁净l严格消毒隔离管理严格消毒隔离管理手手 术术 室室 要要 求求2014-6wanghongpingl手术室环境和消毒隔离管理手术室环境和消毒隔离管理l手术室环境卫生学管理要求手术室环境卫生学管理要求l医务人员医院感染控制要求医务人员医院感染控制要求l手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求l患者管理患者管理l手术后的废弃物管理手术后的废弃物管理l洁净手术部的管理洁净手术部的管理手手 术术 室室

3、管管 理理2014-6wanghongpingl手术室的手术室的墙壁、地面墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好光滑、无裂隙，排水系统良好l流动水流动水洗手池洗手池与手术间临近并足够使用与手术间临近并足够使用l不同区域及不同手术用房的不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品分开使用清洁、消毒物品分开使用，抹，抹布、拖布宜选择布、拖布宜选择不易掉纤维不易掉纤维的织物材料的织物材料l手术室的手术室的墙体、地面墙体、地面和各种和各种设施、仪器的表面设施、仪器的表面，应当在，应当在每每日开始手术前和手术结束后日开始手术前和手术结束后进行进行湿式擦拭湿式擦拭的清洁、消毒，的清洁、消毒，墙体表面的墙体表面的擦

4、拭高度擦拭高度为为2 22.5m2.5m。未经清洁、消毒的手术。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。间不得连续使用。手术室环境卫生学管理要求手术室环境卫生学管理要求2014-6wanghongpingl选用环保型选用环保型中、高效化学消毒剂中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果的监，根据消毒灭菌效果的监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。种消毒剂导致微生物的耐药性。l接送手术患者的平车应用接送手术患者的平车应用交换车交换车，并保持清洁，平车上的，并保持清洁，平车上的铺单一人一换铺单一人一换。手术室环境卫生

5、学管理要求手术室环境卫生学管理要求2014-6wanghongpingl进入手术室人员应严格按照规定更换手术室进入手术室人员应严格按照规定更换手术室专用的工作衣、专用的工作衣、鞋、帽、口罩鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应放入指定位置。应放入指定位置。l外科洗手后外科洗手后的人员，只能触及无菌物品和无菌区域。的人员，只能触及无菌物品和无菌区域。手术中医务人员要严格遵循手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。无菌技术原则和手卫生规范

6、。医务人员医院感染控制要求医务人员医院感染控制要求2014-6wanghongpingl医务人员在手术中严格遵守医务人员在手术中严格遵守无菌技术操作规程无菌技术操作规程l严格限制进入手术间的人数，手术间的门在手术过程中应严格限制进入手术间的人数，手术间的门在手术过程中应当关闭，当关闭，尽量减少人员出入尽量减少人员出入。l患有患有上呼吸道感染上呼吸道感染或者或者其他传染病其他传染病的工作人员应暂时限制的工作人员应暂时限制进入手术室。进入手术室。医务人员医院感染控制要求医务人员医院感染控制要求2014-6wanghongpingl手术使用的手术使用的医疗器械、器具医疗器械、器具以及各种以及各种敷料

7、敷料必须达到必须达到无菌无菌l一次性使用一次性使用的无菌医疗器械、器具，的无菌医疗器械、器具，不得重复使用不得重复使用l医务人员使用无菌物品和器械时，应当医务人员使用无菌物品和器械时，应当严格检查严格检查是否符合是否符合要求要求l获准获准 进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，设备，使用前必须对其进行检查使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、，应按手术器械的性能、用途做好用途做好清洗、消毒、灭菌清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。工作后方可使用。手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求2014-6

8、wanghongpingl进入手术部的无菌区和清洁区的物品、药品，应当进入手术部的无菌区和清洁区的物品、药品，应当拆拆除除其其外包装外包装后进行存放，设施、设备应当进行后进行存放，设施、设备应当进行表面的表面的清洁处理清洁处理。l患者的患者的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导麻醉导管及面罩管及面罩等器具应当等器具应当一人一用一消毒或者灭菌一人一用一消毒或者灭菌，干燥，干燥或无菌保存。或无菌保存。手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求手术使用的无菌器械和敷料及用品的基本要求2014-6wanghongping手手术术部部位位感感染染危危险险因因素素患患者

9、者方方面面手手术术方方面面年龄年龄营养状况营养状况免疫功能免疫功能健康状况等健康状况等 术前住院时间术前住院时间备皮方式及时间备皮方式及时间手术部位皮肤消毒手术部位皮肤消毒手术室环境手术室环境手术器械的灭菌手术器械的灭菌 手术过程的无菌操作手术过程的无菌操作手术技术手术技术手术持续的时间手术持续的时间预防性抗菌药物使用情况等预防性抗菌药物使用情况等患者管理患者管理2014-6wanghongpingl术前皮肤准备术前皮肤准备:采取不损伤皮肤的脱毛方法，不宜使用剃采取不损伤皮肤的脱毛方法，不宜使用剃须刀备皮，备皮时间尽可能接近手术时间，一般在手术当须刀备皮，备皮时间尽可能接近手术时间，一般在手术

10、当日备皮。日备皮。l术前预防性应用抗菌药物术前预防性应用抗菌药物 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前3030分钟分钟2 2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物物患患 者者 管管 理理2014-6wanghongpingl若若手术时间手术时间超过超过3 3小时，或者手术时间长于所用抗菌药小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于物半衰期的，或者失血量大于15001500毫升的，手术中应毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。当对患者追加合理剂量的抗菌药物。l术中保持

11、术中保持患者体温患者体温正常，防止低体温。正常，防止低体温。l冲洗冲洗手术部位时，应当使用温度为手术部位时，应当使用温度为3737的无菌生理盐的无菌生理盐水等液体水等液体。患患 者者 管管 理理2014-6wanghongpingl洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级应符合分级应符合医院洁净手术部建筑技术规范医院洁净手术部建筑技术规范GB 50333-2002的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净的不同区域里。房，并设置在洁净和非洁净的不同区域里。洁洁

12、净净 手手 术术 部部 的的 管管 理理2014-6wanghongping2014-6wanghongpingl空气洁净技术就是通过空气洁净技术就是通过阻隔式超细纤维过滤器阻隔式超细纤维过滤器把把微粒微粒（固（固相、液相或固液两项）相、液相或固液两项）阻留阻留下来，保证过滤后的空气中所下来，保证过滤后的空气中所含微粒量在控制标准范围内。含微粒量在控制标准范围内。l微粒中的生命微粒微粒中的生命微粒-细菌细菌，只能通过，只能通过附着附着在比其个体大在比其个体大的微粒上传播，因而具有的微粒上传播，因而具有“等价直径等价直径”；而；而病毒病毒虽更小，虽更小，但不能独立进行物质代谢，不能在无生命的培养

13、基上生长，但不能独立进行物质代谢，不能在无生命的培养基上生长，因此，其在空气中的传播也依靠因此，其在空气中的传播也依靠“载体载体”。洁洁 净净 原原 理理2014-6wanghongpingl室外新风经过室外新风经过初效过滤初效过滤、或混合了室内回风，再经、或混合了室内回风，再经中效中效过滤过滤、高效过滤高效过滤后送入一个密闭微小环境，在一定的后送入一个密闭微小环境，在一定的换气次数下达到控制该室内空气中微粒数量的目的。换气次数下达到控制该室内空气中微粒数量的目的。l空气还可以进行空气还可以进行加热、制冷、加湿、除湿、杀菌加热、制冷、加湿、除湿、杀菌等处理，等处理，获得恒温恒湿与洁净的状态；同

14、时获得恒温恒湿与洁净的状态；同时维持维持室内的室内的正压正压。l据室内气流的组织方式可以为据室内气流的组织方式可以为层流、水平流及乱流层流、水平流及乱流。洁净空气的处理洁净空气的处理2014-6wanghongping2014-6wanghongping初效过滤器初效过滤器通常来自外界新风的第一级过滤，采用对通常来自外界新风的第一级过滤，采用对5m5m粒径的大气尘埃过滤率不低于粒径的大气尘埃过滤率不低于50%50%。2014-6wanghongping中效过滤器中效过滤器第二级过滤，通常采用对第二级过滤，通常采用对1m1m粒径的粒径的尘埃过滤率不低于尘埃过滤率不低于50%50%。2014-6w

15、anghongping高效过滤器高效过滤器第三级过滤，通常采用对第三级过滤，通常采用对0.5m0.5m粒径粒径的尘埃过滤率不低于的尘埃过滤率不低于99.97%99.97%。2014-6wanghongpinglJ.Chamley在在Wrightington医院进行了医院进行了10余余年的观察，其结果显示，洁净技术的应用，能年的观察，其结果显示，洁净技术的应用，能有效降低手术室内的细菌浓度，有效降低手术室内的细菌浓度，手术感染率由手术感染率由8.9%降至降至0.5%。洁净手术室对控制术后感染的作用洁净手术室对控制术后感染的作用2014-6wanghongping如何运用好洁净如何运用好洁净技术？

16、技术？2014-6wanghongpingl人员穿人员穿专用工作服专用工作服l各区域的缓冲区设明显标识，各区域的各区域的缓冲区设明显标识，各区域的门保持关闭状态门保持关闭状态，不可同时打开出、，不可同时打开出、入门。入门。l在气流的上风进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进在气流的上风进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。行。l温度温度20202525，相对，相对湿度湿度40%40%60%60%，燥声，燥声40 40 5050分贝，手术室照明的平均分贝，手术室照明的平均照度照度500lx500lx，洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净手术室在手术中应保持正

17、压状态，洁净区与相邻洁净区的静洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准压差应符合标准(、级级8Pa8Pa，、级级5Pa5Pa，洁净区对非洁净区，洁净区对非洁净区10Pa)10Pa)。洁净手术部的基本要求洁净手术部的基本要求2014-6wanghongpingl净化空调系统应当在净化空调系统应当在手术前手术前3030分钟开启分钟开启。l空调系统应当空调系统应当连续运行连续运行，直至清洁、消毒工作完成。，直至清洁、消毒工作完成。级级用房的运转时间为用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后清洁、消毒工作完成后2020分钟分钟，、级级用房的运转时间为用房的运转时间为消毒工作完成后消毒工作完成后3030分钟分钟

18、（接台（接台手术严格执行）。手术严格执行）。l消毒气体、麻醉废弃的控制排放，应有单独系统排放或与消毒气体、麻醉废弃的控制排放，应有单独系统排放或与送分系统连锁的装置，送分系统连锁的装置，不可回风进入循环不可回风进入循环。洁净手术部的基本要求洁净手术部的基本要求2014-6wanghongping 洁净室（区）的日常管理可以在建筑单位的指导下实施，洁净室（区）的日常管理可以在建筑单位的指导下实施，或委托专业单位进行日常维护。维护重点是：或委托专业单位进行日常维护。维护重点是：l保持进气的三级过滤装置（初效、中效与高效）的保持进气的三级过滤装置（初效、中效与高效）的气气流畅流畅通无阻通无阻；l 管

19、道内管道内干燥无尘干燥无尘；l回风口滤网回风口滤网畅通无尘等。畅通无尘等。日日 常常 管管 理理2014-6wanghongping 回风口回风受阻2014-6wanghongpingl空气处理机组、新风机组应空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁定期检查，保持清洁。l新风机组新风机组粗效过滤网粗效过滤网宜每宜每2d2d清洁清洁一次；粗效过滤器宜一次；粗效过滤器宜1 12 2月更换月更换一次；一次；中效过滤器中效过滤器宜宜每周检查每周检查；3 3个月更换个月更换一次；一次；亚高效过滤器亚高效过滤器宜宜每年更换每年更换。发现污染和堵塞及时更换。发现污染和堵塞及时更换。l末端高效过滤器末端高效

20、过滤器宜宜每年检查每年检查一次，当一次，当阻力阻力超过设计初阻力超过设计初阻力160Pa160Pa或已或已经使用经使用3 3年以上年以上时宜时宜更换更换。l排风机组中的排风机组中的中效过滤器中效过滤器宜宜每年更换每年更换，发现污染和堵塞及时更换。，发现污染和堵塞及时更换。空气净化设备维护与保养空气净化设备维护与保养2014-6wanghongpingl定期检查定期检查回风口过滤网回风口过滤网，对洁净区域内的，对洁净区域内的非阻漏式孔板、非阻漏式孔板、格栅、丝网格栅、丝网等等送风口送风口，应当，应当每周进行清洁每周进行清洁，若有污染时应，若有污染时应随时清洁。对洁净区内随时清洁。对洁净区内回风口

21、回风口格栅应当使用格栅应当使用竖向栅条竖向栅条，每每天擦拭清洁一次，每周彻底清洁天擦拭清洁一次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁，若有污染应随时清洁，对滤料层应按照有关规定定期更换。如遇特殊污染，及时对滤料层应按照有关规定定期更换。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。l设设专门维护管理人员专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录护；并制定运行手册，有检查和记录。空气净化设备维护与保养空气净化设备维护与保养2014-6wanghongping横式回风口栅竖式回风口栅竖式回风口

22、栅平板式回风口栅2014-6wanghongpingl洁净手术部洁净手术部投入运行前投入运行前，应当经，应当经有资质的工程质检部门有资质的工程质检部门进行综合性能进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。全面评定，并作为手术部基础材料存档。l洁净手术部洁净手术部日常日常实行实行动态监测动态监测，必测项目为，必测项目为细菌浓度细菌浓度和和空气的气压差空气的气压差。监测方法和标准应符合相关规定。监测方法和标准应符合相关规定。l每天每天可通过可通过净化自控系统净化自控系统进行进行机组监控机组监控并记录，发现问题及时解决。并记录，发现问题及时解决。（医学工程科）（医学工程科）洁净手术部的质量评价

23、及监测工作内容洁净手术部的质量评价及监测工作内容2014-6wanghongpingl每月每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。状况的检查，发现问题及时解决。l每半年每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。综合性能全面评定，监控并记录。l每半年每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。洁净手术部的质量评价及监测

24、工作内容洁净手术部的质量评价及监测工作内容2014-6wanghongping质质 量量 持持 续续 改改 进进2014-6wanghongpingPDCA循环循环 2014-6wanghongpingl处理阶段处理阶段是是PDCPDCA A循环的关键。因为处理阶段就循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段，是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段，在一个在一个PDCAPDCA循环中未能全部解决的问题和新发循环中未能全部解决的问题和新发现的问题，自动转进下一个现的问题，自动转进下一个PDCAPDCA循环，周而复循环，周而复始，螺旋上升。该阶段的重点又在于修订标准，始，

25、螺旋上升。该阶段的重点又在于修订标准，改进操作规程和工作方法等。改进操作规程和工作方法等。PDCA循环循环 2014-6wanghongpingl建立相关制度、规范、流程，落实于日常工作中建立相关制度、规范、流程，落实于日常工作中l建立院感防控小组，定期组织培训，全面了解和掌握防控建立院感防控小组，定期组织培训，全面了解和掌握防控知识知识l设立监控护士，运用设立监控护士，运用PDCA循环模式监控管理，定期召开循环模式监控管理，定期召开科内会议，报告院感防控现状和不足，商讨项目改进。科内会议，报告院感防控现状和不足，商讨项目改进。手术室医院感染管理（科室）手术室医院感染管理（科室）2014-6w

26、anghongpingl定期督查定期督查l定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测手术室医院感染管理（职能部门）手术室医院感染管理（职能部门）2014-6wanghongpingl医院感染管理科定期组织医务科、护理部、质控医院感染管理科定期组织医务科、护理部、质控办进行督查，对督查发现问题，以多渠道、多形办进行督查，对督查发现问题，以多渠道、多形式进行反馈，科室对反馈结果有记录，有分析和式进行反馈，科室对反馈结果有记录，有分析和改进；督查结果绩效挂钩。改进；督查结果绩效挂钩。定定 期期 督督 查查2014-6wanghongpingl医院感染管理科定期对手术室进

27、行环境卫生学及医院感染管理科定期对手术室进行环境卫生学及消毒灭菌效果抽查监测，采样结果不合格的，书消毒灭菌效果抽查监测，采样结果不合格的，书面反馈到科室，并与科室共同寻找原因、发现问面反馈到科室，并与科室共同寻找原因、发现问题，及时处理，监测复查，持续改进。题，及时处理，监测复查，持续改进。定定 期期 监监 测测2014-6wanghongping2014-6wanghongping绩绩效效考考核核扣扣分分2014-6wanghongping2014-6wanghongpingl严格落实各项标准、规范、制度严格落实各项标准、规范、制度l做好日常维护及保养做好日常维护及保养监测的基础监测的基础2

28、014-6wanghongping监监 测测 方方 法法l安徽省实施安徽省实施医院感染管理办法医院感染管理办法细则细则l2012版版医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范附录附录 Al医院洁净手术部建筑技术规范医院洁净手术部建筑技术规范 （GB50333-2002GB50333-2002）l医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范2014-6wanghongping2014-6wanghongpingl环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测（每季：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测（每季度）；度）；洁净手术部空气洁净手术部空气保证每个洁净房间能每年至少监测一

29、次保证每个洁净房间能每年至少监测一次。l消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测：供应室灭菌的器械由供应室进行无菌监测；手术：供应室灭菌的器械由供应室进行无菌监测；手术室自行灭菌的器械需每月进行无菌监测。室自行灭菌的器械需每月进行无菌监测。l消毒液监测消毒液监测：消毒液每季度监测，用于灭菌的消毒液每月监测。：消毒液每季度监测，用于灭菌的消毒液每月监测。l灭菌载体灭菌载体按国家规范进行监测。按国家规范进行监测。l当怀疑当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。时，应及时进行监测。监监 测测 范范 围围2014-6wanghongpingl环节控制环节控制l过程控制过程控制2014-6wanghongping