全身型重症肌无力诊疗指南.docx

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1、全身型重症肌无力诊疗指南概述全身型重症肌无力generalized myasthenia gravis ，GMG是神经肌肉接头处因自身抗体破坏突触后膜导致神经肌肉接头传递障碍的疾病。临床表现为骨骼波动性无力、不耐疲乏，活动后加重，休息后减轻。病症多分布于眼部、球部、四肢肌肉，严峻者累及呼吸肌造成呼吸衰竭。病因和流行病学由特异性抗体介导、细胞和体液免疫参与，累及神经肌肉接头突触后膜，导致神经肌肉接头传递障碍。患者外周血中可觉察抗乙酰胆碱受体AChR抗体，、抗骨骼肌特异性酪氨酸受体激酶MuSK抗体或脂蛋白 4LRP4抗体。例如， MG 患者外周血中测得的 AChR-Ab，作用于神经肌肉突触后膜的乙

2、酰胆碱受体， 起到封闭受体、激活补体、破坏突触后膜等作用，导致神经肌肉接头传递功能障碍，肌肉疲乏无力。在任何年龄段均可发病。年平均发病率为8.0/100 000 20.0/100 000 人。在我国有两个发病顶峰，40 岁以前和 60 岁以后。40 岁以前女性多于男性，60 岁以后男性多于女性。重症肌无力约有 80合并胸腺特别，20 合并胸腺瘤。胸腺组织中生发中心存在大量 T 细胞，刺激外周血中的 B 细胞活化增殖，生成特异性抗体。临床表现经常从一组肌群开头，渐渐累及其他肌群，以上睑下垂和复视为最常见的发病病症，占 80。骨骼肌无力表现为波动性和易疲乏性，晨轻暮重。依据临床表现，按 Osser

3、man 分成 5 型。型：眼肌型，表现为上睑下垂、复视等。A 型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累。B 型：中度全身型，四肢肌群中度受累， 通常有咀嚼、吞咽和构音障碍。型：重度激进型，进展快，数周或数月内累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌。型：迟发重度型，缓慢进展，2 年内累及呼吸肌。型：肌萎缩型，起病半年内消灭骨骼肌萎缩。神经科查体可见四肢近端、躯干、颈部、颅面部肌肉无力，不耐疲乏，Jolly 试验阳性，腱反射正常，无感觉障碍，无病理征。局部病人可进展至呼吸衰竭，消灭重症肌无力危象。关心检查1. 诊断性试验斯的明试验 肌内注射斯的明，注射前可参照MG 临床确定评分标准，选取肌无力病症最明显的肌群，记录

4、一次肌力，注射后每10分钟记录1次，持续记录60分钟。观看前后肌肉无力的变化特点，以改善最显著时的单项确定分数，依照公式计算相对评分作为试验结果判定值。相对评分=试验前该项记录评分注射后每次记录评分 /试验前该项记录评分100，作为试验结果判定值。其中25为阴性，2560为可疑阳性，60为阳性， 即支持MG 诊断。阴性不能排解MG 诊断。2. 电生理检查 低频重复电刺激：用25Hz 电刺激神经干，常规检测的神经包括面神经、副神经、腋神经和尺神经。持续时间为3秒，结果推断用第4或5 波与第1波的波幅相比较，波幅衰竭15以上为阳性。单纤维肌电图SFEMG 提示“抖动”增宽，伴或不伴阻滞。3. 血清

5、抗体检查 乙酰胆碱受体AChR 抗体：为MG 最常见的抗体，用放射免疫法RIA 测得，全身型MG 阳性率90以上。有典型的临床表现且测得AChR 抗体阳性，即可做出MG 诊断。骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶MuSK 抗体：见于AChR 抗体阴性的全身型重症肌无力，用RIA 法测得占310。有典型的临床表现且测得MuSK 抗体阳性，即可做出MG 诊断。LRP4 抗体：一般用酶联免疫法测得，国内尚无阳性率报道。其他：抗横纹肌抗体，包括titi抗n 体、RyR 抗体等，在伴有胸腺瘤的晚发型MG 或对于药物治疗不敏感的MG 中阳性率较高，对MG 诊断无特异性，阳性提示对胸腺瘤进展筛查。4. 胸腺影像学检查

6、 约20合并胸腺瘤，约80合并胸腺特别。MG 病症可消灭于胸腺特别发生之后和胸腺手术后。诊断消灭典型临床表现并且斯的明试验阳性，可以临床拟诊；如检测到相关抗体或有电生理特别，并除外其他神经肌肉病时可确诊。1.临床表现常见以上睑下垂、复视起病，肌无力分布于面部、球部、颈部、背部、四肢近端，具有晨轻暮重、疲乏不耐受，查体 Jolly 试验阳性。2.斯的明试验阳性3. 电生理重复电刺激低频递减15，SFEMG 见 Jitter 增宽、伴或不伴阻滞。4. 试验室检查 外周血中检测到 AChR，MuSK 或 LRP4 抗体之一。具有 MG 典型临床病症和体征，电生理/斯的明试验/试验室检查三者有一条，临

7、床上可诊断 MG。并且需要除外其他诊断。鉴别诊断1. 眼肌型MG 鉴别 主要与累及眼外肌的各种疾病进展鉴别，如Miller-Fisher 综合征、慢性进展性眼外肌麻痹CPEO、眼咽型肌养分不良OPMD、甲状腺相关眼病TAO、Meige 综合征等。（1） Miller-Fisher综合征 属于Guillain-Barr综合征变异型。表现为急性眼外肌麻痹；共济失调和腱反射消逝；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液有蛋白-细胞分别现象，在局部病人可检测到GQ1b抗体。（2） CPEO 属于线粒体脑肌病。表现为双侧进展性无波动性眼睑下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢体无力。肌电图示肌源性损害，少数患者可伴有四周

8、神经传导速度减慢。血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。（3） OPMD属于进展性肌养分不良症。表现为无波动性的眼睑下垂，斜视明显，但无复视。肌电图示肌源性损害。血清肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。（4） Meige综合征 属于锥体外系疾病。表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变小，伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛。服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A型肉毒毒素治疗有效。2. 全身型 MG 鉴别 需与引起全身无力的其他疾病鉴别，如 Lambert-Eaton综合征、多发性肌炎、代谢性肌病、肉毒素中毒等。（1） Lambert-Eaton 综合征：是免疫介导的、累及神经肌肉接头突触

9、前膜疾病，表现为肢体近端无力、易疲乏，短暂用力后肌力增加，持续收缩后病态疲乏， 伴有自主神经病症口干、直立性低血压、胃肠道运动缓慢、瞳孔扩大等。肌电图示低频重复电刺激可见波幅递减，高频重复电刺激可见波幅明显递增。多见于伴发小细胞肺癌，也见于其他肿瘤，可不伴发肿瘤。（2） 多发性肌炎：为多种缘由导致的骨骼肌间质性炎性病变。表现为进展性加重的缓和性肢体肌无力和苦痛。肌电图示肌源性损害。（3） 代谢性肌病：为肌肉代谢酶、脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病。表现为缓和性肢体肌无力，不能耐受疲乏，腱反射减低或消逝，伴有其他器官受损。肌电图示肌源性损害。心肌酶正常或稍微上升、肌肉活检和基因检测有助于诊断。（

10、4） 肉毒素中毒：由肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致。表现为眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反响迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性缓和性瘫痪，可累及呼吸肌可伴有 LEMS 样的自主神经病症。治疗1. 药物对症治疗 胆碱酯酶抑制剂为治疗 MG 的一线药物，如溴吡斯的明， 可作为初始治疗，也可长期用于病症把握。2. 免疫治疗1糖皮质激素：为治疗 MG 的一线药物。口服药物常用为甲泼尼龙、醋酸泼尼松、醋酸泼尼松龙。以醋酸泼尼松为例糖皮质激素剂量换算关系为：5mg 醋酸泼尼松=4mg 甲泼尼龙，目标剂量一般为 0.751mg/kgd晨顿服，病症缓解维持 4 周后缓慢减量。对于全身型或难治性重症肌

11、无力，可予甲泼尼龙冲击治疗，起始剂量为 500mg/d 或 1000mg/d 静脉滴注，疗程 5 天后改口服。治疗应遵循个体化，过快减量可能导致病情反复。局部病人在服用激素后会消灭病情一过性加重并有可能促发肌无力危象，因此，对肌无力危象和危象前期的病人慎用激素冲击疗法。（2） 硫唑嘌呤：是治疗 MG 的一线药物，一般与糖皮质激素联用，有助于削减糖皮质激素用量。建议从 25mg/日，每天 2 次起，渐渐加量至 100mg/日， 每天 2 次。建议渐渐加量，并定期监测血常规、肝功能。常见的不良反响包括骨髓抑制、肝功能特别、脱发等，假设消灭 WBC3109/L 或 ALT正常值 3 倍以上，需停药。

12、近 10 余年由于的免疫抑制剂的应用，硫唑嘌呤在实际临床应用中已不再是一线地位。（3） 其他免疫抑制剂：如环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚、利妥昔单抗、依库珠单抗等，应用时应充分考虑适用人群和不良反响。（4） 肌无力危象的治疗：患者在病情任意阶段均可消灭重症肌无力危象， 诱因包括感染、药物、妊娠、疲乏等。消灭危象时应乐观人工关心呼吸，加强护理，乐观预防或把握肺部感染。血浆置换或免疫球蛋白冲击有效，在充分气道保护下，可考虑应用激素口服或静脉应用。3. 其他治疗（1） 胸腺手术：对于可疑胸腺瘤的患者应尽早行胸腺手术。胸腺手术后局部患者仍需承受长期标准的免疫治疗。对于药物反响不佳的全身型 MG

13、 患者， 胸腺切除术可能有效。一般选择胸腺手术的年龄为 18 岁以上。目前无证据说明MuSK 患者进展胸腺切除术可获益。（2） 胸腺放射性治疗：对于胸腺瘤不能手术切除者，尤其是对药物治疗反响不好的全身型 MG 患者，可承受胸腺放射性治疗。（3） 其他治疗：对于轻症患者进展体重把握、适当活动限制，有助于病情把握。4. 留意事项 重症肌无力患者须在生活中避开使用能引起神经肌肉接头功能障碍的药物：包括局部抗感染药物如氨基糖苷类抗生素等以及两性霉素等抗真菌药物，局部心血管药物如利多卡因、奎尼丁、受体拮抗剂、维拉帕米异博定等，局部抗癫痫药物如苯妥英钠、乙琥胺等，局部抗精神病药物如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、

14、氯硝西泮等，局部麻醉药物如吗啡、哌替啶杜冷丁等，局部抗风湿药物如青霉胺、氯喹等。其他留意事项包括：禁用肥皂水灌肠；留意休息、保暖；避开劳累、受凉、感冒、心情波动等。5. 并发症的治疗 患者长期应用糖皮质激素，应留意类固醇肌病，补充钙剂和双磷酸盐类药物预防骨质疏松，使用抗酸类药物预防胃肠道并发症。长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压上升、血糖上升、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道病症等，应引起高度重视，提倡多科协作。诊疗流程图 32-1近端肌无力，波动性、疲乏不耐受，伴或不伴上睑下垂、复视起病斯的明试验阳性否是以下抗体其中一个阳性AC

15、hR 抗体/MuSK 抗体或RNS 低频递减除外别的神经肌肉病有以下任意一项病症则需要鉴别诊断：眼睑、下颌痉挛/腱反射消逝/明确感觉障碍/共济失调/血乳酸、肌酸激酶上升否除外别的神经肌肉病后慎重诊断是诊断 MG图 32-1重症肌无力MG诊疗流程图缩写：AChR.乙酰胆碱受体；MuSK.骨骼肌特异性激酶酪氨酸受体，RNS.重复频率电刺激参考文献1 Sussman J. Myasthenia gravis: association of British neurologists” management guidelines. Pract Neurol, 2023, 15(3): 199-206.2 李柱一. 中国重症肌无力诊断和治疗指南(2023 年简版).中华医学会第十八次全国神经病学学术会议, 2023: 23 Sanders D.B. International consensus guidance for management of myasthenia gravis: Executive summary. Neurology, 2023, 87(4): 419-425.4 Sieb J.P. Myasthenia gravis: an update for the clinician. Clin Exp Immunol, 2023, 175(3): 408-418.