53个精彩资料病例分析及其答案.doc

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1、1.高血压性心脏病病例分析病例摘要男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整“，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T37.1， P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmH

2、g，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+） ，脾未及，移动浊音（-） ，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（） ，比重 1.016，镜检（-） ，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能 ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心

3、脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级2.高血压病期（2 级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧） ；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿） ；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期（2 级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg） ； 现在Bp160/100mmHg；心功能 IV 级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5 分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全2：左侧肺炎病例分析病例摘要男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天

4、患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在 38到 40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5， P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L， W

5、BC11.7？109/L， 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-） ，便常规（-）分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5 分）1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌急性心肌梗死 糖尿病 2 型病例分析病例摘要男性，65 岁，持续心前区痛 4 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油 1 片未见好转，伴憋

6、气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20支左右，不饮酒。查体：T37，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心尖部/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒 72%，淋巴 26%，单核 2%，plt 2

7、50109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+） ，尿酮体（-） ，镜检（-）分析一、诊断及诊断依据（一）诊断1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭2.高血压病期（1 级，极高危险组）3.糖尿病 2 型（二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病期（1 级、极高危险组） ，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断（5 分）1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤7：胃癌病例分析病例摘要男性，52 岁，上腹部隐痛不适 2 月2 月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲

8、逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎“进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血（+） ，查血 Hb96g/L， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟 20 年，10 支/天，其兄死于“消化道肿瘤“.查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-） ，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检

9、查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 胃癌（二）诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血 2 次（+）二、鉴别诊断（5 分）1.胃溃疡2.胃炎8：急性前壁心肌梗死病例分析病例摘要男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包查体：T36.8， P100 次/分，R20 次/分，BP10

10、0/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断： 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能级（二）诊断依据：1. 典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4二、鉴别诊断（5

11、分）1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎10：肺结核病倒分析病例摘要女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核“，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、雷米封 3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4， P94 次/分，R22 次/分，BP1

12、30/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率 94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血 Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（） ，尿糖（+）分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病 2 型（二）诊断依据1.5 年结核病史，治疗不彻底，近 2 个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3

13、.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+）二、鉴别诊断（5 分）1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌11：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 高血压病 3 级病例分析病例摘要男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，B

14、p180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大 窦性心律 心功能级2.高血压病期（3 级，极高危险组）（二）诊断依据1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2.高血压病期（3 级，极高危险组）血压达到 3 级，高血压标准（收缩压180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛二

15、、鉴别诊断（5 分）1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤14：胃溃疡，合并出血病例分析病例摘要男性，75 岁，间断上腹痛 10 余年，加重 2 周，呕血、黑便 6 小时10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续 2-3 小时，可自行缓解。2 周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约 700g，并呕吐咖啡样液 1 次，约 200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往 30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过

16、敏史，无烟酒嗜好查体：T36.7，P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-） ，肠鸣音 10 次/分，双下肢不肿。化验：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分类 N69%，L28%，M3%，plt：300 109/L，大便隐血强阳性。分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断1.胃溃疡，合并出血2.失血性贫血，休克早期（二）诊断依据1.周期性、节律性上腹痛2.呕血、黑便，大便隐血阳性3.查

17、体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（60 次/分，心率明显增快（180 次/分） ，心音低钝，肝大，双下肢水肿3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断（5 分）1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎47：急性黄疸型肝炎病例分析病例摘要男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊患者 2 周前无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过

18、敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-） ，心肺（-） ，腹平软，肝肋下 2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-） ，下肢不肿。化验：血 Hb 126g/L， WBC 5.2？109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200？109/L，网织红细胞 1.0%，尿蛋白（-） ，尿胆红素（+） ， 尿胆原（+） ，大便颜色加深， 隐血（-）分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一） 诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4 分（二） 诊断

19、依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1 分二、鉴别诊断（5 分）1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸48：流行性脑脊髓膜炎病例分析病例摘要男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 3 天，于 1 月 10 日来诊患者 3 天前突然高热达 39，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1，P110

20、次/分，R 22 次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+） ，扁桃体（-） ，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率 110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski 征（+） ，Kernig 征（+） ，Babinski 征（-）化验：血 Hb 124g/L， WBC 14.4？109/L， N 84%， L16%， plt 210？109/L，尿常规（-） ，大便常规（-）分析一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大（二）诊断依据1.冬春季节发病（1 月 10 日） ，当地有本病发生（学校有类似病人）2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（5 分）1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.病毒性脑膜炎