湖南省三级妇幼保健机构等次评审标准.pdf

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1、 附件 2 湖南省三级妇幼保健机构等次评审标准（试行）湖 南 省 卫 生 厅 目 录 一类指标（共 9 项）.1 二类指标（共 22 项）.2 三类指标（共 1000分）.6 第一部分 行政管理（180分）.6 一、规模与布局.6 二、人员配备.9 三、功能设置.12 四、制度建设.15 五、信息管理.19 六、培训与教学管理.21 七、科研管理.22 八、培训与考核.23 九、医德医风与行业建设.25 第二部分 保健管理（260分）.3 1 一、组织管理.31 二、群体保健.34 三、院内保健.43 四、保健质量评价指标.51 第三部分 临床管理（380分）.5 3 一、急诊科（室）.53

2、二、门诊.57 三、新生儿病房.60 四、麻醉科.64 五、产房、手术室.67 六、医疗重点制度.69 七、医疗技术水平.72 八、病历书写质量.82 九、三基考试考核.82 十、护理管理.84 十一、爱婴医院.101 十二、院内感染管理.102 十三、医疗质量评价指标.107 第四部分 功能科室管理（80 分）.1 09 一、病理科.109 二、B超室.110 三、放射科.111 四、检验科.112 五、心电图科.122 六、遗传实验室.122 七、药剂科.125 第五部分 财务、设备、后勤质量管理（100分）.1 29 一、财务管理.129 二、设备管理.135 三、后勤管理.141 附件

3、 1 三级妇幼保健机构高级卫生技术人员配置基本标准.1 47 附件 2 三级妇幼保健机构设备配置基本标准.1 49 1 一类指标（共 9 项）否决内容 否决指标 评审方法 评审结果 违法和严重违规 行为 违反母婴保健法、医疗机构管理条例、人口和计划生育法，发现无证行医、超范围执业、科室出租或承包、非法开展计划生育手术、非法进行胎儿性别鉴定和非法终止妊娠等问题。查卫生行政主管部门和卫生监督机构的相关材料。有 无 违反执业医师法、护士条例、母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法，使用无资质人员从事相关医疗、保健、护理工作。查人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、母婴保健技术考

4、核合格证书、护士执业证书原件以及调阅归档病历。有 无 违反献血法、传染病防治法、药品管理法等有关规定，造成重大公共卫生事件。查卫生行政主管部门、疾病预防控制中心、药品监督管理部门的相关资料。有 无 院领导或财务人员有严重经济问题，受到刑事处分或法律处罚。查司法机关和卫生行政主管部门刑事处分或法律处罚相关材料。有 无 2 安全事故 发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故。调阅省、市、县医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料和保健院材料。有 无 发生因管理原因直接造成死亡 2人以上或重伤 5人以上的事故，或经济损失在 50 万元以上重大事故。查当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部

5、门的相关资料。有 无 发生信息泄密事件，受到行政处分。查当地政府的信息安全管理部门和卫生行政部门的相关资料。有 无 等级评审弄虚作假 评审资料或评估过程中存在弄虚作假行为。核实相关资料真实性。有 无 级病历 发现级病历。查阅病历。有 无 注：一类指标为一票否决指标。该类指标共 9 项内容，要求全部合格。若有 1项不合格，则被否决，并视不同情况延缓 1 3 年评审。整改后，经主管卫生行政部门验收合格，可重新申报。二类指标（共 22 项）准入条件 准入指标 评审方法 评审结果 3 准入条件 准入指标 评审方法 评审结果 医院规模与人员配备 编制床位 编制床位数 100张以上。达到或超过为是，不足为

6、否。是 否 人员配备 保健人员和专职从事群体保健管理指导的人员达到规定要求。达到或超过为是，不足为否。是 否 卫技人员与开放床位数之比为 1.17：1。达到或超过为是，不足为否。是 否 具有与开展技术或项目相适应的技术力量（见附件 1）。达到或超过为是，不足为否。是 否 医院功能 与设置 社会服务 按照湖南省妇幼保健机构管理规范要求，对基层妇幼卫生工作进行业务指导与管理。开展为是，未开展为否。是 否 完成政府部门安排的卫生支农、应急救援和妇幼卫生等指令性任务。及时完成为是，缺少 1 项为否。是 否 职能科室 设办公室（人事）、医务（科教、质控）、保健、护理、院感、门诊、财务、总务、设备、信息、

7、保卫等基本职能管理部门。全部设置为是，缺 1个为否。是 否 一级科室 设急诊科、妇产科、儿科、妇女保健、儿童保健、健康教育、信息管理、麻醉科、医学检验、功能科室等一级科室。全部设置为是，缺少 1 个为否。是 否 二级科室 临床设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（含 NICU）、产前诊断等 5个以上二级分科；妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期保健、遗传与优生、妇女病查治、妇女营养等 7 个以上全部设置为是，缺少 1 个为否。是 否 4 准入条件 准入指标 评审方法 评审结果 二级分科；儿童保健设儿童生长发育监测、儿童早期综合发展、儿童营养、儿童心理卫生、儿童康复、儿童眼

8、保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等 8 个以上二级分科。供应室 供应室达标。达标为是，没达标为否。是 否 临床教学 承担临床带教和二级医疗卫生机构临床保健专业人员进修任务。承担了带教和进修任务为是，缺少 1项为否。是 否 科研能力 承担省部级 1 项或厅市级 2 项以上立项科研课题，获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上科技奖励 1 项。承担为是，没承担为否。是 否 信息功能 负责辖区内妇幼卫生信息与监测管理。开展为是，没开展为否。是 否 开展医疗（门诊、住院、体检）、药品、服务、管理、财务、后勤、物资、设备、医务等方面的信息服务。开展为是，没开展为否。是 否 技术水平与服务质量 技术水平 具备相应

9、级别妇幼保健机构的技术服务水平与功能。具备为是，不具备为否。是 否 医疗、保健技术水平两项得分分别达到或超过 85%以上。达到或超过为是，未达到为否。是 否 医疗质量 医疗、保健服务质量两项得分分别达到或超过 85%以上。达到或超过为是，未达到为否。是 否 5 准入条件 准入指标 评审方法 评审结果 病案归档及时完整（100份连号病历不缺）。1份不少为是，缺 1 份为否。是 否 甲级病历率达到或超过 90%。达到或超过为是，未达到为否。是 否 医德医风与社会形象 医德医风 医德医风指标得分达到或超过 90%以上。达到或超过为是，未达到为否。是 否 社会形象 职工满意度达到 80%以上，病人满意

10、度达到 90%以上。达到或超过为是，未达到为否。是 否 爱婴医院 创建合格爱婴医院。合格为是，不合格为否。是 否 注：二类指标系达到相应等级保健机构的准入指标，共 22 项。申报甲等妇幼保健机构，须有 18 项达标为合格；申报乙等妇幼保健机构，须有 17 项达标为合格。二类指标不合格，延缓评审。整改后，经主管卫生行政部门验收合格，可重新申报。6 三类指标（共 1000分）第一部分 行政管理（180分）标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 一、规模与布局 20 （一）建筑规模与床位设置 13 1.总业务用房建筑面积不少于 7000，其中保健业务用房使用面积不少200

11、0。6 1.业务用房达到建设标准，其中建筑面积包括医疗、教学、科研、保健、后勤、辅助科室、行政工作用房等面积。2保健业务用房包括保健管理办公室与院内保健门诊、健康教育教室等。其中保健管理办公室不少于 5 间，每间不小于 14，健教室不少于 20。1.查阅有关建筑资料、房产账目、房产证，计算面积。2.实地查看保健管理办公室和健康教育室。1.总面积与保健业务用房面积每少 10 平方米各扣 0.1分，扣完 3分为止。2.保健管理办公室和健康教育室不符合要求，酌情扣 1-3分。2.床位设置100张。4 1 以卫生行政部门核定的编制床位数和实际开放的床位数为准。1.查卫生行政部门批准文件和开放床位。1.

12、编制床位和实际开放床位数每少 1 张各扣 0.1分，扣完 7 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 2.妇产、儿科病床占总床位数的80%。2.查阅有关报表，实地核查。2分为止。2.妇产科、儿科床位数每少 1个百分点扣 0.1分，扣完 2分为止。3每床建筑面积60；每床净使用面积6；母婴同室每床使用面积7；分娩室面积80。3 1.每床建筑面积总业务用房建筑面积床位数。2.每床净使用面积病房建筑面积75%床位数。1.查阅有关建筑资料、房产账目，计算面积。2.实地查看母婴同室、分娩室。1.每床建筑面积少 1扣 0.2分；每床净使用面积少 1 扣0.1分，扣完 1.5分为

13、止。2.母婴同室每床净使用面积少1扣 0.1分；分娩室面积每少 1扣 0.2分，扣完 1.5分为止。（二）院内布局 7 各功能区布局合理，突出保健与专科特色；科室标识清楚、醒目、规范；7 1.全院保健、医疗、康复、培训分为相对独立区。1.1-2 项，现场查看门诊、住院部、保健部1.布局分区不明显扣 1分。8 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 诊疗环境清洁、舒适，私密性好；医疗就诊流程合理、便捷，就诊次序良好。2.门诊、住院部、保健部各科标识清楚、醒目、规范。3.夜间急诊科室指示标牌亮化。4.门诊、住院部有服务流程指示。5.有保护病人隐私设施。6.诊疗秩序不杂乱

14、。7.挂号、收费、发药等窗口排队时间不超过 15 分钟。分区及各科室标识状况。2.抽查急诊科室。3.查看门诊、住院部。4.随机抽查门诊、医技、住部各 2个科室。5.查看门诊诊疗秩序。6.抽查挂号、收费、发药窗口排队时间。7.查划价、收费处。2.一处标识不清楚或不醒目或不规范扣 0.2分。3.夜间急诊的科室指示标牌 1处没有亮化扣 0.2分。4.门诊或住院部没有流程指示扣 0.5分。5.1个科室无保护病人隐私设施扣 0.2分。6.1个诊室秩序杂乱扣 0.2分。7.1个窗口排队时间超过15 分钟扣 0.2分。9 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 8.划价、收费是一

15、站式服务。9.实行分区候诊。8.查是否分区候诊。8.非一站式服务扣 0.5分。9.未分区候诊扣 0.2分。二、人员配备 22 1.卫技人员占全院总人数的 80以上。2 卫技人员比例达到规定要求，保健编制为全额补助编制。1.查评审前一年卫生事业年报、编制部门的批文。2.查人事科分类花名册与财务科工资表。1.卫生技术人员比例每降低1%扣 0.2分，扣完 1 分为止。2.保健人员不是全额补助编制扣 1 分。2.人员配备符合要求。5 1.临床卫技人员与开放床位数的比例不低于 1.17：1。2.护士与床位数比不低于 0.4：1。3.医师与护士比为 1 2。1.查临床卫技人员与床位比。2.查护士与床位数比

16、。3.查医师与护士比。1.临床卫技人员与床位比每少0.1扣 0.2分。2.护士与床位数比每下降0.01扣 0.2分。3.医师与护士比每下降 0.01扣 0.1分。10 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 3.保健人员执行 湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）。5 1.妇幼保健机构编制,省级按人员与服务人口的 1：68 万的比例配备，市级按人员与服务人口的 1：23 万的比例配备。2.妇幼保健机构中的保健人员编制，省级为编制总数的 15%，市级为编制总数的 30%。1.查阅评审前一年卫生事业年报，查人事报表。2.查人事报表。1.人员编制数每低于标准要求的 5

17、%扣 1 分。2.保健人员编制数占总编制的比例达不到标准要求，每低1，扣 0.5分。4.具有与开展技术或项目相适应的技术力量。3 高级卫生技术人员配置必须达到基本标准（附 1）。查人事科按职称分类的人员花名册、职称证书以及排班表。1 个科室达不到要求扣0.5分。5.医务科、保健部工作人员配置数量、职称符合规定。2 1.200 张床位以下的，医务科专职人员不少于 3 人，每增加 100 张床位，增加 1 人。1.查人事科人员分科花名册，核准开放床位数。看医务科、保健部人员配置是否符1.少 1人扣 0.5分，扣完 1分为止。11 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分

18、2.科室负责人应具有副高以上职称。保健部专职人员不少于 3 名。合要求。2.查看科室负责人职称证书。2.1位负责人职称不符合要求扣 0.5分，保健部少专职人员少 1 人扣 0.5分，扣完 1 分为止。6.重点专科有学科建设和人才培养计划，人员学历、职称符合要求。3 1.注重学科建设和人才培养，重点专科有学科技术带头人和中青年学科技术培养对象。2.人员结构合理，主治和住院医师均为本科以上学历。3.每个重点专科均有正高职称的技术人员。1.查专科名单、人事科人员分科花名册，看是否制定学科建设人才培养计划。2.查重点专科的医师毕业证、学位证。3.查重点专科的医师职称证等相关资料。1.无学科建设或培养计

19、划扣 1分；缺学科技术带头人和培养对象各扣 0.5分，扣完 1.5分为止。2.主治和住院医师中，1人本科以上学历扣 0.2分，扣完 1分为止。3.1个重点专科没有正高职务技术人员扣 0.2分，扣完 0.5 12 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 分为止。7.特需科室人员配置数量、职称、资格符合规定。2 1.输血科人员按以下标准配置：年用血量在 2000-5000 单位的（每 200 毫升血量为 1 个单位）不少于 3 人；2000单位以下的不少于 2 人；300 单位以下的应指定检验科专人兼管血库。2.输血科主任具有大学本科以上医学学历及中级以上卫生技术职称；

20、其他人员具有大专以上医学学历、师级以上卫生技术职称，参加设区市以上卫生行政部门组织的输血专业培训。1.查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及输血科其他资料。2.看人员数和资质是否符合要求。1.人员不足，每少 1 人扣 0.5分，扣完 1分为止。2.资质不符合要求,每人扣0.2分，扣完 1 分为止。三、功能设置 20 1.职能科室设置合理，独立设置办公室、医务（科教、质控）、保健、护理、4 职能科室设置达到标准要求。查科室设置材料、干部任命文件、办公场缺 1 个职能部门扣 0.2分。13 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 院感、门诊、财务、人力资源、信息、

21、后勤保障、保卫等部门。所和科室会议记录，看职能科室设置是否符合标准。2.一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供母婴保健技术服务，按标准设置科室。5 设急诊科、妇产科、儿科、麻醉科、妇女保健科、儿童保健科、信息管理科、健康教育科、医学检验、功能科室等一级科室。查卫生行政主管部门批件、医疗机构执业许可证副本和医疗信息年度统计报表，现场核实，查看一级科室设置情况。每少 1个一级科室扣 0.5分。3.二级专科临床、保健科室设置符合要求。5 临床科室设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（或含 NICU）、产前诊断等5 个以上二级分科；妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期

22、保健、遗传与优生、查看相关材料、医疗机构执业许可证副本、上级主管单位批文、干部任命文件、医疗信息年度统计报缺 1 个二级科室扣 0.5分。14 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 妇女病查治、妇女营养等 7 个以上二级分科；儿童保健设儿童生长发育监测、儿童早期综合发展、儿童营养、儿童心理卫生、儿童康复、儿童眼保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等 8个以上二级分科。表等，现场核实，查看二级专科设置情况。4.医技科室设置符合要求。3 配备与诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂、手术室、遗传实验室、病理、输血、消毒供应室、心电图室等科室。查看科室设置材料，现场查看工作场所和

23、有关工作记录，看医技科室设置情况。缺 1 个科室扣 0.2分。5.成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等 6个管理组织，组成人3 1.组织健全。2.人员配备合理。3.每个管理组织每半年至少开展一次活动并有记录，监督检查有记录和改进意见。查保健院文件、工作记录：1.看是否按要求成立管理组织。2.看组成人员结构是否合理。3.看活动开展情况。1.缺 1个组织扣 0.2分，扣完1分为止。2.1个组织人员结构不合理扣0.1分，扣完 1 分为止。3.1个组织少一次活动或无整改意见、记录不全扣 0.1分，扣完 1分为止。15 标 准 分值

24、 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 员结构合理。四、制度建设 25 1.办院方向端正，发展目标明确，制定年度工作计划和中长期发展规划并经职代会通过。3 规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。1.查资料，看是否制定中长期发展规划和年度工作计划。2.看规划和计划是否包括规定内容。3.查会议记录等材料，看规划、计划是否经职代会讨论通过。1.缺中长期发展规划或年度工作计划各扣 0.5分。2.规划或计划缺学科建设和人才梯队建设内容各扣 0.5分。3.规划和计划未经职代会讨论通过扣 1 分 16 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 2.医院有健全的各

25、项工作制度。3 1.院内各项工作均有工作制度，每个工作岗位均有工作职责与任务。2.制度、职责编印成册，院内职工人手一册。1.查相关资料，考核制度、职责制定情况。2.抽查 5个不同岗位工作人员，考核制度、职责掌握情况。1.制度、职责不完善扣 1 分。2.1人无工作手册扣 0.2分，工作制度、职责不熟悉各扣0.5分，扣完 2 分为止。3.会议制度健全，每周召开一次院长办公会、院周会；不定期的行政办公会（职能科室会议）；每年召开职工代表大会。3 严格落实各项会议制度，明确各项会议的参会人员及主要内容等。1.查资料，看是否制定会议制度。2.查各种会议记录，看会议制度是否得到落实。1.缺 1项会议制度扣

26、 0.5分，扣完 1分为止。2.例会次数每少于应开会次数的 10%扣 0.1分，扣完 1 分为止。每年未召开职代会扣1 分。4.建立总值班制度，值班人员能正确、规范处理问题。2 1.总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。2.及时传达上级指示处理紧急事宜。1.查资料，看是否建立总值班制度。2.现场模拟检查，看1.缺总值班制度扣 1 分。2.处理问题不规范扣 1分。17 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 总值班处理问题能力。5.严格执行院长行政查房制度。2 院长行政查房每月不少于 1次，应涵盖医疗保健质量、护理质量、医疗

27、安全、优质服务、安全保卫、后勤保障等内容。1.查资料，看是否建立院长行政查房制度。2.查行政查房记录，看查房制度落实情况。1.无院长行政查房制度扣 0.5分。2.无查房记录扣 0.5分，院长行政查房全年少于 8次扣 0.5分。缺 1 个方面内容扣 0.1分，扣完 0.5分为止。6.建立院内医疗纠纷、医疗事故、医疗安全、重大传染病报告制度和突发事件处理预案。3 制度和预案符合妇幼保健机构实际工作的需要，能有效应对突发事件。1.查资料。2.查相关记录，有关科室履行报告制度情况。3.查 1个科室，了解1.缺制度、预案各扣 0.5分。2.报告制度不落实每核实 1项扣 0.5分，扣完 1分为止。3.考核

28、科室人员对突发事件处 18 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 突发事件处理预案掌握程度。理预案的程序与要求，不了解的扣 1分。7.实行岗位聘用制度，有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制。3 编制人力资源“三定方案”，落实岗位聘用制度。1.查人事科资料，看是否制定配置方案。2.查资料和10 名技术人员职称证书，看是否实行评聘分开、按岗聘用。1.未制定人力资源方案扣 1分。2.未实行评聘分开、按岗聘用各扣 1分。8.建立考核制度，落实 医师定期考核管理办法。3 每两年进行一次全面考核并有记录。1.查资料看是否制定考核办法。2.随机抽取妇科、产科、儿科、医技

29、各一名医师考核档案，看是否落实考核制度。1.未制定考核办法扣 1分。2.1名医技人员未考核扣 0.5分，扣完 2分为止。19 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 9.技术准入制度、医疗保健技术管理符合规定，建立并认真落实准入、应用、监督、评价制度。3 1.新技术、新项目履行评价、准入、登记等手续。2.开展人类辅助生殖技术、PCR、婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术、终止妊娠手术、艾滋病筛查实验室等强制管理技术项目有卫生行政部门批准文件。1.查保健院文件和开展新技术、新项目准入相关材料和档案。2.看强制管理技术项目的批准文件，看医疗保健技术管理情况。

30、1.1项开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣 0.2分，扣完 1分为止。2.已开展的强制管理技术 1项未经批准扣 0.5分，扣完 2分为止。五、信息管理 18 1.建立完善的病案管理制度，管理科学规范。8 1.病案收集及时、整理规范、保管完好。2.做好病案借阅、归还、复印和复制工作。3.按照 ICD-10编目，检索方便、快捷。1.抽查50 份连号病历中的 20 份，看有无病案缺失现象。2.查病案借阅登记本，核对借阅病历，看是否落实借阅制度。3.查 10 份病历，看是否按 ICD-10编目；现1.缺 1份病历扣 0.2分，扣完2分为止。2.病历归档、借阅、复印制度缺 1 项扣 0.2

31、分，病案复印管理无登记或手续不完整扣 0.2分，1份借阅病历不能按时归还扣 0.3分，扣完 3 分为止。3.1份病案未按 ICD-10编目扣 0.2分，扣完 2分为止；1 20 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 场检索，看检索是否符合要求。项检索不符合要求扣 0.2分，扣完 3分为止。2.馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖妇幼保健机构所有学科。2 期刊种类覆盖所有临床保健科室。检查期刊种类登记表，看能否涵盖妇幼保健机构所有临床、保健学科。缺 1 个学科期刊扣 0.5分。3.计算机信息系统 8 （1）信息系统符合医院信息系统基本功能规范，满

32、足医院管理和临床保健工作需要。4 能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息，基本覆盖医疗、保健、门诊等部门；服务范围包括挂号、收费、取药、住院、医疗保健信息统计、财务、病案等方面，能准确提取数据支持费用及绩效评价。现场测试信息系统：1.看功能和服务范围是否符合规定。2.看能否准确提取数据支持费用及绩效评价。1.功能覆盖缺 1个部门扣 0.5分，服务范围缺1 个方面扣0.5分，扣完 3分为止。2.不能准确提取数据支持绩效评价扣 1 分。（2）制定安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全。4 1.有发生紧急意外（停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机等主要设1

33、.现场检查，看有无信息系统发生紧急意1.无应急预案扣 1分，无有效替代设备或措施扣 1分。21 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 备故障）的应急预案并建立有效替代措施。2.设置防火墙、侵入检测、防病毒等安全措施。外的应急预案，是否建立有效的替代措施。2.看安全系统设置情况。2.无防火墙、防病毒措施、入侵检测措施各扣 0.5分。六、培训与教学管理 20 1.承担辖区母婴保健技术指导与培训中心职责。10 1.根据年度妇幼卫生工作任务，召开业务工作例会全年不少于 4次。会议内容全面、针对性强。2.全年开展针对性专项技术培训不少于 4 次。1.查资料，核查例会次数与内

34、容。考核相关人员培训能力。2.查看年度培训资料。1.例会每少 1次扣 1 分，考核相关人员不合格酌情扣 1 2分。2.专项培训每少 1次扣 1 分，缺乏针对性酌情扣 1 2 分。2.成立妇产科、儿科、护理等教学管理组织，规范进修、实习培训。10 1.每年接受基层妇幼保健人员进修至少 6 人。2.对进修、实习人员有入科考核、有1.查看接收基层单位进修记录。2.查看培训相关记录。1接受进修人员每少一人扣0.5分，扣完 4 分为止。2.教学不规范，每缺少 1项内 22 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 针对性培训计划、有确定的主治以上职称带教老师，有临床示教、有教学

35、小讲课，有结业出科考核。考核相关带教人员，访问相关进修人员。容扣 0.5分，扣完 6 分为止。七、科研管理 10 1.科研制度健全，管理规范。1 建立科研项目管理、学术活动管理等制度。查相关文件资料。缺 1 项管理制度扣 0.5分。2.有相应的科研能力。2 有科研课题立项。查科研课题计划任务书，看被立项的科研课题数量、级别（主持人为本单位）。部、省级一般或市厅级重点项目以上每项得 1 分；市厅级一般或县级重点项目每项得 0.5分。3.有相应的科研成果或科技奖励。3 有科技成果。查科研成果鉴定书，看获得科技成果的项目数和达到等级（主持人为本单位）。国内领先水平和国内先进水平每项得 2 分；省内领

36、先、先进水平每项得 1 分。23 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 4.评审周期内，公开发表学术论文刊登数达标。4 公开发表的论文刊登数达标（按普通期刊、核心期刊以及 SCI收录统计，原件或网上查询）。评审期内，在公开发行的专业期刊上发表的论文数量大于本院中级以上医疗技术人员总数量总数之和的 50%。查人事科人员花名册和学术论文登记册，看论文发表情况。每降低 1 个百分点扣 0.2分，扣完 4分为止。八、培训与考核 15 1.中层以上管理干部接受管理培训符合要求。3 院领导接受卫生行政部门和上级行业协（学）会组织的医院管理专业知识培训，接受培训率不低于 70%

37、；新上任中层以上管理干部（含临床科主任）上岗半年内须接受培训，且连续系统培训时间不少于 2 个工作日，接受培训率不低于 70%。查院领导名单、新任命的中层干部名单和培训的印证资料，看院领导和新上任中层以上管理干部接受培训的情况。1.院领导培训率未达到 70%扣 1 分。2.新上任中层以上干部培训率未达要求扣 1 分，培训时间未达要求扣 1分。24 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 2.新员工必须接受岗前培训。3 组织新员工进行包括法律法规、规章制度、医德医风、岗位职责等内容的岗前培训。查培训计划、培训材料以及其他影音文本资料，看是否开展岗前培训。1.未开展培训

38、扣 3分。2.1人未培训扣 0.5分，扣完 2分为止。3.培训内容缺项扣 1 分。3.按规定开展继续医学教育。3 按卫生厅、人事厅继续教育标准和要求，对在岗人员实施全员继续教育。查继续教育档案资料，抽查中、高级医务人员各 5名的继续教育手册，看是否开展继续教育工作，是否全员达标。1.未开展继续教育工作扣 3分。2.1人继续教育未达标扣 0.5分。4.建立落实业务学习制度。2 引导职工学习本专业技术知识，每季度组织业务学习不少于 2 次，科室业务学习每月不少于 1次。查医务科和 3个临床保健科室的学习计划、业务学习登记本、讲课稿以及其他影音1.全院业务学习缺 1次扣 0.5分，扣完 1分为止。2

39、.科室业务学习缺 1次扣 0.2分，扣完 1分为止。25 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 文本资料，看全院和科室业务学习开展情况。5.建立落实业务考核制度。2 每年不少于1 次对医务人员进行理论和技能考核。查考核的印证材料。未开展理论或技能考核各扣 1分。6.建立人力资源管理的激励和奖惩制度。2 完善奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效的分配机制。查文件资料和财务账本等，看建立和执行分配机制情况。1.未建立制度或制度不符合规定要求扣 1分。2.制度执行不到位扣 1分。九、医德医风与行业建设 30 1.开展经常性的医德医风教育、卫生

40、法律法规教育。要求全体员工严格执行卫生行业“八不准”等医德规范。3 1.有全院政治学习、精神文明建设的计划，并组织落实。2.有健全的学习制度，每年集中学习不少于 2 次。1.查看有关计划和学习记录。2 查看培训记录、讲课稿。抽查 3名医护人员询问“八不准”和1.缺医德医风建设计划扣 1分。2.每年开展集中学习少于 2次扣 0.5分。1人回答“八不准”和其它培训内容不准确扣 0.5 26 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 其它培训内容，看是否按规定开展职业道德教育。分。2.院领导班子廉政团结，坚持民主集中制，重大问题集体讨论决定。5 1.班子成员没有违法乱纪行为

41、。2.在人事任免、重要项目安排和大额资金使用等问题集体讨论决定，院务按要求(公开)公示。1.查看有关资料，咨询主管部门或纪检监察部门。2.查看相关会议记录和院务公开有关资料，发放职工调查表20 份。1.当年有重大违规事件扣 2分。2.医院对“三重一大”问题不集体讨论或院务公开扣 1 分。职工满意度低于 85%扣 2 分。3.有医德医风建设的制度及奖惩措施并认真落实。7 1.建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、信访、调查、处理的严格程序，监管到位,奖惩分明。2.制定廉洁行医的规定和制度，医务1.查看文件与记录.查看资料和随机询问病人。2.现场查看，进行暗1.无奖惩制度扣 1分；制度未落实或无

42、奖惩记录各扣 1 分。2.调查反映有收受患者红包、27 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 人员不收受红包、物品、有价证券等，如无法拒绝时,能及时上交医院。访。物品和有价证券和谋取其他不正当利益者的,发现 1人次份扣 5分，扣完 5 分为止。4.依法依规执业。5 未发布违法医疗广告；无超诊疗范围执业，妇幼保健院及科室命名规范，现有的“中心”命名均经过审批。1.查当地媒体（报纸、电视、广播、户外广告）、保健院网站及卫生行政部门广告巡查记录，看有无违法发布广告。2.根据保健院提供的疾病分类报表和住院病历，对照医疗机构执业许可证，看是否按照许可范围执所列现象发生 1起

43、扣 1 分，扣完 5 分为止。28 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 业；现场检查科室标牌和各种医疗文书冠名，看科室命名是否规范，现有“中心”命名是否经过审批。3.查财务账目，看有无出租、承包科室想象。4.查看有无群众举报和上级部门的通报。5.文化建设。3 1.有院刊或院报。查资料、实物、活动记录和影像资料。1.查看是否办有院刊或院报。1.无院刊或院报扣 0.5分。29 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 2.每年开展文艺、体育活动。3.经常开展各类主题教育活动。4.组织职工参加卫生下乡、义诊、无偿献血等公益性活动。5.有本院形

44、象标志。6.关爱职工，做好职工保健工作。2.查看是否每年开展1次以上文艺、体育活动。3.查看是否开展各类主题教育活动。4.查看是否组织开展公益性活动。5.查看是否有本院形象标志。6.查看是否开展职工体检。2.未开展文艺、体育活动扣0.5分。3.未开展主题教育活动扣 0.5分。4.未开展公益性活动扣 0.5分。5.无自己形象标志扣 0.5分。6.未开展职工体检扣 0.5分。6.建立健全社会监督制度,接受社会监督。7 1.工作人员必须实行挂牌服务。2.院内设意见箱、公布投诉电话、科1.实地查看。2.现场查看，查阅有1.工作人员未挂牌服务扣 1分。2.未设意见箱、公布投诉电话、30 标 准 分值 评

45、审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 室设意见薄，并对所提意见有处理结果。3.院内每季一次、病区每月一次召开病员座谈会，征求意见有记录、有处理结果。4.医院定期开展服务对象满意度调查，满意度90%。关资料和记录。3.查看会议记录，询问病人。4.现场调查 20 人。科室设意见薄各扣 0.5分，意见无处理结果扣 1 分。3.院内和病区未按期召开座谈会各扣 1 分，意见无记录和处理结果扣 1分。4 满意度每降低5%扣0.5分。31 第二部分 保健管理（260分）标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 一、组织管理 25 1.建立健全保健管理组织，群体保健业务

46、人员能满足辖区内保健工作要求。5 1.设有保健部，下设妇女保健科、儿童保健科、信息管理科、健康教育科等科室。2.分管院长熟悉业务，主要精力用于保健管理。3.从事群体保健服务与管理专业人员不少于保健业务人员的总数的1/3。1.查人事部门资料，看年度工作人事安排，查阅工作日志及相关工作记录。2.与工作人员访谈。3.访谈、查看资料和现场查看。1.少 1 个科室扣 1分。2.分管院长不熟悉业务扣 1分。3.专职保健人员每少 1人扣0.5分，扣完 3 分为止。2.制定保健工作年度计划并组织实施。2 根据卫生行政部门安排及妇幼卫生工作要点，制定保健工作年度计划，有组织实施措施,有阶段督查及小结。访谈并查看

47、年度工作计划与相关规划指标，查看实施进度记计划无针对性，指标、措施未落实到科、到人扣 0.2-1分，一项措施未落实扣 0.2分。32 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 录，工作计划落实记录等。3.定期为同级政府和卫生行政部门提供妇女儿童健康状况分析报告。2 每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼卫生工作分析报告（各项指标完成情况、存在的问题及干预措施。包括对妇幼卫生主要指标的分析与评估）。查看 2年内分析报告，了解分析报告的有关干预措施落实情况。无分析报告扣 2分。报告不及时扣 0.5分，报告不全面或缺乏针对性扣 0.5-1.5分。4.开展妇幼卫生流

48、行病学调查。2 1.近 3 年开展妇幼卫生流行病学调查1次。2.有针对性地制定防治规划或干预措施。1.查看年度调查记录资料。2.查看根据调查开展防治工作的实施记录。1.缺少流行病学调查扣 0.5分。2.未制定切实可行的针对性防治规划，每项扣 0.5分。5.保健与临床技术人员指导基层开展工作有计划、有重点。10 1.年度有基层指导计划，有重点指导地区与督导项目，有指导评估要求。1.查看基层指导计划和安排。1.无指导计划、重点督导地区与项目、指导评估要求各扣 1 33 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 2.省级基层指导覆盖辖区所有市州，市州级覆盖辖区所有县市及 1

49、/3 乡镇。3.有半年指导评价报告或工作总结。4.有保健人员分片（分线）包干的工作制度，群体保健人员每人每季度下基层指导天数不少于 10 天。5.临床专业技术人员下基层，参与基层培训、管理与指导。2.查看下基层指导记录（督导反馈表）。3.查看督导评价报告。4.查看工作制度，工作日志和基层业务指导记录。核实 2名人员基层工作时间。5.查看当年妇幼卫生重点工作督导记录，培训记录。分。扣完 2分为止。2.指导覆盖面省级每少一个市州，市州级每少一个县市、乡镇扣 0.5 分，扣完 2 分为止。3.无指导评价报告扣 0.51分。4.保健人员未实行分片（线）包干扣 0.5分。基层工作时间少于规定每人扣 0.

50、5分，扣完2.5分为止。无基层督导记录和工作日志扣 1分。5.临床专业技术人员未参与基层培训、管理与指导扣 1分。34 标 准 分值 评审要点 评审方法 评审细则 扣分 扣分原因 实得分 6.有健全的保障与鼓励群体保健人员从事群体保健工作的措施。4 1.从事群体保健管理与指导人员的待遇不得低于院内临床平均水平。2.保健人员下基层有符合政策的补助制度并落实。1.查看经管分配方案，与相关工作人员交谈。2.查看相关下基层的补助规定，与相关工作人员交谈。1.专职保健人员绩效酬劳(奖金)低于院内同级同类临床技术人员的平均水平扣 2 分。2.下基层补助政策未落实扣 2分。二、群体保健 125 （一）妇女保