永嘉县医师定期考核执行简易程序申请表.rtf

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1、附件 1永嘉县医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在机构名称：申请人性别填报时间执业注册时间执业范围医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告执行简易程序条件具有 5 年以上执业经历，有良好行为记录；具有 12 年以上执业经历，无不良行为记录。执业注册所在机构意见:同意申报 不同意申报 执业注册所在机构盖章：年 月 日考核机构意见：同意 不同意 考核机构盖章：年 月 日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记

2、录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前 45 日内向考核机构申报。4、执业注册时间为医师考核级别初次取得医师执业证书的时间。永嘉县医师定期考核表医师基本信息姓名：性别：专业技术职务：医师资格证书号码：医师执业证书号码：本次考核医师执业范围执业开始时间：年 月执业注册所在医疗机构名称：完成政府指令性任务情况 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况 合格 不合格考核信息考核周期 年 月至 年 月执行简易程序 理由：5 年以上执业经历，良好行为记录 12 年以上执业经历，无不良行为记录考核完成时间 年 月 日考核机构名称：考核

3、意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他考核结果 合格 不合格年 月 日考核意见职业道德考核结果 合格 不合格 年 月 日业务水平免试 理由：通过住院医师规范化培训 通过晋升上一级专业技术职务考试测试方式：临床技能 合格 不合格综合笔试 合格 不合格测试结果：合格 不合格 年 月 日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考核结论：合格 不合格年 月 日备注注：1、在选定的内划2、考核不合格原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏4、其它需说明的问题记入备注栏。5、考核机构及时将医师定期考核情况录入医师联网注册及考核管理系统（

4、机构版）软件。附件 2永嘉县医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年 月 日序号姓名性别注册年度医师执业证书编号类别专业考核结果工作成绩职业道德注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。附件 3 永嘉县医师行为记录表医师执业注册所在机构：考核周期：年 月至 年 月姓名性别科室医师执业证书编码行为记录（须注明时间）填写人：单位盖章：年 月 日 注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗

5、规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。附件 4永嘉县医师提前考核申请表年 月 日医师基本信息姓名：性别：年龄：职称：科室：专业：医师资格证书编号：医师执业证书编号：拟执业注册医疗机构名称：是否具有简易程序考核条件：是 否简易程序理由：申请理由申请理由：考核周期 年 月至 年 月考核机构意见同意提前考核：是 否不同意提前考核理由：考核机构盖章：年 月 日附件 5法律法规知识考核实施方案一、考试时间和地点考试时间：2009 年 4 月 15 日下午 14：00-16：00。考试地点由考核机构在其内部安排。二、考试范围、题型及形式1、范围与卫生相关的行政法法律，包括中华人民共和国执业医师

6、法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国食品卫生法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国职业病防治法，中华人民共和国人口与计划生育法；国务院法规 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、麻醉药品和精神药品管理条例、疫苗流通和预防接种管理条例、医疗废物管理条例、病原微生物实验室生物安全管理条例、突发公共卫生事件应急条例、护士条例；部门规章 处方管理办法、医师外出会诊管理暂行规定、医疗美容服务管理办法、放射诊疗管理规定、预防接种异常反应鉴定办法等。与卫生相关的刑法 有关条款及司法解释：最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释、最高人民法院、最高人民检察院关于办理非法采供血液等刑事案件具体应用法律若干问题的解释、最高人民法院、最高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见。与卫生相关的民法有关条款及劳动合同法。2、考试题型：本次考试题型为是非题和选择题。3、考试形式：采用集中闭卷答题。1