爱婴医院评估标准及细则.xls

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1、启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注一、行政管理30分（1）有院领导分管，组织健全1分1、有爱婴医院管理组织，规章3（2）每年2次自查评估分析1分制度健全，定期检查、评估、（3）有关制度落实0.5分；整改措施落实0.5分分析2.院内整洁卫生，环境美化绿化，道路平坦硬化。3（1）、垃圾袋装化，日产日清，厕所无臭味0.5；（2）、院内无“五害”0.5分（3）车辆停放定点有序0.5分；绿化面积2占总面积35%，可绿化面积达100%0.5分；（4）路面平坦硬化率100%0.5分；（6）、院内各种标志明显、美观、亮化0.5分3、污水、污物、毒气排放、放

2、射物质处理符合国家标准。3（1）有污水处理设施，转运正常0.75；（2）、有焚化炉（含与其它医院合作），转运正常0.75分；（3）锅炉有消烟除尘设备0.75；（4）放射性物质处理符合国家标准0.75。4、院内相关科室布局合理，室内采光通风和色彩符合卫学要求。3（1）与产科相关联的科室布局合理，包括得产室、产房、洗澡憬等1分；人流、物流合理，避免医院感染1分；采光、通风好，色彩明快，无异味1分5、病房整洁、陈设规范；有防署保暖设施。4（1）房屋面积符合要求，每张床净使用面积。=7M2，母婴同室面积=9M21分；采光通风好，色彩明快，无异味1分。6、母婴同室病区有控制院内感染的措施。5（1）控制医

3、院感染的方案、组织和人员制度落实1分；（2）医务人员严格执行无菌操作规章1.5分；（3）、物体表面、空气定期监测，符合要求1分；（4）一次性用品使用、消毒、候形符合要求，禁止重复使用1.5分7、孕妇宣教室和宣教资料符合要求。新生儿病房有哺乳室和贮奶冰箱。3（1）有宣教室、宣传册1分；（2）有哺乳室1分；（3）、有奶库1分。8、产科 检查必须由执业医生承担。38、产科检查必须由执业医生或执业助理医生，承担。做不到不得分.9、按规定开展新生儿疾病筛选和管理出生医学证明。4（1）按照卫生部下发的新生儿疾病筛查管理办法开展新生儿疾病筛查工作2分；（2）、按照省公安厅和卫生厅联合下发的转发国家卫生部、公

4、安部关于管理补充规定的通知，实行出生医学证明的计算机管理2分。二、母乳喂养管理201、有书面的母乳喂养规定，并常规传达到全体医务人员。（1）医院有贯彻母乳喂养规定的领导小组，有年度工作计划并实施。（2）有切实可行的母乳喂养管理措施。并把母乳喂养的规定发给医务人员2（1）、有领导小组1分；（2）随机抽10名医务人员，达不到要求不得分。（3）有切实措施：A：发放0.5分；B：张贴0.5分。2、对全体医务人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。2启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注（1）80%的产儿科医务人员掌握80%以上的母乳喂养知识，并能正

5、确指导产妇进行母乳喂养。1随机抽10名产儿科医务人员，有一人做不到扣0.1（2）将促进母乳喂养写进岗位责任制，各级医务人员将母乳喂养纳入查房内容1察看各类人员岗位责任制，随机抽10份病历或护理记录。无岗位责任制扣0.5分，有一份病历或护理记录不合格扣0.1分3、把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕产妇2（1）宣教室应有宣教设备，并向孕产妇发放宣传母乳喂养的资料。0.5无设备或不能正常运转不得分，无资料扣0.5分（2）80%以上的产妇接受过母乳喂养的宣教并能回答以下七个问题中的五个：A、母乳喂养的好处；B、早开奶的重要性；C、母婴同室的重要性；D、喂奶的姿势和衔接姿势；E、按需哺乳的重要性

6、；F、如何保证母亲有足够的乳汁；纯母乳喂养的重要性。1随机询问10名孕产妇有一人做不到扣0.1分。（3）产科门诊及病房有乳房模型和示教用娃娃。0.5缺一种不得分4、帮助母在产后半小时内开始母乳喂养。2启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注（1）、至少80%的新生儿在生3后半小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮，方法正确时间不少于半小时。剖宫产产妇在产房未做完全可回病房后半小时内补做。1随机询问正常产妇和剖宫产妇各5名，有1人做不到扣0.1分。（2）、产妇留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。1现场观察、询问5名产妇。有1人做不到扣0.2分.5、指导母

7、亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳.2（1）医务人员掌握正确指导促进泌乳的方法、喂奶的体位、含姿姿势及挤奶方法。0.5实际观察询问2名产科医务人员，有1人做不到扣0.2分（2）母亲掌握正确的抱奶体位、新生儿的含接势接以及挤奶方法；有必要的母乳喂养知识。1观看5名产妇喂奶情况并检查奶头，向特护婴儿母亲了解情况。有1名产妇做得不好扣0.2分（3）教会母婴分开的母亲在产后6小时开始挤奶，每3小时1次。挤奶时间持续20-30分钟。0.5随机询问5名母婴分开的产妇，有一人不掌握扣0.1分。6、产妇有母乳喂养条件的，无医学指征禁止给新生儿吃任何食物或饮料。2（1）除去有医学指征的新生儿外

8、，80%的新生儿未吃过母乳以外的任何食品及饮料，做到纯母乳喂养。0.5随机询问10名产妇，做不到不得分。启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注（2）加奶、加水的新生儿要有医嘱；并且所添加的奶粉由医院通过正规途径购买。1检查医嘱、病历，到病房实地察看。无医嘱不得分，病程记录中未写明医学指征或奶粉无发票各扣0.5分。（3）工作人员向母亲推荐代乳品。0.5随机询问10名产妇，做不到不得分。7、实行24小时母婴同室。2（1）至少80%母亲和新生儿24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。1看病历并随机调查5名出院产妇及产科护士长，有婴儿室扣0.5分。

9、（2）母婴分离时，病历中应有医学指征记录。1有2名以上产妇做不到不得分。8、鼓励按需哺乳。2（1）做好宣教、使母亲了解按需哺乳的含义及重要性。1询问5名产妇，有1人不掌握扣0.1分（2）鼓励按需哺乳，喂养时间没有限制。1观察新生儿记录，询问5名产妇，了解新生儿体重及生长发育情况。有1人做不到不得分。9、不要给母亲喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。2（1）在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶头。1询问5名产妇，察看病房，有1人做不到扣0.2分。（2）人工喂养的新生儿，其奶瓶、奶头及奶粉由病房提供并管理。1实地察看，询问2名人工喂养的新生儿。有1人做不到不得分。10、促进

10、母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。2启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注有家庭访视电话或热线电话或地段保健系统。2询问5名产妇及产科护士长有1名不知道出院后有关母乳喂养问题寻求帮助的方法扣0.5分。三、产科质量501、人员配备合理5产科主任具有副主任医师以上职称2.5分，病房床护比=1：0.4，做不到不得分。2、产房设置科学规范，常规设备配套，设施完好。5（1）产房设置符合省有关文件规定要求3分；（2）产房中一个分娩室只摆放一张产床，单室产床占总产床数的比例不低于50%，每下降5%扣1分，扣完为止。3、病历质量5查50份病历

11、，甲级病历=90%，每下降1%扣1分，有一份丙级病历扣3分。4、正确使用床程图、正确使用催产素、有切实可行的产后出血防治措施，测量产后出血方法科学，符合要求。8（1）在评审当月起前一年的病历中插取50份，检查是否使用产程图和催产素，有一份病历不正确扩0.5分，扣完为止。2分；（2）检查产房是否有测量产后出血的专门测量器具1分；（3）现场考核5名医务人员测量产后出血的方法和防治产后出血的措施，有一项做不到扣0.5分，扣完为主。2分5、严格掌握剖宫产指征。5（1）乡镇医院及中心卫生院必须由县级（市、区）卫生行政部门批准方可开展剖宫产术1分；（2）在评审当月起起前一年的病历中插取50份，农村卫生院剖

12、宫产=90%。5（1）查阅有关资料并随机抽查10名产妇，有一名不按照基础护理的要求进行护理的扣2分；（2）提供包括吃饭、洗澡、卫生间在内的必备生活服务1分；（3）随机抽10名产妇，其综合满意度=90%，每下降5%扣2分。7、具备与本院功能任务相适应的母婴急救能力。5（1）抢救设备完好1分；（2）药品齐全1分；（3）有常规急救方案1分；抢救成功率=85%2分8、减少并发症，降低孕产妇死亡率。4（1）院内痫发生率为0（1分）；（2）度会阴裂伤发生率为0（1分）（3）会阴切口感染率=3%，县以上医院=1%（1分）；杜绝产后出血所致孕产妇死亡，（1分）。9、降低新生儿死亡率。4年度新生儿死亡率=5每上升1扣1分，扣完为主。10、无医疗事故发生。4年度无医疗事故发生；发生医疗事故不得分。100启东市第四人民医院爱婴医院自我评估标准评估标准标准分评分细则及扣分方法实得分整改方案备注