《江苏省三级综合医院评审标准与细则》2013320.xls

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1、住住院院时时间间超超过过3030天天患患者者专专项项管管理理登登记记表表患者姓名科室住院号入院日期入院诊断登记日期病情讨论、分析记录长时间住院原因分析下一步诊疗计划基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准2-4-1-1完善患者入、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者各项指标符合要求：C查阅台帐、资料1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程()2、有部门间协调机制，并有专人负责3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施并公示，能为患者提供复印病历的服务4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患

2、者原因和处理方案5、医院有制度指导患者在住院治疗期间请假离院时的操作流程；对不接受医生建议、擅自离院的患者有管理和跟踪的制度和流程符合“C”，并：B查阅资料1、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训2分，无制度不得分；每年相关培训不少于四次，每少一次扣0.5分；2-6-1-1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（）各项指标符合要求：C查阅相关制度，调查患者和家属1、有保障患者合法权益的相关制度并得到落实2、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病

3、情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案()3、医务人员熟知并尊重患者的合法权益()符合“C”，并：B抽查病历，调查患者或家属1、患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现()3分，一份病历未记载扣1分；一例患者或家属不理解扣1分2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施查阅台帐、资料2分，每季度进行督导、检查，少一次扣1分；职能部门检查无总结、反馈记录扣1分符合“B”，并：3-1-3-1 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度各项指标符合要求：C查阅制度、现场查看1

4、、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接任何一项指标未达到，不得“C”2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名符合“C”，并：B查阅资料、现场查看1、科室有转科交接登记()2.5分，未达到不得分2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.5分，未达到不得分第 2

5、 页符合“B”，并：A现场查看1、重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效5分，未达到不得分3-3-1-1 有手术患者术前准备的相关管理制度各项指标符合要求：C查阅制度和运行的手术病历30份1、有手术患者术前准备的相关管理制度任何一项指标未达到，不得“C”2、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱()符合“C”，并：B查阅资料1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，未达到不得分符合“B”，并：A抽查已手术过的病历10份或手术有关的医疗纠纷病历2份1、术前准备制度落实，执行率100()5分，未达到不得分3-3-2

6、-1 有手术部位识别标示制度与工作流程各项指标符合要求：C查阅制度、到手术室现场查看10例手术患者或询问手术后患者10人1、有手术部位识别标示相关制度与流程任何一项指标未达到，不得“C”2、对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记3、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定4、患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位()符合“C”，并：B查阅资料1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，未达到不得分符合“B”，并：A到手术室现场查看相关的10例手术患者或询问相关手术后患者10人1、涉

7、及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100()5分，未达到不得分3-3-3-1 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程()各项指标符合要求：C现场查看，抽考相关人员各2名1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程任何一项指标未达到，不得“C”2、实施“三步安全核查”，并正确记录第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名

8、、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容()3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录()4、手术安全核查项目填写完整()3-1-3-1 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识

9、别措施，健全转科交接登记制度基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 3 页符合“C”，并：B查阅台帐1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、查阅相关科室运行病历10份、到手术室现场查看10例手术患者或询问手术后患者10人1、手术核查、手术风险评估执行率100()5分，未达到不得分3-6-2-1 严格执行“危急值”报告制度与流程()各项指标符合要求：C查看登记本、查阅病历1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”()任何一项指标未达到，不得“C”2、接获危急

10、值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录()3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录()3-10-1-1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择各项指标符合要求：C查阅制度、查阅住院患者的运行病历5份、随机调查5名住院患者1、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定()任何一项指标未达到，不得“C”2、针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案()3、宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供

11、真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性()符合“C”，并：B调查5名住院患者1、患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案()5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐1、职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进5分，未达到不得分3-10-2-1主动邀请患者参与医疗安全活动各项指标符合要求：C随机调查门诊住院患者各10名1、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程()任何一项指标未达到，不得“C”2、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询()符合“C”，并：B查阅台帐1、职能部门对患者参加医疗安全活动

12、有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、随机调查门诊住院患者各10名1、患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理5分，未达到不得分基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 4 页4-1-1-1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人各项指标符合要求：C查阅文件、资料1、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科科室室质质量量与与安安全全管管理理小小组组等()任何一项指标未达到，不得“C”2、有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院

13、长是第一责任人3、各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责()4、院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进符合“C”，并：B 查阅台帐、资料1、各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录()2.5分，未达到不得分2、院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A 查阅台帐、资料1、依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力2.5分，未达到不得分2、医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次2.5分，未达到不得分4-1-1-3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与

14、安全管理及持续改进相关任务各项指标符合要求：C查阅文件、访谈1、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人()任何一项指标未达到，不得“C”2、有科室质量与安全管理工作计划并实施()3、有科室质量与安全工作制度并落实()4、有科室质量与安全管理的各项工作记录()符合“C”，并：B 查阅台帐、资料1、对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施()2分，未达到不得分2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析()1分，未达到不得分3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进()2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅台帐、资料1、科室质量与安全水平持续改进，成效明显()5分，成效不

15、显不得分4-2-4-2 落实患者安全目标1、对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施5分，未达到不得分符合“B”，并：4-2-5-2 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作1、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育任何一项指标未达到，不得“C”2、医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具符合“C”，并：1、医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明符合“B”，并：1、对落实情况进行追踪与评价2分，未达到不得分2、医院管理工作有持续改进3分，未达到不得分各项指标符合要求：基基本本要要求求主主要要内内容容档档

16、次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 5 页1、科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能()任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查阅资料、案例1、应用质量管理技能开展质量管理与改进活动3分，未达到不得分4-5-1-1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等()任何一项指标未达到，不得“C”2、实施评估的医务人员具备法定资质3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训符合“C”，并：1、患

17、者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持2.5分，未达到不得分2、职能部门对上述工作履行监管职责2.5分，未达到不得分符合“B”，并：1、持续改进评估质量，为患者提供同质化服务5分，未达到不得分4-5-2-1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为各项指标符合要求：任何一项指标未达到，不得“C”1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动()2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。()3、对医务人员进行相关培训与教育。()符合“C”，并：1、职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七

18、章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种符合“B”，并：1、重点病种质量控制有效2、诊疗行为规范，医疗质量持续改进2.5分，未达到不得分4-5-2-2 根据病情，选择适宜的临床检查各项指标符合要求：1、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌证()任何一项指标未达到，不得“C”2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可()3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整()4、对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中()5、有医院间检查互认制度并落实()符合“C”，

19、并：B查阅相关科室资料与现场考核1、有大型设备检查阳性率的定期分析和评价5分，未达到不得分符合“B”，并：基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 6 页1、临床检查适宜性有定期分析和评价2、有持续改进4-5-2-7 开展单病种过程质量管理各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动()符合“C”，并：1、职能部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量符合“B”，并：A查阅资料1、持续改进有成效5分，未达到不得分4-5-3-1 加强住院诊疗活动质量管理各项指标符合要求：C查阅资料、访谈1、住院诊疗活动是在科主任领导

20、下完成，实行分级管理()2、根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组3、诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全()4、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求()符合“C”，并：1、根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效()2.5分，未达到不得分2、有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈()2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全()5分，未达到不得分4-5-3-2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准各项指标符合要求：C查阅资

21、料、台帐1、根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等()任何一项指标未达到，不得“C”2、根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景()3、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现()4、诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导()符合“C”，并：B查阅资料、台帐1、有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实()2.5分，未达到不得分2、有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈()2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料与运行及归挡病历1、监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100()2.5分，未达到不得分

22、2、住院1周仍诊断不明的要及时组织会诊或病例讨论()2.5分，未达到不得分4-5-6-1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求各项指标符合要求：C查阅资料，访谈1、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求任何一项指标未达到，不得“C”5分，未达到不得分基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 7 页2、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等()3、建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实()4、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案()符合“C”，并：B查阅资料，台帐1、对随

23、访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性()2.5分，未达到不得分2、职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施()2.5分，未达到不得分符合“B”，并：1、对随访工作有追踪，持续改进有成效()2.5分，未达到不得分2、首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责()2.5分，未达到不得分4-5-6-2 对特定患者采用多种形式定期随访各项指标符合要求：C查阅随访记录与现场抽查1、有对特定患者(根据临床科研需要)定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录()未做到，不得“C”符合“C”，并：1、定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见符

24、合“B”，并：1、对随访工作有追踪2分，未达到不得分2、持续改进有成效3分，未达到不得分4-5-6-3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致各项指标符合要求：1、患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名()任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：1、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询()2.5分，未达到不得分2、职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施()2.5分，未达到不得分符合“B”，并：1、持续改进有成效，出院小结100规范()4-5-7-1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科

25、室医疗质量和安全管理各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理()任何一项指标未达到，不得“C”2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录()3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范()4、进行质量与安全管理培训与教育()C查阅资料，访谈任何一项指标未达到，不得“C”基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 8 页符合“C”，并：B查阅资料、台帐1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改()2.5分，未达到不得分2、职能部门履行监

26、管职责，定期进行评价、分析和反馈符合“B”，并：1、有完整的质量管理资料体现持续改进成效()4-5-7-2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等()任何一项指标未达到，不得“C”2、患者安全类指标()3、单病种质量监测指标()4、合理用药监测指标()5、医院感染控制质量监测指标()6、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平()符合“C”，并：1、根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析()2、对

27、有针对性的改进措施()符合“B”，并：1、各项质量与安全指标呈正向变化趋势各项指标符合要求：C查阅资料、台帐、现场考查4-5-7-3 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定任何一项指标未达到，不得“C”2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率1003、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录()符合“C”，并：1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统3分，未达到不得分2、职能部门履行监管职责，有评价、分析、

28、反馈及整改措施2分，未达到不得分符合“B”，并：1、甲级病历率90，无丙级病历()4-5-7-4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求()各项指标符合要求：4-5-7-1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 9 页1、有缩短平均住院日的具体措施(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)(2)有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施任何一项指标未达到，不得“C”2、应用“临床路径”缩短患者

29、平均住院日符合“C”，并：B查阅资料，现场考核1、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施()5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料1、平均住院日达到控制目标5分，未达到不得分4-5-7-5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价()各项指标符合要求：C查阅资料、台帐1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定()任何一项指标未达到，不得“C”2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录()3、有职能部门监管符合“C”，并：1、职能部门履行监管职责，有定期监管检查2分，未达到不得分2、有分析、反馈和改进措施3分，未达到不得分符合“B

30、”，并：1、根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量()5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料，现场查看1、有人员应急调配机制，满足临床应急需求5分，未达到不得分4-6-1-1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件各项指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账；访谈3个科室共5名各级医师1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序任何一项指标未达到，不得“C”2、手术分级授权管理落实到每一位手术医师3、手术医师的手术权限与其资格、能力相符()4、手术医师知晓率100()符合“C”，并：B查看现场，查阅资料、台账1、职能部门履行监管职责，并记录完善2分，一项不符合要求扣1分2

31、、根据监管情况，对授权情况实施动态管理3分，未达到不得分符合“B”，并：A查看现场，查阅资料、台账1、手术医师资格分级授权管理执行良好，经专业委员会审核，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例()1分，未达到不得分4-5-7-4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求()基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 10 页2、手术医师资格动态管理1分，未达到不得分3、可以授予高年资医师越级手术权限，可以降低或取消审核不合格医师手术权限3分，一项不符合要求扣1分4-6-1-2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制各项指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账；访

32、谈3个科室共5名各级医师1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实任何一项指标未达到，不得“C”2、手术医师知晓率100()符合“C”，并：B查看现场，查阅资料、台账1、有手术医师定期业务能力评价并记录2分，未达到不得分2、实施评价后再授权，并记录2分，未达到不得分3、档案资料完善1分，未达到不得分符合“B”，并：A查看现场，查阅资料、台账1、公开手术医师权限3分，未达到不得分2、及时更新相关信息2分，未达到不得分4-6-2-1 有患者病情评估与术前讨论制度各项指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账；抽查5个科室共20份手术病历，访谈3个科室共5名各级医师1、有患者病情评估制度，

33、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估任何一项指标未达到，不得“C”2、有术前讨论制度根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：()(1)患者术前病情评估的重点范围(2)手术风险评估(3)术前准备(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 (5)明确是否需要分次完成手术等3、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中()4、对相关岗位人员进行培训查看现场，查阅资料、台账基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 11 页符合“C”，并：1、职能部门对制度落实情况定期检查，并有记录、分析、反馈和整改措施符合“B”，并：A查看现场，

34、查阅资料、台账；人员访谈1、术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效3分，一项不符合要求扣1分2、科室及医院有质量持续改进方案及动态改进资料2分，一项不符合要求扣1分4-6-2-2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制订手术治疗计划或方案各项指标符合要求：1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案()任何一项指标未达到，不得“C”2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等()3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备()符合“C”，并：1、职能部门履行监管职责并记录2、有分析、反馈和整改措施3、对于非计划重返手术患者职能部门有分析、有反

35、馈符合“B”，并：A查看现在，查阅资料、台账1、手术方案完善，术前准备充分()4分，一项不符合要求扣2分2、有质量持续改进成效1分，未达到不得分各项指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账；现场追踪访视；抽查5个科室共20份手术病历，访谈3个科室共5名各级医师4-6-3-1 在患者手术前履行知情同意1、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序()(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依

36、据根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书(4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等任何一项指标未达到，不得“C”2、对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录()3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署()4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训符合“C”，并：1、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果()2分，一项不符合要求扣1分基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 12 页2

37、、职能部门履行监管职责并记录，有分析反馈和整改措施3分，一项不符合要求扣1分符合“B”，并：A查看现场，查阅资料、台账；询问5名住院患者；现场追踪访视1、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解()1分，未达到不得分2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率1004分，一份不规范扣0.5分4-6-6-2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录各项指标符合要求：C查看现场，查阅资料、台账1、对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程任何一项指标未达到，不得“C”2、报告发放有流程有记录3、快速病理建立绿色通道，手术科室与病理科沟通顺畅4、手术室有具体措施保障规定与程序的执行符合“

38、C”，并：1、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录()2分，一项不符合要求扣1分2、职能部门履行监管职责，并有分析反馈和整改措施2分，一项不符合要求扣1分3、肿瘤手术切除组织送检率100符合“B”，并：A查看现场，查阅资料、台账1、手术离体组织送检率1002分，未达到不得分2、建立相关组织库3分，未达到不得分4-6-7-1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划各项指标符合要求：1、有术后患者管理相关制度与流程()(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中(3)在术后适当时间，

39、依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行任何一项指标未达到，不得“C”2、相关人员知晓上述制度与流程()3、医务人员熟悉手术后常见并发症()4、手术后并发症的预防措施落实到位()5、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施()符合“C”，并：1、职能部门履行监管职责、记录并有分析、反馈3分，一项不合要求扣1分2、有整改措施2分，未达到不得分基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 13 页符合“B”，并：1、术后有医疗、护理、

40、转送等多部门协调服务计划0.5分，未达到不得分2、计划内容完整统一，有连续性2分，一项不符合要求扣1分3、有重大手术并发症的案例分析报告0.5分，未达到不得分4、有持续改进措施，改进术后质量管理0.5分，未达到不得分5、术后并发症预防有效()0.5分，未达到不得分6、并发症降低()4-6-8-1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录各项指标符合要求：1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理()2、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范()3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作

41、记录()4、定期开展手术质量评价()5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容()6、进行质量与安全管理培训与教育()符合“C”，并：B查看现场，查阅资料、台账；现场追踪访视1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估()1分，未达到不得分2、有分析、整改措施()1分，未达到不得分3、职能部门履行监管职责1分，未达到不得分4、定期进行评价、分析和反馈2分，未达到不得分符合“B”，并：1、有完整的质量管理资料()2、体现持续改进成效()基基本本要要求求主主要要内内容容档档次次评评审审方方法法评评档档标标准准第 14 页章章项项目目基基本本要要求求主主要要内内容

42、容和和评评审审要要点点核核心心条条款款A AB BC C第第一一章章 坚坚持持医医院院公公益益性性333335353535353535354 4第第二二章章 医医院院服服务务343439393939393939395 5第第三三章章 患患者者安安全全252526262626262626264 4第第四四章章 医医疗疗质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进1641643843843843843843843843842828第第五五章章 护护理理管管理理与与质质量量持持续续改改进进303054545454545454544 4第第六六章章 医医院院管管理理636311311311311311

43、31131131136 6合合计计34934965165165165165165165165151511-11-1 医医院院设设置置、功功能能和和任任务务符符合合区区域域卫卫生生规规划划和和医医疗疗机机构构设设置置规规划划的的定定位位和和要要求求项项 目目基基本本要要求求主主要要内内容容和和评评审审要要点点档档次次评评审审方方法法评评挡挡标标准准1-1-1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1-1-1-1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准各项指标符合要求：C查阅批文、资料、台帐1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上任何一项指标未达到，不得“C”2

44、、卫技人员与开放床位比不低于1.15：13、病房护士与开放床位比不低于0.4：14、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上符合“C”，并：B查阅资料、台帐、现场查看1、临床科主任具有正高职称1分，未达标不得分2、50%以上的护士具有大专及以上学历1分，未达标不得分3、平均住院日11天。1分，未达标不得分4、床位使用率93%1分，未达标不得分5、开放床位明显大于核定床位时，有书面申请，有保证医疗安全、医疗质量的合理措施1分，未达标不得分符合“B”，并：A查看现场、查阅资料、台帐1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准5分，未

45、达标不得分第 16 页 第一章1-1-2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务1-1-2-1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准各项指标符合要求：C查看现场、查阅资料、台帐，现场查看。1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力任何一项指标未达到，不得“C”2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗3重症医学床位数占医院总床位的 2%5%4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务符合“C”，并：B查看资料、现场1、重症医学科

46、统一管理全院重症医学床位1.5分，未达标不得分2、重症医学床位占医院总床位的5%8%1.5分，未达标不得分3、符合重症收治标准的患者80%2分，未达标不得分符合“B”，并：A查看现场1、重症医学科床位占医院总床位8%2.5分,未达标不得分2、符合重症收治标准的患者90%2.5分,未达标不得分1-1-3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科 室专业技术水平与质量处于本省前列1-1-3-1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定的标准各项指标符合要求：C查看现场、查阅资料、台帐1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的

47、三级医院设置标准并获得执业许可登记任何一项指标未达到，不得“C”2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次符合“C”，并：B查阅批文1、有省级卫生行政部门批准的临床重点专科三个5分，每缺一个扣一分第 17 页 第一章符合“B”，并：A查阅资料1、有卫生部批准的临床重点专科5分，未达标不得分1-1-4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列1-1-4-1 医技科室 服务能满 足临 床科室需要，项目设置、人员梯队 与技术能力符 合省级卫 生行政部门

48、规 定的标准各项指标符合要求：C查看现场、查阅资料、台帐1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准任何一项指标未达到，不得“C”符合“C”，并：B查看现场、查阅资料、台帐1、医技科室主任具有正高职称3分，有1位不达标扣1分2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享1分，未达标不得分3、有省级临床质控中心或重点专科3个。1分，未达标不得分符合“B”，并：A查阅资料1、有国家级临床质控中心或重点专科5分，未达标不得分1-21-2 医医院院内内部部管管理理机机制制科科学学规规范范项项 目目基基本本要要求求主要内容和评审要点档档次次评评审审方方法法评评挡挡标

49、标准准1-2-1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位1-2-1-1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位各项指标符合要求：C查看现场、查阅资料、台帐1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位任何一项指标未达到，不得“C”2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范第 18 页 第一章3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目（2）完成边远地区医疗服务援助项目（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（

50、如义诊、健康咨询、募捐等）（4）其他项目符合“C”，并：B查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施3分，缺一项措施扣一分2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖2分，未达标不得分符合“B”，并：A查看现场、查阅资料、台帐；人员访谈；社会调查1、深化公立医院改革取得成效2.5分，未达标不得分2、社会调查满意度高，满意度90%2.5分，未达标不得分1-2-2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1-2-2-1 按照规范 开展住院医师规范化培训工作，