三级综合医院评审标准任务分解.xls

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1、医医院院三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准实实施施细细则则任任务务分分解解编编号号评评审审标标准准级级别别评评审审要要点点院院领领导导负负责责部部门门责责任任人人1.1.1.1医院的功能、任务和定位 明确，保持适度规模，符合卫生行 政部门规定三级医院设置标准。C1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。党院办C2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。人力资源部C3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。护理部人力资源部C4在岗护士占卫生技术人员总数50%。护理部人力资源部C5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。人力资源部B1临床

2、科室主任具有正高职称90%。人力资源部B2护士中具有大专及以上学历者50%。护理部B3平均住院日12 天。医务部B4保持适宜的床位使用率93%。医务部B5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。党院办A医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。党院办1.1.2.1主要承担 急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊 疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。C1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力医务部 医疗器械中心人力资源部C2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。医务部C3重症医学床位数占医院总床位的 2%

3、5%。医务部C4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。医务部B重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%8%，符合重症收治标准的患者80%。医务部A重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。医务部1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力 符合省级卫生行政部门规定的标准。C1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。党院办C2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）党院办B有省

4、级卫生行政部门批准的临床重点专科。医务部人力资源部A有卫生部批准的临床重点专科。医务部人力资源部1.1.4.1医技科室 服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队 与技术能力符合省级卫 生行政部门规定的标准。C医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。人力资源部医疗器械中心 医务部B1医技科室主任具有正高职称70%。人力资源部B2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。医务部B3有省级临床质控中心或重点专科。医务部A有国家级临床质控中心或重点专科。医务部1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位C 1医院文化建设和服务宗旨、院训

5、、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。党务工作部第 1 页，共 189 页C2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。医务部药学部C3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。医务部发展改革部B1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。医务部发展改革部B2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受

6、到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。党务工作部A1深化公立医院改革取得成效。党院办A2社会调查满意度高。监察审计部1.2.2.1按照规范 开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设C1具备临床住院医师培训基地的资质。人力资源部医务部C2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。人力资源部医务部C3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。人力资源部医务部C4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。人力资源部医务部B定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。人力资源部医务部A根据定期总结

7、和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。人力资源部医务部1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和 单病种质量控制作为推 动医疗质量持续改进的重点项目。C 1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。医务部C2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。医务部C3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医务部C4根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。护理部B有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定

8、期检查分析，及时反馈，改进。医务部A1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。医务部A2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。医务部A3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。信息档案中心1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。C1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。医务部C 2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。医务部C3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。医务部B医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，

9、优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。医务部A1门诊等候时间缩短，无排长队现象。医务部A2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。医务部A3近五年住院天数有降低趋势。医务部1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。C1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。药学部1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位第 2 页，共 189 页C2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使

10、用基本药物进行督查、分析及反馈。药学部B有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。药学部A1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。药学部A2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。药学部1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。C1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。干保中心C2特需服务规模占全院服务规模10%。干保中心B1特需门诊量不超过专家门诊量 10%。干保中心B2住院特需床位数量占开放床位数7%。干保中心A1特需门诊总量占总门诊量5%。干保中心A2住院特需床位数量占开放

11、床位数5%。干保中心1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。C1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。医务部C2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。医务部C3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。医务部C4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。医务部人力资源部B主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总

12、结，提高帮扶效果。医务部A通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。医务部1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。C1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。医务部C 2有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。医务部C3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。医务部C 4到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。医务部B1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对

13、培养效果进行追踪评价。医务部B2有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。医务部B3到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。医务部A1到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。医务部A2有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等医务部1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。C 1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。医务部C 2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。医务部C 3对发现的法定传染病患

14、者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。医务部C4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。医务部C5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊医务部C6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。医务部C7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。医务部B门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。医务部A主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。医务部1.2.5.1按照国家

15、基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。第 3 页，共 189 页1.3.4.1建立院前 急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。C1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。医务部C2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。医务部C3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。医务部B1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。医务部B2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工

16、作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。医务部A主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。医务部1.3.5.1开展健康 教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。C1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。干保中心党务工作部C2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。干保中心党务工作部C3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。控烟办B开展社区健康教育与健康促进

17、，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。干保中心党务工作部A医院达到无烟医院标准。控烟办1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合 作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。C在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。医务部B主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。医务部A转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。医务部1.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数

18、据真实可靠。C1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。信息档案中心C2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。信息档案中心B落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。信息档案中心A1当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。信息档案中心1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。C 1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。医务

19、部后勤安保部急救中心C2医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。医务部后勤安保部急救中心C3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。医务部后勤安保部急救中心第 4 页，共 189 页C 4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。医务部后勤安保部急救中心C 5有完备的应急响应机制。医务部后勤安保部急救中心B1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医务部后勤安保部急救中心B2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。医务部后勤安保部急救中心A对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。医务部后勤

20、安保部急救中心1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）C1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。党院办C2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。党院办C3主管职能部门负责日常应急管理工作。党院办医务部护理部后勤安保部C4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。党院办医务部护理部后勤安保部C5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。党院办C6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。党院办医务部护理部后勤安保部C7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。党院办医务部护理部后勤安保部B1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的

21、协调部门和协调人。党院办B2有信息报告和信息发布相关制度。党院办B3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。党院办A1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。党院办A2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。党务工作部1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）C组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。后勤安保部B有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医

22、院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。后勤安保部1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。第 5 页，共 189 页A定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。后勤安保部1.4.3.2编制各类应急预案。（）C1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。后勤安保部医务部护理部C2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。后勤安保部医务部护理部C

23、3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。后勤安保部医务部护理部B编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。后勤安保部医务部护理部A定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。后勤安保部医务部护理部1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。C1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。后勤安保部医务部 护理部C2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。后勤安保部

24、C3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。后勤安保部B1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。后勤安保部医务部护理部B2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。后勤安保部医务部护理部B3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。后勤安保部医务部护理部B4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。医务部护理部A应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。后勤安保部医务部护理部1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。C1有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。后勤安保部C2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。后勤安保

25、部C3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。后勤安保部C4员工都应知晓停电时的对策程序。后勤安保部B1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。后勤安保部B2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。后勤安保部B3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。后勤安保部开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）第 6 页，共 189 页A1供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。后勤安保部A2有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。后勤安保部

26、A3有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。后勤安保部1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。C 1有应急物资和设备的储备计划。后勤安保部C2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。后勤安保部C3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。后勤安保部B1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。后勤安保部B2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。后勤安保部B3有主管职能部门监管记录。后勤安保部A与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协

27、议。后勤安保部1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。C医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。科研教育中心B具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。科研教育中心A1为国家级临床专科技术培训中心或基地。科研教育中心A2能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。科研教育中心1.5.2.1承担本科 及以上医学生的临床教学和实习任务。C1完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。科研教育中心C2有支持教学规划，资金投

28、入和保障制度。科研教育中心C3有专门部门和专职人员负责教学管理工作。科研教育中心C4有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。科研教育中心C5有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。科研教育中心B1对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。科研教育中心B2为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 届本科医学教育工作。科研教育中心B3独立承担硕士研究生教育。科研教育中心A独立承担博士研究生教育。科研教育中心1.5.3.1承担住院 医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。C1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。医务部人力资源部C2

29、有专职人员负责培训工作。医务部人力资源部B1有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。医务部人力资源部B2为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。医务部人力资源部B3有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。医务部人力资源部A1能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。医务部人力资源部A2有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。医务部人力资源部1.5.4.1开展继续医学教育工作。C1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。科研教育中心C2有专门部门和专人对全院继

30、续教育项目实施统一管理、质量监督。科研教育中心第 7 页，共 189 页B1有完善的继续医学教育学分管理档案。科研教育中心B2有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。科研教育中心B3继续医学教育学分完成率90%。科研教育中心B4每年承担省级继续医学教育项目5个。科研教育中心A1继续医学教育学分完成率95%。科研教育中心A2每年承担国家级继续医学教育项目5 个。科研教育中心1.5.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。C1有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。医务部C2有指定部门和人员对培训项目实施统一管理

31、、质量监督。医务部C3有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。医务部B1选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。医务部B2有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。医务部A1有推广适宜卫生技术项目及效果评价。医务部A2对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。医务部1.6.1.1有鼓 励医 务人员参 与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。C1有科研工作管理制度。科研教育中心C2有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。科研教育中心C3有科研经费支持及相应的科研条件与设施。科研教育中心C4有专门部门和人员对医务人员参与科研

32、工作进行管理。科研教育中心B1有省级的重点学科或省级重点实验室。科研教育中心B2医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。科研教育中心B3对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。科研教育中心A1有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。科研教育中心A2医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。科研教育中心1.6.2.1承 担 各 级 各类 科 研 项目，获得 院内外研究经费，并取得研究成果。C1有近 5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。科研教育中心C2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例

33、（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。科研教育中心C3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。科研教育中心C4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。科研教育中心B1有近 5 年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。科研教育中心B2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。科研教育中心B3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。科研教育中心A1有近 5 年来承担国

34、家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。科研教育中心A2有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。科研教育中心A3临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。科研教育中心A4医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。科研教育中心1.6.3.1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。C1有将研究成果转化实践应用的激励政策。发展改革部C2十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。发展改革部B十年内医院至少有省部级

35、研究成果转化实践应用的案例。发展改革部1.5.4.1开展继续医学教育工作。第 8 页，共 189 页A十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。发展改革部1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。C1有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。药学部C2能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。药学部C3对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意

36、书。（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。药学部C4临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。药学部B1研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。药学部B2有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。药学部B3研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的

37、监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。药学部A十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。药学部2.1.1.1实施多种 形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复 诊患者实行中长期预约。C1医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。医务部C2门诊实行分时段预约诊疗服务。医务部C3出院复诊患者实行中长期预约。医务部B专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。医务部A有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。医务部2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。C1有职

38、能部门负责统一预约管理和协调工作。医务部C2有预约诊疗工作制度和规范流程。医务部C3有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。医务部C4有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。医务部C5医务人员熟知预约诊疗制度与流程。医务部B1有信息化预约管理平台。医务部 信息档案中心B2有专人负责预约具体工作。医务部B3对中长期预约号源有统一管理和协调。医务部A1不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。医务部A2对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。医务部2.1.3.1建立与挂 钩合作的基层医疗机构 的预约转诊服务。C1与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。医务部

39、C2有与基层医疗机构预约转诊协议。医务部C3规范开展基层医疗机构预约转诊工作。医务部C4转诊预约患者携带转诊全面病历资料。医务部B1有提高转诊质量的相关培训和指导。医务部B2信息系统支持病历资料协同传输。医务部 信息档案中心A对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。医务部2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。C1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。医务部医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。第 9 页，共 189 页C2有门诊管理制度并落实。医务部C3有各种便民措施。医务部C

40、 4有缩短患者等候时间的措施。医务部C 5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。医务部B1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。医务部B2有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。医务部 信息档案中心B3切实落实急危重症患者优先处置制度。医务部A门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。医务部2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。C1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。医务部党务工作部C 2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。医务部C3有咨

41、询服务，帮助患者有效就诊。医务部B1医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。医务部B2有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。医务部A1开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。医务部检查审计部A2医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。医务部2.2.3.1根据门诊 就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。C1有门诊流量实时监测措施。医务部C2有医疗资源调配方案。医务部C3有门诊与辅助科室之间的协调机制。医务部B1门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。医务部B2普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。医务部A有门诊就诊

42、情况分析评价，持续改进门诊工作。医务部2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。C1有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。医务部 信息档案中心后勤安保部C2有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。医务部B1有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。医务部B2工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。医务部A1根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。医务部 信息档案中心后勤安保部A2有应急事件分析评价，持续改进应急管理。医务部2.2.4.1有制度与 流程支持开展多学

43、科综合门诊，并取得成效。C有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。医务部B有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。医务部A有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。医务部2.2.5.1有改善门诊服务、方便患者就医的 绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。C 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。医务部发展改革部B1医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。医务部B2有措施使门诊资源利用率最大化。医务部2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制

44、度与程序。第 10 页，共 189 页A有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。医务部2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724 小时服务。C1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。医务部后勤安保部C2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。医务部后勤安保部C3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 724 小时服务。医务部药学部B急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。医务部后勤安保部A急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。医务部2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门

45、训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。C1急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。医务部人力资源部C2急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。医务部B医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。医务部A有急诊医护人员培训考核机制。医务部2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）C1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。医务部C2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。医务部C3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。医务部C4建立急危重症患者抢

46、救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。医务部B急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。医务部A有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。医务部 信息档案中心2.3.2.2建立急性创伤、急性心 肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）C1建立急性创

47、伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。医务部C2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。医务部C3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。医务部B有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。医务部A持续改进重点病种急诊服务有成效。医务部2.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。C1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。医务部C2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。医务部C3相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色

48、和岗位职责。医务部C4大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。医务部B有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。医务部有改善门诊服务、方便患者就医的 绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。第 11 页，共 189 页A持续改进应急管理有成效。医务部2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。C1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。医务部C2有部门间协调机制，并有专人负责。医务部C3能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。医务部C4有科室没有空床或医疗设施有限时的处

49、理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。医务部B1有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务部B2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务部A持续改进服务流程有成效。医务部2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。C1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。医务部C 2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。医务部财务部B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务部A持续改进急诊入院服务有成效。医务部2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个 性化服务和

50、帮助。C1办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。财务部C2有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。财务部医务部B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。财务部医务部A持续改进入院服务有成效。财务部医务部2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。C1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。医务部护理部C2经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。医