创建上海示范社区卫生服务中心现场检查基本医疗考核标准.ppt

《创建上海示范社区卫生服务中心现场检查基本医疗考核标准.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创建上海示范社区卫生服务中心现场检查基本医疗考核标准.ppt（72页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、创建示范社区卫生服务中心创建示范社区卫生服务中心 考评指标解读考评指标解读 基本医疗 中山医院 施文娟内容内容o全国指标全国指标医疗工作效率医疗工作效率医疗文书合格率医疗文书合格率o上海附加指标上海附加指标落实医疗质量和安全的核心制度落实医疗质量和安全的核心制度临床实践（医生）考核临床实践（医生）考核医疗工作效率医疗工作效率o机构工作人员年均门急诊人次数机构工作人员年均门急诊人次数医疗工作效率医疗工作效率o指标解释指标解释（1 1）计算公式）计算公式 机构在岗职工人年均门急诊人次数过去机构在岗职工人年均门急诊人次数过去一年的门诊和急诊人次数机构全部在岗一年的门诊和急诊人次数机构全部在岗工作人员

2、数工作人员数 机构全部在岗工作人员数不包括在机构机构全部在岗工作人员数不包括在机构工作少于工作少于9 9个月的工作人员个月的工作人员（2 2）有病床，病床使用率）有病床，病床使用率50%50%医疗工作效率医疗工作效率o数据获取办法数据获取办法 现场查看机构年度报表及卫生年鉴等现场查看机构年度报表及卫生年鉴等相关资料相关资料 医疗文书合格率医疗文书合格率o病历、门诊日志、处方、知情同意书、各病历、门诊日志、处方、知情同意书、各种申请单等种申请单等 医疗文书合格率医疗文书合格率o指标解释指标解释计算公式计算公式 医疗文书合格率医疗文书合格率=病历、门诊日志、处方、病历、门诊日志、处方、各种申请单书

3、写合格的文书数抽查文书各种申请单书写合格的文书数抽查文书数数100100医疗文书合格率医疗文书合格率o数据获取办法数据获取办法 现场随机查看病历现场随机查看病历5050份、门诊日志份、门诊日志1010份、处方份、处方2020份、检验和心电图申请单各份、检验和心电图申请单各1010份份 医疗文书合格率医疗文书合格率-病史病史o卫生部卫生部20102010年修订年修订病历书写基本规范病历书写基本规范1.客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.2.蓝黑、碳素墨水，需复写的病历使用蓝或黑色圆蓝黑、碳素墨水，需复写的病历使用蓝或黑色圆珠笔；计算机打印应当符合病历保存要求

4、珠笔；计算机打印应当符合病历保存要求 3.3.中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可用外文体征、疾病名称可用外文 4.4.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。准确，语句通顺，标点正确。不要自创文字不要自创文字医疗文书合格率医疗文书合格率-病史病史5 5.修改：修改：双线划在错字上双线划在错字上保留原记录清楚、可辨保留原记录清楚、可辨注明修改时间，修改人签名注明修改时间，修改人签名不可用刮、粘、涂等方法不可用刮、粘、涂等方法 医疗文书合格率医疗文书合格率-病

5、史病史6 6.签名：相应资质签名：相应资质7 7.时间：时间：2424小时记录小时记录8 8.知情同意书知情同意书 医疗文书合格率医疗文书合格率-门急诊病史门急诊病史o初诊：初诊：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名果，诊断及治疗意见和医师签名 o复诊：复诊：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名意见和医师签名医疗文书合格率医疗文书合格率

6、-门急诊病史门急诊病史o急诊病历就诊时间应具体到分钟急诊病历就诊时间应具体到分钟o接诊医师在患者就诊时完成接诊医师在患者就诊时完成 医疗文书合格率医疗文书合格率-门急诊病史门急诊病史o急诊留观记录：急诊留观记录：1.重点记录观察期间病情变化和诊疗措施重点记录观察期间病情变化和诊疗措施2.记录简明扼要，注明患者去向记录简明扼要，注明患者去向3.抢救时，应写抢救记录抢救时，应写抢救记录4.内容及要求同住院病历抢救记录内容及要求同住院病历抢救记录医疗文书合格率医疗文书合格率-门急诊病史门急诊病史o打印病历：打印病历：1.按照本规定的内容录入按照本规定的内容录入2.及时打印及时打印3.相应医务人员手写

7、签名相应医务人员手写签名4.纸张、字体、字号、排版格式统一，字迹清楚，纸张、字体、字号、排版格式统一，字迹清楚，符合病历保存期限和复印的要求符合病历保存期限和复印的要求 5.按照权限要求进行修改，已打印并签名的病历不按照权限要求进行修改，已打印并签名的病历不 得修改得修改 问题问题o字迹潦草字迹潦草o打印：色淡、重叠、歪斜打印：色淡、重叠、歪斜o缺项缺项o漏签漏签o代签代签o写错写错o修改：红笔修改：红笔问题问题o门诊病历：门诊病历：简单（初诊、复诊）简单（初诊、复诊）体检：简单、模板体检：简单、模板 诊疗方案：药物用法、剂量、适应症诊疗方案：药物用法、剂量、适应症 宣教：模板宣教：模板问题问

8、题o住院病历住院病历 主诉主诉 现病史：顺序、无关疾病、遗漏现病史：顺序、无关疾病、遗漏 体检：遗漏重要阳性和阴性体征体检：遗漏重要阳性和阴性体征 诊断：不规范、遗漏诊断：不规范、遗漏 诊治方案：无差别、抗生素指征不严格诊治方案：无差别、抗生素指征不严格问题问题o病程录：缺病程录：缺-症状体征动态记录症状体征动态记录 -检查结果记录检查结果记录 -临床判断临床判断 -相应诊疗方案相应诊疗方案 主治、主任查房录主治、主任查房录-不能替代病程录不能替代病程录问题问题o查房录：雷同查房录：雷同 粘贴粘贴 无个体化方案无个体化方案 药物适应症药物适应症 注意事项注意事项问题问题o会诊：缺相关病程录会诊

9、：缺相关病程录问题问题o出院小结：出院小结：简单简单-住院经过、出院建议住院经过、出院建议 药物药物-注明单剂量注明单剂量问题问题o辅助检查报告单：缺手写签名辅助检查报告单：缺手写签名医疗文书合格率医疗文书合格率-处方处方o卫生部卫生部20072007年颁布的年颁布的处方管理办法处方管理办法o格式格式 :统一规定统一规定o字迹清楚，不涂改字迹清楚，不涂改o修改修改:修改处签名并注明修改日期修改处签名并注明修改日期o不能自编药名或代号不能自编药名或代号 医疗文书合格率医疗文书合格率-处方处方o准确书写药品名称、剂量、规格、用法、准确书写药品名称、剂量、规格、用法、用量用量o用法用法:规范的中文、

10、英文、拉丁文或缩写体书写规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写o不能用不能用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清等含糊不清字句字句 医疗文书合格率医疗文书合格率-处方处方o年龄年龄:实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重必要时要注明体重 o中药饮片中药饮片:单独开具处方单独开具处方o每张处方每张处方5 5种药品种药品 医疗文书合格率医疗文书合格率-处方处方o中药饮片处方中药饮片处方:按照按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的顺序排列的顺序排列调剂、煎煮调剂、煎煮(布包、先煎、后下布包、先煎、后下)在药品右在药品右上方注明，加括号上方注明，加括

11、号对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在药品名称之前写明品名称之前写明 医疗文书合格率医疗文书合格率-处方处方o药品用法用量药品用法用量:按照药品说明书规定的常规用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量超剂量使用时，注明原因并再次签名超剂量使用时，注明原因并再次签名o除特殊情况外，注明临床诊断除特殊情况外，注明临床诊断o处方后的空白处划一斜线处方后的空白处划一斜线o处方医师的签名式样和专用签章处方医师的签名式样和专用签章:与留样备查的式样一致，不得任意改动，与留样备查的式样一致，不得任意改动，改后重新留样备案改后重新留样备案 医疗文书合格率医疗文书合格率-处方处

12、方o药品剂量与数量药品剂量与数量:阿拉伯数字书写阿拉伯数字书写o处方用量处方用量:7 7日用量日用量急诊处方急诊处方3 3日用量日用量慢性病、老年病或特殊情况，适当延长，慢性病、老年病或特殊情况，适当延长，医师注明理由医师注明理由毒性药品、放射性药品按照国家有关规定毒性药品、放射性药品按照国家有关规定执行执行 问题问题o漏项：诊断漏项：诊断o适应症不符适应症不符o超量超量医疗文书合格率医疗文书合格率-门诊日志、检验申请单门诊日志、检验申请单o卫生部卫生部20102010年修订年修订病历书写基本规范病历书写基本规范o门诊日志：门诊日志：客观真实的门诊诊疗的总体情况客观真实的门诊诊疗的总体情况患者

13、就诊时间、姓名、性别、诊断、转归患者就诊时间、姓名、性别、诊断、转归o检验检查申请单：检验检查申请单：姓名、性别、年龄、诊断或申请目的、检姓名、性别、年龄、诊断或申请目的、检查项目、申请人签字查项目、申请人签字医疗文书合格率医疗文书合格率-门诊日志、检验申请单门诊日志、检验申请单o填写：填写：文字工整，字迹清晰，表述准确文字工整，字迹清晰，表述准确双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨o计算机上生成的门诊日志和检验检查申请计算机上生成的门诊日志和检验检查申请单包含上述项目且不能空项，不需要打印单包含上述项目且不能空项，不需要打印 问题问题o漏项：转归、诊断漏项

14、：转归、诊断o缺签名缺签名o字迹潦草字迹潦草参考文件参考文件病历合格卫生部2010年最新修订的病历书写基本规范处方合格卫生部2007年颁布的处方管理办法门诊日志、检验检查申请单合格卫生部2010年最新修订的病历书写基本规范落实医疗质量和安全的核心制度落实医疗质量和安全的核心制度o指标解释指标解释核心制度：首诊负责制度、三级医师查房核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术

15、准入制度度、技术准入制度 落实医疗质量和安全的核心制度落实医疗质量和安全的核心制度o数据获取方法数据获取方法查阅资料，抽查病房负责人、主治医师、查阅资料，抽查病房负责人、主治医师、住院医师各住院医师各1 1人人抽查病历资料抽查病历资料现场查看床位开放情况现场查看床位开放情况 落实医疗质量和安全的核心制度落实医疗质量和安全的核心制度-三级医师查房制度三级医师查房制度 o主任医师、主治医师、住院医师三级主任医师、主治医师、住院医师三级o主任医师：病情稳定的慢性病住院患者主主任医师：病情稳定的慢性病住院患者主任医师（副主任医师）原则上每月不少于任医师（副主任医师）原则上每月不少于1 1次，危、重患者

16、随时查房次，危、重患者随时查房o主治医师：每周不少于主治医师：每周不少于1 1次次o住院医师：早晚住院医师：早晚2 2次次 落实医疗质量和安全的核心制度落实医疗质量和安全的核心制度-三级医师查房制度三级医师查房制度o主任医师主任医师:解决疑难病例解决疑难病例审查新入院、危重病人诊疗计划审查新入院、危重病人诊疗计划 o主治医师：主治医师：新入院、重危、诊断未明、疗效不好的病新入院、重危、诊断未明、疗效不好的病员进行重点检查与讨论员进行重点检查与讨论新入院病人新入院病人48小时内完成查房记录小时内完成查房记录 落实医疗质量和安全的核心制度落实医疗质量和安全的核心制度-三级医师查房制度三级医师查房制

17、度o住院医师：住院医师：新入院病人在入院新入院病人在入院2小时内查看患者小时内查看患者重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院巡视一般患者巡视一般患者问、查、看、分析、制定问、查、看、分析、制定规范书写医嘱，核查当天医嘱执行情况规范书写医嘱，核查当天医嘱执行情况询问、检查患者饮食情况，主动征求患者询问、检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见对医疗、饮食等方面的意见问题问题o不重视不重视o知晓度知晓度o缺主任查房录：行政职务不能替代缺主任查房录：行政职务不能替代临床实践（医生）考核临床实践（医生）考核o建立临床实践考核制度、内容、方法，建立临床实践

18、考核制度、内容、方法，并加以落实并加以落实临床实践（医生）考核临床实践（医生）考核o指标解释指标解释 换药、体格检查（包括测量血压）、换药、体格检查（包括测量血压）、X片、片、心电图、眼底镜检查心电图、眼底镜检查 临床实践（医生）考核临床实践（医生）考核o数据获得办法数据获得办法 查阅资料，现场考核查阅资料，现场考核2人人 考核考核-换药换药o目的：掌握无菌概念、正确换药步骤目的：掌握无菌概念、正确换药步骤o总分总分10分分o时间时间10分钟分钟考核考核-换药换药o评价标准评价标准 操作前：（操作前：（2分）分）1.观察伤口情况观察伤口情况 2.洗手、带好帽子口罩、准备用物洗手、带好帽子口罩、

19、准备用物操作步骤：（操作步骤：（5分）分）3.正确暴露伤口正确暴露伤口 考核考核-换药换药4a.清洁伤口：酒精棉球擦拭伤口周围皮肤；生理清洁伤口：酒精棉球擦拭伤口周围皮肤；生理 盐水棉球，由内向外清洁盐水棉球，由内向外清洁4b.污染伤口：生理盐水由外向内清洁，再用酒精污染伤口：生理盐水由外向内清洁，再用酒精 棉球擦拭伤口周围皮肤棉球擦拭伤口周围皮肤 5.用无菌纱布覆盖伤口并固定用无菌纱布覆盖伤口并固定 考核考核-换药换药6.处理用物处理用物操作后：（操作后：（1 1分）分）7.换药后洗手后洗手无菌操作无菌操作：（：（2 2分分）考核考核-血压血压o目的：掌握正确的血压测量方法目的：掌握正确的血

20、压测量方法o总分总分10分分o时间时间10分钟分钟考核考核-血压血压o评分标准评分标准准备工作：（准备工作：（2分）分）1.工作衣穿戴整齐，对病人态度和蔼工作衣穿戴整齐，对病人态度和蔼2.询问被检者测压前是否剧烈活动或接触烟询问被检者测压前是否剧烈活动或接触烟酒、咖啡酒、咖啡3.检查汞柱凸面水平是否处于零位检查汞柱凸面水平是否处于零位考核考核-血压血压操作步骤：操作步骤：（6分）分）1.嘱患者坐位或卧位，上肢裸露，肘部和血嘱患者坐位或卧位，上肢裸露，肘部和血压计应与心脏处于同一水平压计应与心脏处于同一水平2.血压计袖带气囊中部对准肱动脉，下缘距血压计袖带气囊中部对准肱动脉，下缘距肘窝横纹肘窝横

21、纹23cm3.扪及肱动脉搏动，将听诊器置于肱动脉搏扪及肱动脉搏动，将听诊器置于肱动脉搏动处动处考核考核-血压血压4.快速充气后缓慢放气，下降速度为快速充气后缓慢放气，下降速度为24mmHg/秒秒5.血压值读数应取偶数血压值读数应取偶数6.间隔间隔12分钟后重复测量一次，取两次平分钟后重复测量一次，取两次平 均值作为测量结果均值作为测量结果考核考核-血压血压简答题（简答题（2分）分）考核考核-胸部体检胸部体检o目的：掌握胸部体格检查的技能目的：掌握胸部体格检查的技能o总分总分10分分o时间时间10分钟分钟考核考核-胸部体检胸部体检o评分标准评分标准准备工作准备工作:（1分）分）1.工作衣穿戴整齐

22、，对病人态度和蔼工作衣穿戴整齐，对病人态度和蔼2.医生位置正确，告知被检查者体位及正确医生位置正确，告知被检查者体位及正确姿势姿势考核考核-胸部体检胸部体检操作步骤；（操作步骤；（7分）分）1.肺部听诊顺序：肺尖开始，自上而下，由肺部听诊顺序：肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最后听诊背部前胸到侧胸，最后听诊背部 2.听诊部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线听诊部位：前胸部为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部；背部听诊为腋后线上、下部，上、下部；背部听诊为腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内、外部肩胛间区上、下部，肩胛下区内、

23、外部 3.听诊时两侧对称部位进行对照比较，每个听诊时两侧对称部位进行对照比较，每个部位听诊部位听诊12个呼吸周期个呼吸周期 考核考核-胸部体检胸部体检4.心脏叩诊前先触及心尖搏动心脏叩诊前先触及心尖搏动 5.叩诊顺序：先左侧后右侧，由外向内，由叩诊顺序：先左侧后右侧，由外向内，由下至上下至上 6.叩诊手法正确，板指与肋间平行放置，以叩诊手法正确，板指与肋间平行放置，以右手中指均匀叩击板指右手中指均匀叩击板指 7.叩诊部位：左侧自心尖搏动外叩诊部位：左侧自心尖搏动外23cm处处开始叩诊；右侧叩诊先叩出肝上界开始叩诊；右侧叩诊先叩出肝上界 考核考核-胸部体检胸部体检简答题（简答题（2份）份）考核考

24、核-腹部体检腹部体检o目的：掌握腹部体格检查的技能目的：掌握腹部体格检查的技能o总分总分10分分o时间时间10分钟分钟考核考核-腹部体检腹部体检o评分标准评分标准准备工作：（准备工作：（1分）分）1.工作衣穿戴整齐，对病人态度和蔼工作衣穿戴整齐，对病人态度和蔼2.暴露腹部，告知患者正确体位，医生站于暴露腹部，告知患者正确体位，医生站于患者右侧患者右侧考核考核-腹部体检腹部体检操作步骤：（操作步骤：（7分）分）1.右手四指并拢，掌指关节伸直，平行放在右手四指并拢，掌指关节伸直，平行放在右侧腹部，用手指末端进行触诊右侧腹部，用手指末端进行触诊2.被检者呼气时，手指压向腹深部被检者呼气时，手指压向腹

25、深部3.被检者吸气时，手指向上迎触下移的肝缘被检者吸气时，手指向上迎触下移的肝缘考核考核-腹部体检腹部体检4.如此反复进行，手指不能离开腹壁，并逐如此反复进行，手指不能离开腹壁，并逐渐向肋缘方向移动，直到触及肝缘或肋缘渐向肋缘方向移动，直到触及肝缘或肋缘5.检查者左手板指置于被检者脐水平部，板检查者左手板指置于被检者脐水平部，板指与腹直肌垂直指与腹直肌垂直考核考核-腹部体检腹部体检6.由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱咐被检查者右侧卧位，重新板指不动，嘱咐被检查者右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。同样方法叩诊该处，听取音调有无变化。同样

26、方法叩诊右侧叩诊右侧考核考核-腹部体检腹部体检简答题（简答题（2分）分）考核考核-眼底镜眼底镜o目的：掌握眼底镜正确使用方法、熟悉常目的：掌握眼底镜正确使用方法、熟悉常 见眼底病变见眼底病变o总分总分10分分o时间时间10分钟分钟考核考核-眼底镜眼底镜o评分标准评分标准准备工作：（准备工作：（2分）分）1.检查者与被检查者的位置正确（检查右眼检查者与被检查者的位置正确（检查右眼时，检查者位于患者的右侧，用右手持镜，时，检查者位于患者的右侧，用右手持镜，右眼观察；检查左眼时，则位于患者左侧，右眼观察；检查左眼时，则位于患者左侧，左手持镜，用左眼观察）左手持镜，用左眼观察）2.正确持眼底镜（食指放

27、在镜头转盘上，余正确持眼底镜（食指放在镜头转盘上，余手指握住眼底镜手柄）手指握住眼底镜手柄）考核考核-眼底镜眼底镜操作步骤：（操作步骤：（6分）分）1.嘱被检查者向正前方直视嘱被检查者向正前方直视2.以无名指及小指靠在被检者额部作为依托，以无名指及小指靠在被检者额部作为依托，并提起上睑并提起上睑.移动眼底镜，使光源进入瞳移动眼底镜，使光源进入瞳孔孔3.描述视神经乳头（视乳头淡红色，边界清描述视神经乳头（视乳头淡红色，边界清楚，杯盘比楚，杯盘比0.2-0.4）考核考核-眼底镜眼底镜4.描述视网膜动、静脉（动静比描述视网膜动、静脉（动静比2:3）5.描述黄斑部（中心凹反射存在，无水肿、描述黄斑部（

28、中心凹反射存在，无水肿、出血、渗出、无色素紊乱）出血、渗出、无色素紊乱）6.描述视网膜（视网膜无水肿、出血、渗出、描述视网膜（视网膜无水肿、出血、渗出、剥离）剥离）考核考核-眼底镜眼底镜简答题（简答题（2分）分）考核考核-X片片o目的：熟悉常见疾病目的：熟悉常见疾病X征象征象o总分总分10分：分：阅读阅读5张张X片，写出诊断，每张片，写出诊断，每张2分分o时间时间10分钟分钟 考核考核-心电图心电图o目的：熟悉常见心电图诊断目的：熟悉常见心电图诊断o总分总分10分：分：阅读阅读5张心电图，写出诊断，每张张心电图，写出诊断，每张2分分o时间时间10分钟分钟 问题问题o知识来源知识来源o只背不练只背不练