2011年“医疗质量万里行”活动检查标准.xls
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1、20112011年年“医医疗疗质质量量万万里里行行”活活动动检检查查标标准准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分(一一)认认真真落落实实各各项项医医疗疗制制度度,开开展展医医疗疗质质量量管管理理与与控控制制工工作作,保保证证医医疗疗质质量量和和医医疗疗服服务务的的安安全全性性和和有有效效性性。(240240分分)1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。(240分)1.1 核心制度知晓情况(30分)1.1.1(30分)抽查外科、内科病房负责人(主治医师)、住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少了解2项核心制度内容,1项不了解或基本不掌握,每人每项扣3分,掌
2、握不全或有明显缺陷每人每项扣2分。1.2首诊负责制(30分)1.2.1(15分)抽查1位医师对首诊医生负责制度的知晓情况。不了解,扣10分,概念不清、掌握不全扣5分。1.2.2(15分)抽查1名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。不了解,扣10分;对处理流程有缺陷的,每个步骤扣3分。1.3查房制度(30分)1.3.1(30分)抽查外科、内科各2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院5天左右病历),检查查房制度落实情况:入院48小时内无上级医师(院长或分管院长、科室负责人)查房记录,每份扣3分;查验三级医师(院长或分管院长、科室负责人和管床医生)查房记录,如病程记录内容相同或基本相同,每
3、发现1次扣3分;上级医师(院长或分管院长、科室负责人)每周查房不少于2次,每少1次扣3分。1.4疑难病例讨论制度(30分)1.4.1(30分)抽查外科、内科疑难病例讨论本:无疑难病例讨论本,每病房扣5分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师(院长或分管院长、科室负责人和管床医师),每缺一级医师参加每例扣3分;根据疑难病例情况,缺少相关科室人员参加的,每例扣3分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等),每例扣3分。1.5危重患者抢救制度(30分)1.5.1(30分)抽查门(急)诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况:无危重患者抢救
4、预案的,每例扣10分;无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的,每例扣5分;无抢救药品或抢救药品已过期的,每例扣5分;抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握,扣10分;掌握不全的,扣5分。1.6会诊制度(15分)1.6.1(15分)抽查外科、内科各2份运行病历:急会诊未在10分钟内到场的,每例扣5分;常规会诊未在48小时内完成的,每例扣3分;会诊医师为住院医师以下职称的,每次扣2分;会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每项扣1分。1.7术前讨论制度(15分)1.7.1(15分)抽查外科手术术后运行病历2份
5、。无术前讨论的、术者未参加讨论的,每例扣3分;术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名等),每项扣1分。1.8死亡病例讨论制度(30分)1.8.1(15分)抽查2011年上半年死亡病例1份:未在患者死亡后一周内讨论的,扣5分;追溯到2009年至今,死亡病例登记情况,无死亡病例登记,扣10分;有,但记录不规范,扣5分。1.8.2(15分)抽查死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本的,每例扣3分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不
6、易辨认、无记录医师签名等),每项扣1分。1.9交接班制度(30分)1.9.1(30分)随机参加1个病房的早交班:早交班无科主任参加,扣3分;内容简单、重点不突出,扣5分;医护交班内容不符的,扣5分,无交班记录本,扣10分;未参加早交班的,现场抽查1名医生和1名护士,了解当天交班程序及交班内容,内容不符,扣5分,交班程序不清,扣3分。(二二)落落实实患患者者安安全全目目标标,规规范范医医疗疗机机构构相相关关科科室室建建设设。(110110分分)2.落实患者安全目标。(60分)2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。(20分)2.1.
7、1(10分)有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,无报告制度的,扣10分;2.1.2(5分)医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能记录并及时报告。查看过去2年的报告记录,无记录或记录不完全扣5分;记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报,每发现1例,扣1分;2.1.3(5分)医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”,抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名,不了解或基本不掌握,每人扣2分,掌握不全或有明显缺陷每人扣1分;2.2严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。(20分)2.2.1(4分)建立健全患者身份识
8、别制度和程序,未建立相应制度和程序的,扣1分;2.2.2(8分)有创诊疗活动前实施者亲自与患者(或家属)沟通,随机抽查2位手术后在院患者,每发现1例实施者未亲自与患者(或家属)沟通,扣2分;2.2.3(8分)完善关键流程(急诊、病房、手术室)的患者识别措施,每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善,扣4分。2.3手术室严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。(20分)2.4.1(5分)医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度,未建立的扣4分;抽查医师和护士各1名,每1人不知晓上述规范和制度扣1分;2.4.2(15分)实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术
9、医师、麻醉医师、护士,检查手术安全核查和手术风险评估执行情况,1例不合格扣2分;3.加强重点科室管理(50分)3.1加强对急危重症患者的管理,提高急危重症患者抢救成功率。(30分)3.1.1(6分)门(急)诊科是否独立设置,配置、布局流程是否合理,能否满足急诊工作需要;人员是否相对固定(50%以上固定);是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣2分;3.1.2(6分)现场考核1名门(急)诊医师心肺复苏的技能,呼吸机、除颤器、洗胃机的使用;抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况(心衰、休克、中毒等)。不合格扣2分;3.1.3(6分)急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态;急救药品
10、管理(有定期的检查、定点放置、符合规定数量)情况;每1人不合格扣2分;3.1.4(6分)医学检验科、医学影像科、药房是否24小时为急诊提供及时服务(有专人值班)。查对当月值班排班表,每1个部门不符合要求扣2分。3.2贯彻落实献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法(试行)加强医疗机构输血科建设和临床用血管理,推进合理用血。(20分)3.2.1(4分)医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站,是否存在非法采供血现象,若存在非法采供血,本医院此次质量万里行检查不合格,不再检查3.2.2-3.2.5项;3.2.2(1分)成立临床用血管理组织;无,扣1分。3.2.3(2分)医疗机
11、构制定临床用血管理工作制度,重点查看输血核对核查制度,输血不良反应处理及回报制度,紧急用血制度等,无相应制度或制度不健全扣2分/项;3.2.4(10分)抽查2010年6月1日-2011年5月31日期间有输血史的患者病历10份(不够10份病历和单次用血或备血超过1000ml的患者病历,全部查看),检查用血是否合理,具体检查项目:申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还检验科(输血科)、一次用血、备血超过1000ml,履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣1分/项;重点要求检查方法与检查内容扣分
12、依据实得分3.2.5(3分)设备及房屋:工作场所布局合理,符合国家相关标准、符合生物安全要求,具备与输血功能和业务相适应的各项设备(包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等),不合格扣1分/项;3.2贯彻落实献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法(试行)加强医疗机构输血科建设和临床用血管理,推进合理用血。(20分)重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分(三三)加加强强医医疗疗技技术术临临床床应应用用管管理理。(100100分分)4.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范,建立医疗技术准入管理制度,加强医疗技术和人员资格准入,建立手术分级管理制
13、度,实施动态管理;加强对相关医疗技术的临床应用管理。(100分)4.1医疗技术临床应用管理。(50分)4.1.1(5分)建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度,无制度或制度不健全,扣5分;4.1.2(10分)建立本机构第一类医疗技术目录:未建目录扣10分。4.2加强手术管理。(50分)4.2.1(10分)建立本机构手术分级管理制度,制定本机构手术分级目录,无制度和手术分级目录的,扣10分;4.2.2(15分)对本机构手术医师进行手术准入管理,建立本机构手术医师管理档案,未建立的扣15分;4.2.3(25分)抽查2011年上半年手术科室(每科室1名主治医师、1名住院总医师)的手术清单(不少于5台
14、,手术开展少于5台,全部查),对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案,发现越级手术的,每例扣5分。(四四)、加加强强放放射射诊诊疗疗管管理理(5050分分)5.贯彻落实放射诊疗管理规定,相关标准和技术规范,进一步做好放射防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作(50分)5.1未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的扣5分;5.2未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验的扣5分;5.3未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作的扣5分;5.4购置、使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的扣5分;5.5未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的扣10分
15、;5.6未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查的扣5分;5.7未按照规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查、建立个人剂量和健康档案的扣5分;5.8发生放射事件并造成人员健康严重损害的扣10分;重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分(五五)加加强强医医疗疗机机构构药药事事管管理理,推推进进临临床床合合理理用用药药。(200200分分)6.落实医疗机构药事管理暂行规定,加强医疗机构药事管理。(10分)6.1(10分)医疗机构成立药事管理组织,完善相关药事管理制度和工作机制,未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的,扣10
16、分。7.落实处方管理办法,加强处方规范化和信息化管理。(30分)7.1(15分)随机抽查2011年1月1日6月30日期间门诊处方50张,按照处方管理办法的要求,发现不规范处方或不合理处方的,每张处方扣1分;抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的,每例扣3分。7.2(8分)制定本单位的临床用药基本药品目录,并经药事委员会组织集体研究,在一定时间内本单位严格执行;未建立目录,扣2分;执行不严格,扣2分,违规采购使用或未经审批采购使用目录外药品,每发现1个品规扣4分。7.3(7分)落实处方点评制度。随机抽查2011年1月1日6月30日期间门诊处方50张,对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预,并
17、采取行政处置措施,查阅文档记录。发现问题且未进行有效干预扣7分。8.落实抗菌药物临床应用管理办法、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发【2011】56号)和关于印发2011年安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知(卫医秘【2011】295号)等文件精神,提高抗菌药物临床合理应用水平(100分)8.1组织领导、宣传和培训工作(20分)8.1.1(20分)院未成立抗菌药物专项治理领导组织扣2分,未明确工作组职责扣2分,未召开全院专项治理工作动员大会扣2分,未制订专项治理工作实施方法扣5分,未开展抗菌药物临床应用培训扣10分。8.2抗菌药物专项治理工作的落
18、实情况(80分)8.2.1严格落实抗菌药物的分级管理(10分)医院对医师培训合格后分别授予相应级别的抗菌药物处方权(正式文件),有本机构抗菌药物分级目录(正式文件);未落实分级管理扣10分,未以正式文件授予相关医师抗菌药物处方权扣5分,无抗菌药物分级目录扣5分,目录未上报备案扣3分,抽查处方发现1例超权限使用扣2分。8.2.2加强抗菌药物购用管理(20分)二级医院以下医疗机构20种,同一通用名称注射剂型和口服剂型各2种,三代及四代头孢菌素(含复方剂型)口服剂型5个品规,注射剂型8个品规,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型3个品规,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各4个品规,深部抗真菌类抗菌药物5个
19、品规;发现一处违规扣5分。8.2.3抗菌药物使用率及使用强度控制在合理范围内(30分)住院患者抗菌药物使用率60%,门诊患者抗菌药物处方比例20%,抗菌药物使用强度40DDD;I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%,时限24小时;外科手术住院患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时;接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。抽查2011年1月1日至6月30日应用抗菌药物病案30份(含10份I类切口病案),门诊处方50份,上述指标一项比例每增或减1%扣1分,每例使用时限及时间不合理扣2分。8.2.4抗菌药物临床应用监测及抗菌药物处方点评(20分)开展抗菌药物临床应用
20、监测,分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况,对抗菌药物使用量排名半年以上居于前列的品种及时采取有效干预措施;未开展监测扣5分,未采取有效干预措施扣5分;落实抗菌药物处方点评制度,每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,对不合理使用抗菌药物的医师进行公示和处理,未进行处方点评扣5分,点评范围不够扣2分,未进行公示扣2分/人次,未进行其他处理5分/人次。9.落实麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法和相关药品临床应用指导原则,加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。(60分)9.1麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求
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