病历质量评分标准2010版.ppt

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1、病病历质历质量量评评分分标标准准华华西版西版华华华华西医科大学附属医院西医科大学附属医院西医科大学附属医院西医科大学附属医院医医医医务务务务科科科科医院等级评审标准病历书写质量抽查20份病历，每份病历按一项评审内容计，共60分；按浙江省住院病历评分标准(2010版)检查，得分90分(包括)以上计3分，85-89分计2分，80-84计1分，80分以下计0分临床专科6个，每科2份；死亡病例2分；ICU病历2份；内外系统疑难病历4份2023/2/232住院病史病历首页:过敏史不准确扣1分。主诉:在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。现病史:现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录

2、中拷贝从首次病程录中拷贝的，扣的，扣5分分。既往史:缺食物、药物过敏史，各扣2分。体格检查:生命体征1分/项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。诊断:修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，2分/项。无书写者或执业医师签名的各扣无书写者或执业医师签名的各扣10分分。入院记录在24小时内完成（非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。不按时完成的扣不按时完成的扣10分。分。2023/2/233首次病程录：未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。非执业

3、医师书写或未在入院后非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣小时内完成扣10分分。上级医师查房记录主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时扣未按时扣10分分），记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现；每周必须有2次以上主治医师查房记录（缺1次扣1分）。每周必须有1次副高以上医师（或科主任）查房记录（缺1次扣1分）。诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。上级医师查房记录应由本人审核签字，如为他人代签或冒签，如为他人代签或冒签，一处超扣一处超扣5分分。对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣危重患

4、者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。分。疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。分。2023/2/234日常病程记录入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。未按时记录，扣未按时记录，扣5分分/次次。非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣重要部分可扣5分，可累计扣分分，可累计扣分。病危（重）者无病危（重）通知书扣病危（重）者无病危（重）通知书扣10分，无患方签名分，无患方签名视作缺失。视作缺失。用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣扣2分分

5、；用或更改抗生素须有理由，无扣扣2分分。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣扣2分分。出院前应有上级医师同意出院的病程记录，无扣1分/项。2023/2/235知情同意使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准

6、备时间超过5天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有72h内谈话。缺患者知情同意书等，扣缺患者知情同意书等，扣10分分/次。次。缺授权委托书，扣缺授权委托书，扣5分。分。2023/2/236会诊记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出发出后后48小时内完成小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后发出后10分钟内到场分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。病程记录中要记录会诊意见执行情况。病程记录中要记录会诊意见执行情况。未记录会诊意见执行情况1次扣扣2分分2023/2/237有创诊疗操作记录有创诊疗操作有知情同意书或记录非经治医师

7、操作的可另页记录，但病程录中要有今做某项检查（治疗），详见附页的记录。输血、血制品使用输血或使用血液制品有知情同意书有输血前检查（急诊术前必须留标本送检）当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分分/次。次。2023/2/238围手术期记录手术记录的内容缺项或不规范，无主刀医师签字，缺主刀医师术前、术后48小时内查房记录各扣各扣2分分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各超各超扣扣5分。分。疑难手术审批内容缺项或不规范，1处扣2分。手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委

8、托人签字，缺视作缺手术知情同意书扣缺视作缺手术知情同意书扣10分。分。未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣10分分/次。次。术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项扣2分。2023/2/239出院（死亡）记录于患者出院（死亡）24小时内小时内完成死亡病例讨论记录患者死亡1周内周内完成未按时记录，缺记录，扣未按时记录，缺记录，扣10分分/次。次。出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。死亡记录中无死亡原因和时间扣2分。死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣2分。诊断不明的缺病例讨论记录扣2分；缺主持人小结扣1分。2

9、023/2/2310辅助检查住院48小时以上要有血尿常规化验结果已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。住院期间检查报告单完整无遗漏。缺缺1次报告单，扣次报告单，扣10分分/次。次。2023/2/2311诊治合理性准确性诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣15分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣扣

10、26分。分。诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。主要诊断的依据不充分，超扣主要诊断的依据不充分，超扣5分。分。2023/2/2312书写基本要求病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现一处扣一处扣2分并累计超扣分并累计超扣。拷贝导致的严重错误，1处扣处扣10分分。修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣重要部位超扣510分，可累计超扣分，可累计超扣。手书字迹潦草视情扣12分。页码标示错误1处扣扣1分分。发现不真实记录、报告，一处扣一处扣15分，可累计超扣分，可累计超扣。病历内容缺失或误归入，一页扣一页扣10分分。电子打印病历须有医师手书签名。2023/2/2313华西医科大学华西医科大学 附属医院附属医院