山西分公司车险理赔两核标准(第五版)-20121226.xls
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1、理理赔赔两两核核标标准准目目录录一一人人伤伤审审核核标标准准人人伤伤查查勘勘审审核核规规则则 人人伤伤早早期期报报价价规规则则 人人伤伤调调解解规规则则 人人伤伤诉诉讼讼规规则则 人人伤伤索索赔赔计计算算规规则则 人人伤伤赔赔付付数数据据 经经济济数数据据 西西药药目目录录 中中药药目目录录 诊诊疗疗服服务务目目录录 二二车车物物审审核核标标准准车车物物查查勘勘审审核核规规则则 车车物物报报价价规规则则 车车物物核核损损规规则则 维维修修工工时时费费 油油漆漆工工时时费费 配配件件换换修修标标准准 施施救救费费 物物损损审审核核标标准准物物损损数数据据标标准准公公路路物物损损 三三核核赔赔标标
2、准准核核赔赔规规则则 索索赔赔需需单单证证标标准准四四特特殊殊理理赔赔政政策策特特殊殊理理赔赔政政策策内内容容合合作作协协议议厂厂名名单单协协议议工工时时费费标标准准五五其其它它标标准准车车物物争争议议案案件件处处理理标标准准灾灾害害事事故故及及突突发发性性事事件件的的应应急急处处理理标标准准六六相相关关附附件件协议工时费标准医保文件(各地)详见附件法院文件(各地)行业文件(各地)监管文件(各地)交通法规(各地)01010202030304040505060607070808090910101111121213131414151516161717181819192020212122222323
3、24242 25 526262727详见附件太平人伤预估规则规则索引规则内容规则内容判断类型新规则编号新总公司规则预估原则总体原则TPRYG-00011、预估按实际根据实际伤情、赔付标准、案件处理进展等进行预估2、就高不就低例如:责任不明,按可能的最高责任预估;诊疗不明,对可能评残的预估残疾;户籍不明,须按城镇标准预估;无证与醉酒驾驶的在交强险内预估等3、调整有依据经调查跟踪,案情明确且原则上应取得相应资料(含复印件)的,根据实际情况调整估损金额;首次回访可以电话查勘无资料方式修改预估,后续回访应取得相应资料。4、调整趋平稳对于因治疗方案、恢复情况、我司调解等原因,造成核损金额不断变化的重大案
4、件,应做到预估修订平稳,及时、逐步追加;对于个案突然追加或减少较大金额(5万以上),专家岗必须出具详细意见录入规则TPRYG-00021、人伤类型选预估,各个字段完整录2、损失金额分项录,预估依据必备注3、单保交强超限额,按照交强限额录4、单保商业无交强,扣除交强录商业5、涉及主挂分责任,比例分摊再录入退回原则TPRYG-0003逐级退回信息录入责任比例TPRYG-0004有责任认定书,实际责任预估无责任认定书,按照可能的最大责任责任预估伤情诊断类型与处理状态TPRYG-0005根据实际情况正确录入伤情诊断类型与处理状态;伤情不明确的就高不就低TPRYG-0006门诊案件医疗费花费超过同等伤情
5、住院花费的,须在当前处理意见中注明治疗情况。TPRYG-0007住院、伤残案件超过道路交通事故受伤人员医疗终结时间处理状态为住院治疗中的,须在当前处理意见中注明治疗情况。案件处理方式TPRYG-0008人伤损失金额超过(2)万的案件,门诊案件伤后、住院案件出院后、预计伤残案件休息期结束后、死亡案件身份确定后超过1个月案件处理方式为“暂未调解”的,须在当前处理意见说明情况主要伤情诊断TPRYG-0009需填写伤情最重的诊断伤情描述TPRYG-0010详细描述伤情。例如肋骨骨折需描述根数、牙齿脱落需描述颗数,面部损伤需描述伤口长度,四肢骨折需描述具体部位、颅脑损伤需描述意识情况,老年人需描述既往病
6、历等目前医疗费与预计医疗费TPRYG-0011需按询问医院情况填写,在追加过程中修改。伤势程度与治疗措施TPRYG-0012需按实际情况填写,人伤损失金额超过(5)万或残疾的案件必须详细描述治疗措施查勘方式TPRYG-0013对按作业标准需实地查勘但还未查勘的案件,须在当前处理意见中备注安排情况。TPRYG-0014对按作业标准需实地查勘因特殊情况无法查勘的,须在当前处理意见中备注说明情况查勘照片TPRYG-0015查勘方式非“电话查勘”与“其它”时,须上传照片或者相关调查资料。特殊情况须在当前处理意见说明。查勘报告TPRYG-0016医院查勘,人伤损失金额超过(2)万或残疾的案件需填写人伤查
7、勘报告TPRYG-0017复勘、调查等,需填写调查报告预估标准医疗费TPRYG-0018按预计医疗费用金额的100%预估,探视信息中录入的预计医疗费用与赔付信息中医疗费金额不符的退回住院伙食补助费TPRYG-0019按各地标准*预计住院时长预估后续医疗费TPRYG-0020需二次手术的按各地主要二次手术金额标准预估,综合考虑二次手术期间的伙食、营养等费用营养费TPRYG-00211、伤者年老体弱或消化系统损伤2、昏迷较大面积烧伤等比较严重的3、伤残的以上按住院伙食费标准预估整容费TPRYG-0022面部损伤有致残嫌疑、年轻女伤者应当预估误工费TPRYG-0023工作年龄内,工作不详的,按全省平
8、均工资预估TPRYG-0024工作年龄内,所属行业明确的,按行业平均工资预估TPRYG-0025时长按误工评定预估。有残疾可能的,应考虑延长到可能评残的日期前一天TPRYG-0026已了解实际情况并取得理赔资料(含复印件)的,按实际情况预估信息录入护理费TPRYG-00271、按当地护理标准*预计住院时长计算预估2、对8级以上伤残必须预估残疾赔偿金TPRYG-00281、存在肢体骨折但具体情况不详时,暂时按10级伤残预估2、一般昏迷,情况不明的,暂时按10级伤残预估3、严重脑外伤TPRYG-0029电话查勘了解到具体诊断、是否手术的,按可能情况预估。TPRYG-0030查勘后根据实际情况按残疾
9、评定与关于法医临床司法鉴定若干问题的暂行规定等预估残疾辅助器具费TPRYG-0031截肢伤者预估,按4-5年一次计算至70-75岁。假肢标准参照当地市场。被扶养人生活费TPRYG-0032伤者为青壮年,被扶养人情况不详时,按扶养3人预估,核实后按实际情况修改丧葬费TPRYG-0033按各地标准预估死亡补偿费TPRYG-0034工作与居住情况不详时,按城镇标准预估TPRYG-0035取得明确资料,死者方与被保险人按农村调解的按农村标准预估精神损害抚慰金TPRYG-00361、死亡案件必须预估2、伤残案件首次无需预估,回访半年以上的必须预估预估标准审核操作风险评估(分公司在不考虑地方性差异的情况下
10、,对客观存在的风险进行自评估,进行以下填写)分公司规则退回记错转专家岗转总公司风险程度(分三档:较小、中等、较高)3、通过电话跟踪了解情况后可调整估损金额。中等一致分公司要求直接退回查勘人的案件类型有:单证不全,不清晰;录入不规范,应要求退回的情况。一致一致一致一致一致一致太平人伤预估规则一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致(取内固定上肢5000元,下肢5000元,牙齿500元/颗),后续的二次手术期间的伙食、营养等费用时长15天。一致一致一致(增加:农民无业:按农林牧渔业;城镇无业:城镇居民人均可支配收入)一致在人伤预估环节通常无法取得资料,但能了解实际情况的,可按实际情况预估,备注
11、说明。1、农民无业:按农林牧渔业;城镇无业:城镇居民人均可支配收入2、工作不详,按全省平均工资或行业平均工资预估或按服务业标准*预计住院时长核实后按实际情况修改一致一致一致一致一致一致一致一致一致风险分值(风险程度对应分值为2分、4分、8分)备注(说明原因及行业情况或出于怎样的管理需要)4分现在山西分公司8个机构,另已上报明年将开设13家机构,业务规模扩大,现分公司只有一人伤专家岗和一名人伤查勘员,尤显人力不足,预估阶段只能通过电话查勘了解情况后调整预估,取得相应资料后再调整预估较为困难。风险评估(分公司在不考虑地方性差异的情况下,对客观存在的风险进行自评估,进行以下填写)太平人伤报价规则规则
12、索引规则内容判断类型规则编号总公司规则报价原则总体原则TPRBJ-00011、立足实际,同伤同价报价以客观医学诊断及伤情恢复为主要依据(结合考虑年龄、性别等医学因素),同样伤情因素下报价标准相同2、建立标准,指导调解建立人伤案件客观赔付基准值,让人伤调解工作有数据标准基础,调解必须是在报价金额及调解权限以内3、衡量赔付,评价依据建立人伤案件客观赔付基准值,从个案及总体不同角度衡量分公司人伤工作成效4、宏观平均,个案微调报价金额主要以同伤情情况下(结合考虑年龄、性别等医学因素),当地合理的平均水平为基准,个案特殊情况需要微调的,应当注明具体原因并由分公司专家签字,中心初核并由总公司审核通过资料规
13、则TPRBJ-00021、资料完整(含复印件)、真实的(含疑似假案、假伤情但未证实的),按照各费用的报价规则报价2、资料真实但不全的,按照机构报备数据(如后续医疗费、精神抚慰金)、相应规定(如三期鉴定治疗指南误工评定等)进行初步报价;初步报价在资料齐全后应修订准确为标准报价。结案时仍不能补齐材料的,可按暂时报价金额计算标准报价。3、分公司发现资料不真实的,按资料金额报价4、中心发现资料不真实的,扣除相应项目报价金额5、有鉴定报告的,原则上按鉴定金额作为基准,结合具体赔付项目进行不同的比例折标后报价;鉴定结果对我司有利,报价无需折标的,分公司专家必须提出专业意见,由中心复核6、由我司主导的鉴定,
14、鉴定结果经分公司专家提前沟通确认的,按同等伤情实际鉴定结果与市场一般鉴定结果的中间数值报价报价录入TPRBJ-00031、按照报价规则进行报价,超过限额的按照限额报价2、单商业险的,扣除交强部分后,只报商业险部分报价处理TPRBJ-00041、客户直接索赔案件,中心报价超过5千的案件转交分公司专家岗确认报价和索赔金额2、分公司调解案件,中心复核报价标准、索赔标准,有异议的转专家处理3、分公司、中心意见不统一,两次以上转交不能达成统一意见的,转总公司复议报价标准医疗费(含医药费、诊疗费、住院费)TPRBJ-0005就诊资料,作为主要客观依据TPRBJ-0006查勘照片、人伤查勘报告,作为辅助判断
15、依据TPRBJ-0007就诊未结束,根据查勘资料可判断伤情的,按预计医疗费暂时报价。TPRBJ-0008就诊结束,但未提供清单的,按总体医疗费90%暂时报价TPRBJ-00091、已提供费用清单的,根据清单按医保标准准确报价2、诉讼案件,按照清单、医疗发票金额100%报价3、在我司主导下提前出院、更改治疗手段等,医疗费比一般情况降低的,应按照一般治疗费用报价;但已经体现在后续医疗费的部分应从报价中剔出住院伙食补助费TPRBJ-0010未出院,按合理的预计住院时间暂时报价TPRBJ-00111、已出院,按实际住院时间报价,应当扣除其中非必要住院时间2、在我主导下提前出院的,按照三期鉴定等报价后续
16、医疗费TPRBJ-0012治疗未终结,按客观医疗情况做暂时报价TPRBJ-00131、治疗已终结,按后续可能发生的费用报价,机构报备当地常见后续医疗费用标准2、在我司主导下提前出院、更改治疗手段等,医疗费比一般情况降低的,后续医疗费报价应当比一般高,最多高20%;但已经体现在医疗费报价增高的部分应从后续医疗费报价中剔出TPRBJ-0014二次手术费用1、通常按机构报备价报价;报备价是区间值的,不超过上限的90%2、有司法鉴定报告的,按鉴定报告90%报价3、诉讼案件,有鉴定报告的,按鉴定报告100%报价:没有司法鉴定的,按医嘱金额100%报价营养费TPRBJ-00151、重伤昏迷、肠道损伤、残疾
17、伤者按三期评定报价2、有司法鉴定报告的,按鉴定报告90%报价3、诉讼案件,有鉴定报告的,按鉴定报告100%报价;没有鉴定的,按住院伙食标准100%报价整容费TPRBJ-00161、未鉴定整容费,不构成残疾的,按照医嘱金额80%报价;2、未鉴定整容费,构成残疾,未评残,按照医嘱金额100%报价3、未鉴定整容费,已评残,按照医嘱金额80%报价4、有鉴定报告的,按鉴定报告的90%报价5、诉讼案件,在以上基础提高10%进行报价,上限100%误工费TPRBJ-0017误工资料TPRBJ-0018调查报告医疗费(含医药费、诊疗费、住院费)TPRBJ-0019误工标准:无误工资料,分户籍按照城镇职工平均工资
18、或农林牧渔平均工资暂时报价TPRBJ-0020误工标准:1、提供完整资料,按资料显示误工标准报价2、提供部分资料,可明确行业的,按照行业标准报价3、提供部分资料,不能明确行业的,分户籍按城镇职工平均工资或农林牧渔行业收入标准报价4、缺乏纳税证明的,报价标准不超过3500/月TPRBJ-0021误工时间:1、无鉴定报告的,按医嘱或误工评定三期评定上限时间较短者报价2、有鉴定报告的,按鉴定报告显示时间报价护理费TPRBJ-0022住院护理,没有鉴定报告:1、一般按三期鉴定报价,含住院和门诊留观2、住院时间真实无挂床行为,但超过三期鉴定的,按住院时间报价3、住院时间存疑,超过三期鉴定的,按三期鉴定报
19、价4、诉讼案件,按住院时间报价TPRBJ-0023住院护理,有鉴定报告:按照鉴定报告报价TPRBJ-0024长期护理1、有鉴定报告,未诉讼,按鉴定标准报价,时间最高为10年或鉴定时间的75%2、有鉴定报告,诉讼,按鉴定标准和时间报价残疾赔偿金TPRBJ-0025医疗诊断、病历资料,收入和居住证明TPRBJ-0026查勘照片、报告TPRBJ-0027残疾金额标准1、城镇户籍,按城镇标准报价(含因政府规划统一规定,视为城镇居民的农村地区人口)2、农村户籍无资料,按农村标准报价3、农村户籍,收入、居住等证明均符合司法解释规定的,按城镇标准报价4、农村户籍,城镇证明不全的,非诉讼的按农村户籍标准120
20、%-150%或城镇户籍标准80%-85%中低的报价5、农村户籍,城镇证明不全的,诉讼的按农村户籍标准120%-150%或城镇户籍标准80%-85%中高的报价TPRBJ-0028残疾等级标准1、未鉴定残疾的,根据伤情及恢复,按残疾评定标准报残疾等级2、有鉴定残疾等级的,按鉴定报告等级进行报价死亡补偿费TPRBJ-0029收入与居住材料报价标准误工费TPRBJ-0030查勘照片、报告TPRBJ-0031死亡金额标准1、城镇户籍,按城镇标准报价(含因政府规划统一规定,视为城镇居民的农村地区人口)2、农村户籍无资料,按农村标准报价3、农村户籍,收入、居住等证明均符合司法解释规定的,按城镇标准报价4、农
21、村户籍,城镇证明不全的,非诉讼的按农村户籍标准120%-150%或城镇户籍标准80%-85%中低的报价5、农村户籍,城镇证明不全的,诉讼的按农村户籍标准120%-150%或城镇户籍标准80%-85%中高的报价精神损害抚慰金TPRBJ-0032诉讼案件报价(分公司按各地区法院判决水平上报)TPRBJ-0033非诉讼案件报价,原则上不报价,特殊情况最高按诉讼标准30%报价,需转总公司审核被扶养人生活费TPRBJ-0034死亡案件及8级以上残疾报价标准1、城镇户籍,按城镇标准报价(含因政府规划统一规定,视为城镇居民的农村地区人口)2、农村户籍无资料,按农村标准报价3、农村户籍,收入、居住等证明均符合
22、司法解释规定的,按城镇标准报价4、农村户籍,城镇证明不全的,非诉讼的按农村户籍标准120%-150%或城镇户籍标准80%-85%中低的报价5、农村户籍,城镇证明不全的,诉讼的按农村户籍标准120%-150%或城镇户籍标准80%-85%中高的报价TPRBJ-00351、非诉讼9、10级伤残,原则上不报价2、诉讼的9、10级伤残,可报价残疾辅助器具费TPRBJ-0036依照鉴定报告报价,否则不报价TPRBJ-0037对交强险内超医疗费限额赔偿的医疗费项目费用,录入残疾辅助器具费用的,按相应费用规则报价丧葬费TPRBJ-0038按照分公司所在地区丧葬费标准报价,仅对死亡案件报价交通费TPRBJ-00
23、39按照分公司所在地区交通费标准报价1、非诉讼案件仅对残疾、死亡的报价2、诉讼案件按照司法解释合理报价住宿费TPRBJ-0040按照分公司所在地区住宿费标准报价,仅对死亡案件报价死亡补偿费审核操作风险评估(分公司在不考虑地方性差异的情况下,对客观存在的风险进行自评估,进行以下填写)分公司规则退回记错转专家岗转总公司风险程度(分三档:较小、中等、较高)风险分值(风险程度对应分值为2分、4分、8分)一致一致一致1、中心报价超过5万的案件转交分公司专家岗确认报价和索赔金额较小0一致一致较小0太平人伤报价规则一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致一致较小0一致一致一致
24、一致一致一致一致一致一致依照鉴定报告报价实际产生的发票金额报价一致一致一致较小2一致备注(说明原因及行业情况或出于怎样的管理需要)1、小金额人伤案件中心审核风险较小,2、分公司人力不足,故考虑5万以上转交专家岗。本部及机构人伤查勘人力不足,尤其是无机构的县级区域,资料不做强制要求风险评估(分公司在不考虑地方性差异的情况下,对客观存在的风险进行自评估,进行以下填写)人伤查勘人力不足,无法做到陪同评残故评残机构无照片的,我方无法提供相关照片通常调解内容中含交通费,且条款有此项赔偿项目,金额较小,为减少争议,适当报价。太平人伤调解规则规则索引规则内容规则内容判断类型规则编号总公司规则调解原则总体原则
25、TPRTJ-00011、立足实际,鼓励减损调解案件必须是属于保险责任的案件(非通融)。调解目的是通过协商沟通,让被保险人或三者放弃不合理赔付,降低人伤赔付水分,合理减损,平衡费用成本、赔付成本、人力成本,实现利益最大化2、低于报价,因人授权调解案件的调解金额原则上应当低于案件的报价金额。经总公司授权的分公司相关人员,可对个别超标准的非标件提出调解意见,在授权范围内进行赔付;授权金额因人而异。3、审核严格,适当便捷调解(诉讼)方案和调解(诉讼)结果的审核,应当严格遵循报价和索赔标准,避免产生水分。对于我司主导或认可的调解,在案件真实性、保险责任、损失程度无疑义的前提下,可减少外部单证要求,由内部
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