三甲支撑材料1-6章.xls

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1、评评审审标标准准类类别别111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C CC CC CC CC CB BB BB BB BB BA A1.1.2第 1 页，共 262 页113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C CC CB BA A114医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与

2、介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.4.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。C CC CC CB BA A115医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。评评审审标标准准类类别别第 2 页，共 262 页1.1.5.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C CB BB BB BA A121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第

3、一位。C CC CC CB BB BA AA A122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。评评审审标标准准类类别别第 3 页，共 262 页1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设C CB BA A123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。C CC CC CB BA AA A124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.

4、4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。C CA A125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。C CB BA A评评审审标标准准类类别别第 4 页，共 262 页126控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。C CA A131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制

5、与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）C CC CC CC CB BA A132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。C CC CC CB B评评审审标标准准类类别别第 5 页，共 262 页B BA AA A133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法

6、律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。C CC CC CC CC CC CB BA A134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。C CC CC CB BB BA A评评审审标标准准类类别别第 6 页，共 262 页135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。C CC CB BA

7、 A136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。C CB BA A137根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。C CA A141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生

8、事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。C CA A142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。评评审审标标准准类类别别第 7 页，共 262 页1.4.2.1.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。C CC CC CB BB BA AA A143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。C C1.4.3

9、.2编制各类应急预案。（）C CB BA A144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。C C1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。C CB BB BB BA AA A评评审审标标准准类类别别第 8 页，共 262 页145合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。C CA A1.4.6151教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1.5.1.1教学师资、

10、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。C CB BA A152承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1.5.2.1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。C CC CC CC CB BB B153承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1.5.3.承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。C CB BB B评评审审标标准准类类别别第 9 页，共 262 页A A154开展继续医学教育工作情况。1.5.4.1开展继续医学教育工作。C C155指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1.5.5.1指导和培训下级医院卫生

11、技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。C CB BA A161有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1.6.1.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。CBACBA162承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。1621承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。CBACBA评评审审标标准准类类别别第 10 页，共 262 页CBACBACBACBACBACBA163医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1631医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效

12、。164依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。1641依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。C CC CC CC CB BB BA A2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2111实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。C CC C评评审审标标准准类类别别第 11 页，共 262 页B BA A212有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2121有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。C CC CB BA AA A213

13、建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2131建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。C CB BA A221优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2211优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。C CC CC CBABA222公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2221公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。C CC CB B

14、A A2.2.3评评审审标标准准类类别别第 12 页，共 262 页224根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2241根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。CBCBCBCBA A2242有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。CBCBA A225有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2251有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。CBCBA AA A231急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务。2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设

15、与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。2312急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。C CC CB B2.3.1.32.3.1.42.3.22.3.2.12.3.2.2233加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2331加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者C C评评审审标标准准类类别别第 13 页，共 262 页C CC CB BA A2.3.3.22.3.3.32.3.42.3.4.12.3.4.22.3.4.32.3.4.42.3.52.3.5.12.3.5.2241

16、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2411完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。C CC CC CB BB B2421为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。C CB B343为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2431有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。C CB B244加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。评评审审标标准准类类别别第 14 页，共 262 页2441加强转诊

17、、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。C CC CBABA245加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2451加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。C CC CBABABABA251有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。2511有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。C CC CBABABABA252公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

18、2521公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。BABA253保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。2531保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。BABA261医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）C CB BA A评评审审标标准准类类别别第 15 页，共 262 页262应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。2621向患者或其近亲属、

19、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。BABA263对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。2631对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。C CB B264开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。2641开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。C CB B265保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信

20、仰。2651保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。C CB BC CA A271贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）C CC CB BB B评评审审标标准准类类别别第 16 页，共 262 页A A2712妥善处理医疗纠纷。C CC CC CB BB BA AA A272公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规

21、范投诉处理程序。2721公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。CBCBA A273根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2731根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。BABA273.2对员工进行纠纷防范及处理的专门培训、有记录。CBCBA A281为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2811为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。B BA A282急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2821急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。CBACBA283就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2831就诊、住院的环境清洁、舒适

22、、安全。CBCB284有保护患者的隐私设施和管理措施。2841有保护患者的隐私设施和管理措施。B B评评审审标标准准类类别别第 17 页，共 262 页A A285执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。2851执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。C CC CC CB BA A286落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。2861落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。C CC CA A311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作

23、医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3111对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。C CA A312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）C CC CB BA A3.1.3评评审审标标准准类类别别第 18 页，共 262 页314完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。C C3141完善关键流程（

24、急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。C CC CC CC CC CB BA A315使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3151使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。C CB BA A3.1.6321在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3211按规定开具完整的医嘱或处方。C CBABA32

25、2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。评评审审标标准准类类别别第 19 页，共 262 页3221有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。C CB BA A323接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3231有危急值报告制度与处置流程。C CC CB BB BA A331择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3311有手术患者术前准备的相关管理制度。C CC CB

26、ABA332有手术部位识别标示制度与工作流程。3321有手术部位识别标示相关制度与流程。C CBABA333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）C CBABA341按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。评评审审标标准准类类别别第 20 页，共 262 页3411按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。C CBABA342医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3421医务

27、人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。C CC CBABA351对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。C CC CC CBABA3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。C CBABA352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。评评审审标标准准类

28、类别别第 21 页，共 262 页3521处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。C CC CC CBABABABABABA361根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3611根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。C CBABA362严格执行“危急值”报告制度与流程。3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（）CBACBA371对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。CBACBA372有患者跌

29、倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。372.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。CBACBA381有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。评评审审标标准准类类别别第 22 页，共 262 页3811有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。CBACBA382实施预防压疮的有效护理措施。382.1实施预防压疮的有效护理措施。391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）C CBABABABA392有激励措施，鼓励不良事件呈报。3921有激励措施鼓励医务

30、人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。C CC CBABA393将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。C C评评审审标标准准类类别别第 23 页，共 262 页B BA A3101针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。31011针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。CBCBA A3102主动邀请患者参与医疗安全活动，如

31、身份识别、手术部位确认、药物使用等。31021主动邀请患者参与医疗安全活动。C CB BA A3.10.3411有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4.1.1.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。C CC CC CC CC CC C评评审审标标准准类类别别第 24 页，共 262 页4.1.1.2医院质量与安全管理委员会及各

32、质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。C CB BA A412有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4121有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。C CC CB BB BB BB BA A4122职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。C CC CC CBABABABABABA4.1.2.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。C C4.1.34.1.3.14.1.442

33、.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。评评审审标标准准类类别别第 25 页，共 262 页4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。C CC CBABABABA4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。C CC CC CBABA422建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。C CC CBABABABA4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。C CB BA

34、 A4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。C CC CB BA A评评审审标标准准类类别别第 26 页，共 262 页423坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。C CB BA A424建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4.2.4.1有医疗风险管理方案。C CC CC CB BA A4.2.4.2落实患者安全目标。C CC CB BA A4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的

35、相关知识、技能的教育与培训。CBACBACBACBACBACBA评评审审标标准准类类别别第 27 页，共 262 页425医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。CBACBA4.2.5.2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。CBCBA A426定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医

36、疗质量管理与改进的参与能力。4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。C CBABA427建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。431医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。C CC CB BB BA A4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。C CC C评评

37、审审标标准准类类别别第 28 页，共 262 页BABA432医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。C CB BB BB BB BB BB BA AA A433有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。4331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。C CC CA A4332有新技术准入与风险

38、管理。C CB BA A434开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。评评审审标标准准类类别别第 29 页，共 262 页4341有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。C CB B4.3.5.1436对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4361实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）C CB B4.3.6.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。C C

39、C CC CA A441医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。4411有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。C CC CB BA A442根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4421遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。C CC CB BB B评评审审标标准准类类别别第 3

40、0 页，共 262 页B BB B47.4.3.1444在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4441建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。C CB B445建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。4451对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。C CC CB BA A446医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析

41、影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。4461对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。CBCBCBCBCBCBA A447制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4.4.7.14472专人负责上报单病种质量信息。B B4.5评评审审标标准准类类别别第 31 页，共 262 页4.6471由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。4711由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。CBCBCBCBA A47

42、2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。4721按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。CBACBACBACBA4722根据病情，选择适宜的临床检查。BABA4723规范使用与管理抗菌药物。CBCBCBCBCBCBA A4724规范使用与管理肠道外营养疗法。C CA AA A4725遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。CBCBA AA A4726肿瘤化学治

43、疗等特殊药物的规范使用。C CC CC CBABABABA评评审审标标准准类类别别第 32 页，共 262 页4.7.2.7对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。C CBABA473由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4731加强住院诊疗活动质量管理。C CBABA4.7.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。BABA474用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。4.7.4.1有院

44、内会诊管理制度与流程。C CC CB BA A4.7.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。C CBABABABA475运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。4.7.5.1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。C CBABABABA4.7.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。CBACBA456为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。4.7.6.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。C CC C评评审审标标准准类类别别第 33 页，

45、共 262 页B BA AA A4.7.6.24.7.6.3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。C CBABA477科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4.7.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。C CC CBABA4.7.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。CBCBA A4.7.7.3根据病历书写基本规

46、范，对住院病历质量实施监控与评价。C CC CC CC CBABA4.7.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。CBCBCBCBA A4.7.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。C CB B481实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。评评审审标标准准类类别别第 34 页，共 262 页4811有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。CBCBCBCBA A4812有定期手术医师能力评价与再授权的机制。C CBABA482实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调

47、整诊疗方案，均应记录在病历中。4821有患者病情评估与术前讨论制度。CBCBCBCBA A4822根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。BABA483患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4831在患者手术前履行知情同意。C CC CC CBABA484医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4841有重大手术报告审批制度。C CC CC CB BA A4842有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。C CB BB BA A评评审审标标准准类类别别第 35 页，共 26

48、2 页485手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4851有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。C CC CBABABABA486手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4861按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。C CC CBABA4862手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。C CC CBABABABABABA487做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。4871制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。C CBABA4872手术后并发症的风险评估和预防措施到位。C CB

49、BA A488科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4881由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。C CC CB B评评审审标标准准类类别别第 36 页，共 262 页A A4882医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。A A4883有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）C CC CB B491实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与

50、再授权的机制。4911实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。C CC CB B4912对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。CBACBA4913麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。C CC CB BA A4914手术麻醉人员配置合理。C CC CB BB B492实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。评评审审标标准准类类别别第 37 页，共 262 页4921有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。C CC CBABA4922由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。C CB BB BA A493患者麻醉前的知情同意