医院核心制度全.pdf

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1、 医院核心制度全 IMB standardization office【IMB 5AB-IMBK 08-IMB 2C】首诊负责制?1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，应对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行必要的体格和辅助检查，做出初步诊断和处理，并认真书写病历。对诊断明确的病人应及时抢救治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症及安全治疗的同时，及时请本科上级医师和专科医师会诊。3、严格执行交班制度，对新收病人及重症病人，首诊医师下班前，应与值班医师进行病床边交接，将病人的病情及诊疗注意事项交接清楚，并认真做好交接班记

2、录。4、对急、重、危症病人，首诊医师应负责采取积极措施及时实施抢救；若需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同检查、护送；经院内会诊因本院诊疗技术条件所限需转院者，首诊医师应做好护送转院的相关工作安排。5、门、急诊首诊医师在处理病人尤其是急、危、重症病人时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。7、首诊科室应建立病人住院档案，严格按照服务工作流程对病人进行诊治，不得推诿病人；对急诊抢救病人应争分夺秒，任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治或延迟救治。8、首诊科室诊治过程中若发现病人有其他

3、科室专业疾病存在，应履行医院会诊制度，及时明确病人的诊断，并作出相应的处理，有转科必要的由会诊科室书面提出意见。9、首诊科室通过检查发现病人非本科疾患时，在给予病人对症处理的同时行必要的辅助检查，及时邀请相关专业科室会诊并作出书面意见，并告知病人及家属目前病情及转科要求，必须派医务人员护送病人完成转科工作。10、对未办理入院手续、急诊科留观病人需转上级医院的，由急诊科医生护送转院；首诊科室对新收入院病人，经科内或院内会诊无诊疗处置条件须转上级医院的，由书面提出转院意见的科室派医生护送转院；对涉及多学科、多专业的危重病人由首诊科室报医务科（中、夜、节假日报总值班）协调安排相关专业医生护送转院。1

4、1、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定，推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和当事科室的责任。三级医师查房制度?医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师查房制度。1、住院医师查房制度（1）住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作对症处理，遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定，住院医师对所有病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行（上午、下午各一次），上午查房可以在主治医师的带领下同时进行，下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映，应随时查房。（2）应重视病人的主诉，并作相应的检诊，不允许不检查病人就处置。

5、（3）查房发现的病情变化情况，应在病程记录中记载，并向上级医师报告。（4）落实医嘱执行情况和检查报告单，分析检验结果，提出进一步检查和治疗意见。（5）加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，如按时服药、卧床休息、适宜运动、饮食要求等。（6）做好上级医师查房前的准备，备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问题，及时做好查房记录。2、主治医师查房制度 每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。（1）听取住院医师报告和护士的反映，倾听病人的陈述。（2）对新入院、危重、诊断未明、治疗效果

6、不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交科室病例讨论。（3）检查病历并纠正其中错误的记录。（4）检查医嘱执行情况及治疗效果，决定病人出院、转院等。3、主任（副主任）医师查房制度 每周查房至少 2 次。主任（副主任）医师查房前，主治医师应督促经管医师作好有关准备，查房时经管医师简要报告病情后，作必要的补充。主任（副主任）医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题，可在病人面前质询、答疑问题，可当场质询或答疑，对下级医师严格要求。主任（副主任）医师查房内容包括：（1）审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划。（2）解决疑难病例诊疗问题。（3）决定重大手术及特殊检查治疗。（4）

7、进行必要的教学工作。（5）审查和决定会诊，讨论病例。疑难病例讨论制度 疑难病例：入院一周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行

8、讨论。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。会诊制度?会诊是发挥有关专业人员的集体智慧，更恰当地解决疑难病例的诊疗，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。会诊也是各科室之间或各医院之间协作的重要形式。1、在病人诊疗过程中，以下情况应及时提出会诊，以保障医疗质量和医疗安全。（1）住院病人住院时间超过 7 天，经科内三级医师查房后仍未能明确诊断或尚没有相对明确的提示诊断线索者。（

9、2）病人虽已确诊，但经治疗疗效不佳或在治疗上遇到困难者。（3）病人住院期间出现其他专业的病情变化或伴发其他专业的疾病者。（4）病人病情复杂，同时伴有多系统症状或多器官功能损害者。（5）手术时出现需要其他专业的医师配合者。（6）门诊或急诊就诊的病人因病情需要其他专业的医师协助诊疗者。（7）病人或家属提出要求者。（8）因其他特殊情况，病人所在科的科主任或医务科认为需会诊者。2、各级医师应严格掌握各类会诊的指征，不应滥用会诊，以免影响其他正常的医疗工作。更不应流于形式。3、会诊按照会诊的性质分为科内会诊、科间会诊、门（急）诊会诊、手术会诊、院内多科会诊和院外会诊，各类会诊的组织必须严格按照相应的程序

10、。（1）科内会诊：由主管医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（2）科间会诊：由主管病人治疗组的主治医师提出，主任（副主任）医师同意，填写会诊申请单。如因本科诊疗设备的限制，在病人病情允许的情况下，可带病人到相应专科检查（如需携带病历的，科室派医务人员携病历一同前往）。（3）门（急）诊会诊：由首诊医师提出，医生或护士电话通知被邀请科室的医师到指定诊室会诊。首诊医师须写好门（急）诊病历及初步诊断意见。（4）手术会诊：是指在手术过程中需要请其他专业医师协助处理的会诊。由主刀医师或其上级医师提出，电话通知相应专业的医师，应邀者得通知后应立即到场（如因事不能到场应说明原因，并提出代替人）。（5）院内多

11、科会诊：是指需要同时邀请 3 个科或以上的医师进行会诊的情况。由病人所在科的科主任提出会诊的目的和要求，并将会诊通知书送医务科，医务科确定参加会诊的科室（部门）人员，并通知有关人员在指定的时间参加会诊。会诊申请书放在病人住院病历的最前面备阅。会诊的主持人根据病人的具体情况、会诊的参加人员等，可相应确定由病人所在科的科主任、医务科科长或医院领导主持。（6）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由专科主任提出，填写会诊邀请函及会诊申请单报医务科审批 同意并存档。若病情危急，科主任可直接电话邀请上级医院专家后，立即报医务科，并明确会诊时间、被邀请专家的单位和姓名等信息，再由医务科通知对方医院医务科。

12、会诊由申请科的专科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。但须在医务科备案。4、会诊（院外会诊除外）根据时限要求分为普通会诊和紧急会诊。（1）普通会诊在发出会诊邀请后 24 小时内完成。（2）紧急会诊须在确定会诊后 10 分钟内执行，需要紧急会诊时，上述第三条所规定的组织程序均可简化，责任医师（主管医师、值班医师或首诊医师）应用电话通知被邀请人，之后邀请人应补发会诊申请单给被邀请会诊医师。（3）属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。5、会诊邀请科室必须做好以下各项工作：（1）责任医师要认真、清楚的填写会诊申请单的每项内容，尤其对通知单中的诊断

13、意见、会诊目的、时间、地点、邀请人员、属普通或紧急会诊、申请时间等。（2）责任医师要认真、清楚的填写会诊申请书内容：包括病人姓名、住院号、病历摘要、必要的辅助检查及化验结果、初步诊断、会诊目的、书写日期等项。并根据第三条所规定的会诊邀请人权限，由申请会诊邀请人审阅后亲笔签名。（3）会诊时，病人的主管医师及与被邀请会诊医师相应级别的上级医师必须全程陪同会诊并详细介绍病人的情况。如主管医师因特殊情况不能在场时，其上级医师必须指定专人或亲自负责代替其陪同会诊的工作。如上级医师因特殊情况不能在场时，本科的二线值班医师必须在场陪同会诊。（4）责任医师要做好会诊前的准备和会诊记录，并实事求是地实施会诊意见

14、提出的诊疗行为。6、会诊被邀请人必须做好的工作：（1）未指名的普通会诊，由本院主治医师以上医师负责。（2）指名的普通会诊，原则上由指定的被邀请人负责，如被邀请人不能执行，应与邀请人协商后另行安排其他医师负责。（3）紧急会诊原则由被邀请科室的本院主治医师以上医师或二线值班医师负责。（4）普通会诊在接到会诊通知后 24 小时内完成。紧急会诊被邀请人须在 10 分钟到位。属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。（5）应邀会诊医师在会诊时应做到如下几点：详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意

15、见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；会诊过程中要严格执行诊疗规范；严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。术前讨论制度 为了确保医疗质量和保证医疗安全，病人住院期间在施行手术前手术分级管理制度中规定的三级、四级和特殊手术均应进行术前讨论（急诊手术除外），一级、二级手术和其他手术根据病情由科主任决定是否进行术前讨论。1、术前应认真进行讨论和周

16、密准备，每次术前讨论原则上全科人员参加。如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理（必要时做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备）。讨论时由科主任或科主任委托的主持人（副主任医师以上）主持，主管医师报告病案（包括一 切检查资料），提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主治医师补充。2、术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案，预计手术中和手术后可能出现的意外及其并发症，订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应的预防措施等。3、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后

17、尽可能达到意见统一，并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。4、术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记入科室相关记录本中，整理后的术前讨论意见及结论记录须在病程记录中另立专页，并标明“术前讨论记录”，由科主任或科主任委托的主持人审阅、并亲笔签名以示同意主管医师的记录。并随病历归档。5、术前讨论记录内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）。病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加者发言纪要，重点记录手术的可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。术前总结按病历书写规范的规定执

18、行。死亡病例讨论制度 1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训，提高临床诊疗水平。2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。5、讨论记录由主管医师书写，在病程记录中另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、死亡

19、病例讨论分析记录随病历归档。急危重患者抢救报告制度 1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但

20、对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安瓿瓶经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协

21、作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅助科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。传染病报告管理制度 一、贯彻执

22、行传染病防治法，坚持预防为主方针，做好各级传染病疫情报告管理工作。二、各报告单位严格按照卫生部颁发的法定传染病诊断标准，及时、准确、完整的报告传染病疫情，报告卡填写清楚，不缺项。三、建立健全传染病登记报告及疫情分析制度，固定专人（或兼职）人员负责疫情收集、核对及上报，区疾控中心每月出一期疫情简报，每季、半年、年终写出各地疫情分析，年终写出传染病防治实施情况小结。四、各法定疫情报告单位，一旦发现乙、丙类类疑似或确诊传染病，有网络直报条件的应在 12 至 24 小时内进行网络直报，无网络直报条件的及时填写报告卡向区疾控中心或所在地卫生院进行报告。五、各法定疫情报告单位，一旦发现甲类传染病和乙类传染

23、病中的传染性非典型肺炎（SARS）、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、高致病性禽流感病人、疑似病人或病原携带者，城镇应于 2 小时内、农村应于 6 小时内用最快通讯方式向区疾控中心报告，核实并经区卫生局审核后再进行网络直报。区疾控中心接到报告并核实后，应及时向区卫生局、上级业务主管部门报告。六、各法定疫情报告单位，一旦发现传染病暴发流行、新发传染病以及原因不明的传染病疫情，应以最快的通讯方式向区疾控中心报告。区疾控中心接到报告并核实后，应及时向区卫生局、上级业务主管部门报告，并及时派相关人员进行流行病学调查和疫点处理，达到突发公共卫生事件标准的，按有关规定进行网络直报。七、对瞒报、迟报、谎报或授意他

24、人不报传染病疫情，造成传染病传播、流行或其他严重后果的，由卫生主管部门根据传染病防治法和其他法律法规对相关责任人和分管领导进行惩处。分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。一、特别护理 (一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

25、5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。二、一级护理 (一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理 (一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引

26、，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理 (一)病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：1.每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4

27、.提供护理相关的健康指导。查对制度 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、

28、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床

29、号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、

30、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、康复理疗科 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械

31、包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。手术分级管理制度 为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照医院管理评价指南（试行）的要求，制定本制度。（一）手术分级 手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级

32、手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（二）手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作 2 年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以内者。（2）高年资主治医师：从

33、事主治医师岗位工作 3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。3、副主任医师（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 2 年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术权限 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低

34、年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。（四）手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1、常规手术 （1）四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以

35、上医师签发手术通知单。（2）三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。（3）二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。（4）一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、高风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含 70 岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。3、急诊手术 拟作手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应

36、紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救 时机。急诊手术如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科负责人审批或提交业务副院长或院长审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术参照卫生部卫生部医

37、疗技术临床应用管理办法执行。5、其他特殊手术（1）被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。（2）被手术者系特殊保荐对象、着名专家学者、知名人士及各党派负责人。（3）70 岁以上的高龄病人的手术。（4）器官摘除手术。（5）可能导致毁容或致残的。（6）已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。（7）在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。（8）外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第 42 号令医师外出会诊管理暂行规定执行）。6、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法和卫生部第 42 号医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外出手术医师所主持的手术不得

38、超出其按本制度规定的相应手术级别。7、外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。（五）行政管理 1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，

39、可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式

40、。7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。转院制度 1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人需转往外院诊治者，经科室组织会诊诊讨论后，由科主任提出，报院长或主管副院长，由院长或副院长与转入医院联系同意后方可转院。2

41、.转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。3.转院应征求病人家属、单位意见，向其交待注意事项、是否护送等问题。4.转院时经治医师负责写好详细病历摘要，办好有关手续。5.未经科主任同意和院长或主管副院长批准，病人家属、单位要求转院者，按出院处理。转科制度 1.凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。2.转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。如急危重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。3.转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，

42、通知住院处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。4.转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录，并通知住院处和营养科。5.危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。6.如病情需两科共管者，应以原所在科为主，共同负责协商解决，定期按时查房。医患沟通制度 为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，制定本制度。1、沟通的时间方面，包括入院前沟通、入院时沟通、入院3 天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。（1）入院前沟通的内容：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、

43、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。并将沟通内容记录在门诊病历上。（2）入院时沟通的内容：病房接诊医师在接受患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或亲属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后 6 小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾 病作出诊断，在患者入院后 1 小时内与患者或患者亲属进行正式沟通。（3）入院 3 天内沟通的内容：医护人员在患者入院 3 天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或亲属介绍患

44、者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题，并要有记录。（4）住院期间沟通的内容：患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保患者使用医保目录、“新农合”目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通

45、，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容。对于输血前的沟通，应明确交待输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。以上沟通都要征得患者本人或亲属的同意并签字确认。（5）出院时沟通的内容：患者出院时，医护人员应向患者或亲属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容，并要有记录。2、医患沟通的内容，主要有诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通、机体状态综合评估。（1）诊疗方案的沟通内容：既往史、现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；初期预后判

46、断等。（2）诊疗过程的沟通内容：医护人员应向患者或亲属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或亲属的意见和建议，回答患者或亲属提出的问题，增强患者和亲属对疾病治疗的信心。医护人员要通过不断学习，掌握对目前医学技术局限性、风险性的了解，在向患者或亲属解答时以取得理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。（3）机体状态综合评估的内容：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预

47、后。3、沟通方式方面，分床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。（1）床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或亲属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院 12 小时内，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。（2）分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟

48、通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或亲属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与亲属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或亲属说明，征得患者或亲属的同意，在沟通记录中请患者或亲属签字确认。在必要时可将患者 病情上报医务科，由医疗行政人员组织有关人员与患者或亲属进行沟通或律师鉴证，签订医疗协议书。（3）集中沟通：对带有共性

49、的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及亲属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及亲属的提问。每个病房每月至少组织 1 次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。（4）出院访视沟通：对已出院的患者，由科室或社会服务部采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。4、沟通的方法，主要有预防为主的

50、沟通、变换沟通者、书面沟通、集体沟通、协调统一后沟通、实物对照讲解沟通。（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）变换沟通者：如责任医师与患者或亲属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或亲属不配合或不理解医疗行为的或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（4）集体沟通