安全生产执法文书(2017年版)_1.pdf

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1、安全生产打非治违工作总结 1 安全生产行政执法文书 立案审批表（）安监立 号 案由 案件来源 时间 案件名称 当事人 电话 法定代表人/负责人 当事人地址 邮政编码 案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）：证号：证号：年 月 日 审核意见：审核人（签名）：年 月 日 审批意见：审批人（签名）：月 日 安全生产打非治违工作总结 2 安全生产行政执法文书 现场检查方案（）安监检查 号 被检查单位 地址 联系人 所属行业 检查时间 行政执法人员 检查内容 检查方式 审核意见 审核人（签名）：年 月 日 审批意见 审批人（签名）：年 月 日 备 注 安全生产打非治违工作总结 3 3 现场检查记录 安

2、全生产行政执法文书 现场检查记录（）安监检记 号 被检查单位 地址 法定代表人（负责人）职务 联系电话 检查场所 检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 我们是 安全生产监督管理局行政执法人员 、，证件号码为 、，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况：检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）：年 月 日 共 页 第 页 安全生产打非治违工作总结 4 续页 安全生产打非治违工作总结 5 检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）：年 月 日 共 页 第 页 安全生产打非治违工作总结 6 4 现场处理措施决定书 安全生产行政执法文书 现场处

3、理措施决定书（）安监现决 号 ：本机关于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）以上存在的问题无法保证安全生产，依据 的规定，现作出如下现场处理决定：1 ；2 ；3 。（此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被

4、检查单位。共 页 第 页 安全生产打非治违工作总结 7 安 全 生 产 行 政 执 法 文 书 责令限期整改指令书（潜）安监责改2017 号 ：经查，你单位存在下列问题：1 2 3 （此栏不够，可另附页）。现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安

5、全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：被检查单位负责人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）2017年 9月30日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共1 页 第1页 安全生产打非治违工作总结 8 6 整改复查意见书 安全生产行政执法文书 整改复查意见书（）安监复查 号 ：本机关于 年 月 日作出了 的决定（）安监 （）号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：。被复查单位负责人（签名）：安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：证号：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。安全生产打非治

6、违工作总结 9 7 行政强制审批表 安全生产行政执法文书 行政强制审批表（）安监强审 号 案件名称 当事人 公民 姓名 性别 出生年月 联系电话 住址 法人或者其他组织 名称 法定代表人或者负责人 地址 联系电话 案件基本情况 报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等 承办人（签名）:证号：证号：年 月 日 审核意见 审核人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 10 审批意见 审批人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 11 8 查封扣押决定书 安全生产行政执法文书 查封扣押决定书（）安监查扣 号 ：本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题：以上存在

7、的问题无法保障安全生产，依据 ，决定采取以下行政强制措施：实施以上行政强制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清单见附件。如果不服本决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。安全生产打非治违工作总结 12 9 查封扣押（场所、设施、财物）清单 查封扣押（场所、设施、财物）清单 第 号 编号 名称 规格（型号）或者

8、地址 单位 数量或者面积 备注 （此页不够，可另附页）当事人（签名或者盖章）：年 月 日 安全生产监管行政执法人员（签名）：证号：年 月 日 证号：年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。安全生产打非治违工作总结 13 10 延长查封扣押期限决定书 安全生产行政执法文书 延长查封扣押期限决定书（）安监查扣延期 号 ：本机关于 年 月 日根据查封扣押决定书 （）安监查扣 号对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。因 ，依据中华人民共和国行政强制法第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至 年 月 日。附件：查封扣押（场所、设施、财物）清单第 号 如果不

9、服本决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。安全生产打非治违工作总结 14 11 查封扣押处理决定书 安全生产行政执法文书 查封扣押处理决定书（）安监查扣处 号 ：本机关于 年 月 日根据查封扣押决定书 （）安监查扣 号，对你（单位）的 作出了 的行政强制措施。依据 的规定，现作出以下处理决定：。如果不服本决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请

10、行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。安全生产打非治违工作总结 15 12 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书 安全生产行政执法文书 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书（）安监停供通 号 ：因 存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对该单位作出了 的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据中华人民共和国安全生产法第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取

11、措施，强制其履行决定。请你单位于 年 月 日 时 分对该单位 ，请给予配合。该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。安全生产打非治违工作总结 16 13 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书 安全生产行政执法文书 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书（）安监停供决 号 :因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于 年 月 日依法对你单位作出了 的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。为保障安全生产，依据中华

12、人民共和国安全生产法 第六十七条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日 时 分起，对你单位采取 措施，强制你单位履行决定。你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。如果不服本决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。安全生产打非治违工作总结 18 15 询问通知书 安全生产行政执法文书 询问通知书（）安监询 号 ：因

13、，请你（单位）于 年 月 日 时到 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打处）：身份证 营业执照 法定代表人身份证明或者委托书 如无法按时前来，请及时联系。安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人：李后生 徐传中 联系电话：0556-8926399 8958171 安全生产打非治违工作总结 19 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。安 全 生 产 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 询问时间:年 月 日 时 分至 日 时 分 第 1 次询问 询问地点:被询问人姓名:性别 年龄 身份证号 工作单位:职

14、务 住址:电话 询问人:李后生、徐传中 单位及职务:潜山县安监局 记录人:李后生、徐传中 单位及职务:潜山县安监局 在场人 我们是潜山县安全生产监督管理局的行政执法人员李后生、徐传中，证件号码为 H33000190、H0733000148，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：安全生产打非治违工作总结 20 询问人（签名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年 月 日 共 页 第 1 页安全生产打非治违工作总结 21 安 全 生 产 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 询问时间:年 月

15、 日 时 分至 月 日 时 分 第 1 次询问 询问地点:被询问人姓名:性别 年龄 身份证号 工作单位:职务 住址:电话 询问人:单位及职务:潜山县安监局 记录人:单位及职务:潜山县安监局 在场人 我们是潜山县安全生产监督管理局的行政执法人员 、，证件号码为 、，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？询问记录：询问人（签名）：记录人（签名）：安全生产打非治违工作总结 22 被询问人（签名）：年 月 日 共 页 第 1 页安全生产打非治违工作总结 23 续页 安全生产打非治违工作总结 24 询问人（签

16、名）：记录人（签名）：被询问人（签名）：年 月 日 共 页 第 页 安全生产打非治违工作总结 25 17 勘验笔录 安全生产行政执法文书 勘验笔录（）安监勘 号 勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 勘验场所 天气情况 勘验人 单位及职务 勘验人 单位及职务 当事人 单位及职务 当事人 单位及职务 被邀请人 单位及职务 记录人 单位及职务 我们是 安全生产监督管理局的行政执法人员 、，证件号码为 、，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。勘验情况：勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人（签名）：联系方式：当事人（签名）：联系方式：被邀请人（签名）：记录人（签名）

17、：安全生产打非治违工作总结 27 续页 勘验人（签名）：勘验人（签名）：当事人（签名）：联系方式：当事人（签名）：联系方式：被邀请人（签名）：记录人（签名）：本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。共 页 第 页 安全生产打非治违工作总结 28 18 抽样取证凭证 安全生产行政执法文书 抽样取证凭证（）安监抽 号 被抽样取证人（单位）现场负责人 地址 联系电话 邮编 抽样取证时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 抽样地点 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。序号 证据物品名称 规格及批号 数量 现场负责人（签名）：安全生产监管行

18、政执法人员（签名）：证号：证号：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。安全生产打非治违工作总结 29 19 先行登记保存证据审批表 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据审批表（）安监先保审 号 案件名称：当事人 及基本情况 案件基本情况 证据名称及数量 提请理由及依据 保存方式 承办人意见：承办人（签名）：年 月 日 承办机构意见：承办机构负责人（签名）：年 月 日 审核意见：审核人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 30 审批意见：审批人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 31 20 先行登记

19、保存证据通知书 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据通知书 （）安监先保通 号 ：你（单位）涉嫌 行为。为确保调查取证工作，依据中华人民共和国行政处罚法 第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。注意事项：1.对先行登记保存的证据，本机关将在七日内依法作出 处理决定。请你（单位）于 年 月 日到 接受对先行登记保存证据的处理决定。2.对就地先行登记保存的证据，在本机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。3.请核对证据清单后，签字确认。安全生产监督管理部门（

20、印章）年 月 日 被通知人或者被通知单位负责人（签名）：本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。安全生产打非治违工作总结 32 先 行 登 记 保 存 证 据 清 单 序号 证据名称 规格型号 产地 成色（品级）单位 价格 数量 备注 上述物品经核无误。被通知人或者被通知单位负责人（签名）：承办人（签名）：承办人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 33 21 先行登记保存证据处理审批表 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据处理审批表（）安监先保处审 号 案件名称：当事人 及基本情况 案件基本情况 证据名称及数量 提请理由及依据 承办人意见：承办人（

21、签名）：年 月 日 承办机构意见：承办机构负责人（签名）：年 月 日 审核意见：审核人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 34 审批意见：审批人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 35 22 先行登记保存证据处理决定书 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据处理决定书（）安监先保处 号 ：本机关于 年 月 日对你（单位）的 等物品进行了先行登记保存文号：（）安监先保通 号。现依法对上述物品作出如下处理决定：如果不服本决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规

22、定的除外。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。安全生产打非治违工作总结 36 23 鉴定委托书 安全生产行政执法文书 鉴定委托书（）安监鉴 号 ：因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。物品名称 规格型号 数量 备注 鉴定要求：请于 年 月 日前向本行政机关提交鉴定结果。联系人：联系电话：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 安全生产打非治违工作总结 37 注：鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。安全生产打非治违工作总结 38 24 行政处罚告

23、知书 安全生产行政执法文书 行政处罚告知书（）安监罚告 号 ：现查明，你（单位）存在下列行为：以上事实主要证据如下：以上行为违反了 的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚。如对上述处罚有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起 3 日内向潜山县安全生产监督管理部门进行陈述和申辩，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人：李后生 徐传中 联系电话：0556-8926399 8958171 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 安全生产打非治违工作总结 39 本文书一式

24、两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。安全生产打非治违工作总结 40 25 当事人陈述申辩笔录 安全生产行政执法文书 当事人陈述申辩笔录 时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 地点 陈述申辩人 性别 职务 工作单位 电话 联系地址 邮编 承办人 记录人 我们是 安全生产监督管理局的行政执法人员 、，证件号码为 、，这是我们的证件（出示证件）。现对 一案听取你（单位）的陈述申辩。陈述申辩记录:陈述申辩人（签名）：承办人（签名）：记录人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 41 共 页 第 页 安全生产打非治违工作总结 42 续页 安全生产打非治违工作总结 43

25、 陈述申辩人（签名）：承办人（签字）：记录人（签字）：年 月 日 本页不够，可另附页。共 页 第 页 安全生产打非治违工作总结 44 26 行政处罚听证告知书 安全生产行政执法文书 行政处罚听证告知书（）安监听告 号 ：现查明，你（单位）存在下列行为：以上事实主要证据如下：以上行为违反了 的规定，依据 的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求举行听证，请在接到本告知书之日起 3 日内向潜山县安全生产监督管理部门提出书面听证申请。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。特此告知。安全生产监督管理部门地址：安

26、徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人：李后生 徐传中 联系电话：0556-8926399 8958171 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。安全生产打非治违工作总结 45 安全生产打非治违工作总结 46 27 行政处罚听证会通知书 安全生产行政执法文书 行政处罚听证会通知书（）安监听通 号 ：根据你（单位）申请，关于 一案，现定于 年 月 日 时 分在 （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。听证主持人姓名 职务 听证员姓名 职务 听证员姓名 职务 书记员姓名 职务 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你（单位）

27、可以申请听证主持人回避。注意事项：1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本机关提出，由本机关决定是否延期。4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。特此通知。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 安全生产监督管理部门地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人：李后生 徐传中 联系电话：0556-8926399 8958171 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。安全生产打非治违工作总结 47 28 听证笔录 安全生产行政

28、执法文书 听证笔录 案件名称 主持听证机关 地点 听证时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 主持人 听证员 书记员 调查人员 证号 调查人员 证号 申请听证人（个人）姓名 性别 年龄 工作单位（职务）申请听证人（单位）名称 法定代表人/负责人 性别 年龄 职务 委托代理人 性别 年龄 工作单位（职务）委托代理人 性别 年龄 工作单位（职务）第三人 其他参与人员 听证记录：申请听证人或者其委托代理人（签名）：主持人（签名）：听证员（签名）：书记员（签名）：安全生产打非治违工作总结 48 年 月 日 共 页 第 页 续页 安全生产打非治违工作总结 49 申请听证人或者其委托代理人（签名）

29、：主持人（签名）：听证员（签名）：书记员（签名）：年 月 日 本页不够，可另附页。共 页 第 页 安全生产打非治违工作总结 51 主持人 意见 主持人（签名）：年 月 日 负责人 审核意见 负责人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 52 30 案件处理呈批表 安全生产行政执法文书 案件处理呈批表（）安监处呈 号 案件名称：当事人基本情况 被处罚单位 地址 法定代表人/负责人 职务 邮编 被处罚人 年龄 性别 所在单位 单 位地址 家庭住址 联 系电话 邮编 违法 事实及处罚依据 当事人的申辩意见 安全生产打非治违工作总结 53 承办人意见 承办人（签名）：年 月 日 审核 意见 审

30、核人（签名）：年 月 日 审批 意见 审批人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 54 31 行政处罚集体讨论记录 安全生产行政执法文书 行政处罚集体讨论记录（）安监罚集 号 案件名称 讨论时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点 主持人 汇报人 记录人 出席人员姓名及职务：讨论内容：讨论记录：结论性意见：出席人员签名：安全生产打非治违工作总结 55 32 行政（当场）处罚决定书（单位）安全生产行政执法文书 行政（当场）处罚决定书（单位）（）安监罚当 号 被处罚单位：地址：邮政编码：法定代表人（负责人）：职务：联系电话：违法事实及证据：（此栏不够，可另附页）以上事实违反了

31、 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。罚款的履行方式和期限（见打处）：当场缴纳 自收到本决定书之日起 15 日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的 3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监管行政执法人员（签名）：当事人或者委托代理人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督

32、管理部门备案，一份交被处罚单位。安全生产打非治违工作总结 56 33 行政（当场）处罚决定书（个人）安全生产行政执法文书 行政（当场）处罚决定书（个人）（）安监罚当 号 被处罚人：性别：年龄：身份证号：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：联系电话：违法事实及证据：（此栏不够，可另附页）以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。罚款的履行方式和期限（见打处）：当场缴纳 自收到本决定书之日起 15 日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的 3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在 60 日内向 人民政 府 或 者安 庆 市 安 监 局申 请 行 政 复 议，或 者 在6个

33、 月 内 依 法 向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监管行政执法人员（签名）：当事人或者委托代理人（签名）：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚个人。安全生产打非治违工作总结 57 34 行政处罚决定书（单位）安全生产行政执法文书 行政处罚决定书（单位）（）安监罚 号 被处罚单位：地 址：邮政编码：法定代表人（负责人）：职务：联系电话 违法事实及证据：（此栏不够，可另附页）以上事实违反了

34、的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起 15 日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的 3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚单位。安全生产打非治违工作总结 58 安全生产打非治违工作总结 5

35、9 35 行政处罚决定书（个人）安全生产行政执法文书 行政处罚决定书（个人）（）安监罚 号 被处罚人：性别：年龄：身份证号：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：邮政编码：违法事实及证据：（此栏不够，可另附页）以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起 15 日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的 3%加处罚款。如果不服本处罚决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，

36、本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚个人。安全生产打非治违工作总结 60 36 缴纳罚款催告书 安全生产行政执法文书 缴纳罚款催告书（）安监催 号 ：本机关于 年 月 日发出 号行政处罚决定书，要求你（单位）于 年 月 日前将罚款缴至 。因你（单位）至今未履行该处罚决定，依据中华人民共和国行政强制法第三十五条的规定，现催告你（单位）履行以上决定，本机关将依据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项、中华人民共和国行政强制法第四十五条的规定，每日按罚款数额的 3加处罚款。如有

37、异议，依据中华人民共和国行政强制法第三十六条的规定，你（单位）有权在收到本催告书之日起 3 日内向本机关提出陈述和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。地址：安徽省潜山县政府综合楼三楼 联系人：李后生 徐传中 联系电话：0556-8926399 8958171 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 安全生产打非治违工作总结 61 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被通知当事人。安全生产打非治违工作总结 62 37 加处罚款决定书 安全生产行政执法文书 加处罚款决定书（）安监加罚 号 ：本机关于 年 月 日发出 号行政处罚决定书，对你（单位）罚款 ，要求于 年 月 日前履行。

38、经催告，你（单位）截至 年 月 日仍未履行该行政处罚决定，根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项、中华人民共和国行政强制法 第四十五条的规定，本机关决定对你（单位）加处罚款 （大写）。现要求你（单位）立即向 缴纳依法加处的罚款。如果不服本决定，可以依法在 60 日内向潜山县人民政府或者安庆市安监局申请行政复议，或者在 6 个月内依法向潜山县人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。安全生产打非治违工作总结 63 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理

39、部门备案，一份交当事人。安全生产打非治违工作总结 64 38 延期（分期）缴纳罚款审批表 安全生产行政执法文书 延期（分期）缴纳罚款审批表（）安监缴审 号 案件名称 处罚决定书 文号 当事人 地址 违法事实 及处罚决定 当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由 承办人意见 承办人（签名）：年 月 日 审核意见 审核人（签名）：年 月 日 审批意见 审批人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 65 安全生产打非治违工作总结 66 39 延期（分期）缴纳罚款批准书 安全生产行政执法文书 延期（分期）缴纳罚款批准书（）安监缴批 号 ：年 月 日，本机关对你（单位）发出 号行政处罚决定书，作出了

40、对你（单位）罚款 （大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据中华人民共和国行政处罚法第五十二条的规定，同意你（单位）：延期缴纳罚款。延长至 年 月 日（大写）止。分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 元（大写）。代收机构以本批准书为据，办理收款手续。逾期缴纳罚款的，依据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的 3%加处罚款。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 安全生产打非治违工作总结 67 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。安 全 生 产 行 政 执

41、 法 文 书 文书送达回执（潜）安监回2017 号 案件名称：受送达单位（个人）送达文书名称、文号 收件人签名 或者盖章 送达 地点 送达 日期 送达 方式 送达人 安全生产监督管理部门（印章）备注：安全生产打非治违工作总结 68 注：1.一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。2.各类文书送达参照民事诉讼法有关送达的规定执行。3.他人代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。安全生产打非治违工作总结 69 41 行政强制执行事先催告书 安全生产行政执法文书 行政强制执行事先催告书（）安监执行催告 号 ：本机

42、关于 年 月 日对你（单位）作出的 尚未履行，你（单位）在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据中华人民共和国行政强制法第五十三条、第五十四条的规定，请你（单位）：于 年 月 日前将罚款 元（大写），加处罚款 元（大写），（合计：元）缴至 。立即履行以下行政决定：。如你（单位）不履行上述义务，本机关将依据中华人民共和国行政强制法第五十三条、五十四条的规定，申请人民法院强制执行。安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。安全生产打非治违工作总结 70 42 强制执行申请书 安全生产行政执法文书 强制执行申请书 （）安监强执 号

43、签发人：人民法院：本 行 政 机 关 于 年 月 日 对 被 申 请 执 行 人 作出了 的行政决定（文号：），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政决定。根据 中华人民共和国行政处罚法 第五十一条及 中华人民共和国行政强制法第五十三条、五十四条的规定，特申请贵院强制执行。附有关材料：安全生产监督管理部门（印章）年 月 日 联系人：联系电话：安全生产打非治违工作总结 71 43 案件移送审批表 安全生产行政执法文书 案件移送审批表（）安监移审 号 案由 当事人 地址 受移送机关 案情简介 移送理由 承办人员 拟办意见 承办人（签名）：年 月 日 审核意见 审核人（签名）：年 月 日 审批意见

44、审批人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 72 44 案件移送书 安全生产行政执法文书 案件移送书（）安监移 号 ：本行政机关于 年 月 日对 一案立案调查，因在调查中发现 ，故此案已超出本行政机关管辖范围，根据 的规定，移送你单位对该案件进一步审理，依法追究责任。附该案件有关材料：共 份 页。安全生产监督管理部门（印章）安全生产打非治违工作总结 73 年 月 日 本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被移送单位。安全生产打非治违工作总结 74 45 案件延期审批表 安全生产行政执法文书 案件延期审批表（）安监案延 号 案件名称：当事人基本情况 单位名称 法定 代表

45、人 联系电话 地址 邮政编码 个人姓名 出生年月 性别 所在单位 单位地址 家庭住址 联系电话 邮编 案件延期 理由 承办人（签名）：年 月 日 审核意见 审核人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 75 审批意见 审批人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 76 46 结案审批表 安全生产行政执法文书 结案审批表（）安监结 号 案件名称：当事 人基 本情况 被处罚人（单位）地址 法定 代表人 职务 邮编 被处罚人（个人）年龄 性别 所在单位 单 位地址 家庭住址 联 系电话 邮编 处理 结果 执行 情况 承办人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 77 审核 意见 审核人（签名）：年 月 日 审批 意见 审批人（签名）：年 月 日 安全生产打非治违工作总结 78 47 案卷（首页）安全生产监督管理局 安全生产违法案件 案卷（首页）（）安监案 号 案件名称：案由 处理 结果 立案：年 月 日 结案：年 月 日 承办人：归档日期：年 月 日 归档号：保存期限：安全生产打非治违工作总结 79 48 卷内目录 卷 内 目 录 序号 文件名称及编号 日期 页号 备注