DLT_5434-2009电力建设工程监理规范表格.pdf

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1、 目录 表 A.1 工程开工报审表.2 表 A。2 工程复工申请表.3 表 A.3 施工组织设计报审表.4 表 A。4 方案报审表.5 表 A。5 分包单位资格报审表.6 表 A.6 单位资质报审表.7 表 A。7 人员资质报审表.8 表 A。8 工程控制网测量/线路复测报审表.9 表 A。9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表.10 表 A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表.11 表 A.11 质量验收及评定项目划分报审表.12 表 A.12 工程材料/构配件/设备报审表.13 表 A。13 主要设备开箱申请表.14 表 A.14 验收申请表.15 表 A。15 中间交付验收交接表.

2、15 表 A。16 计划/调整计划报审表.16 表 A。17 费用索赔申请表.18 表 A。18 监理工程师通知回复单.19 表 A.19 工程款支付申请表.20 表 A。20 工期变更报审表.21 表 A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单.22 表 A.22 设备/材料缺陷处理报验表.23 表 A。23 工程竣工报验单.24 表 B。1 监理工作联系单.25 表 B.2 监理工程师通知单.26 表 B。3 工程暂停令.27 表 B.4 设计文件图纸评审意见及回复单.27 表 B.5 旁站记录表.28 表 C。1 图纸交付计划报审表.29 表 C.2 设计文件报检表.30 表 C.3 设计变

3、更通知单报检表.31 表 D。1 工作联系单.33 表 D.2 工程变更申请单.34 表 A.1 工程开工报审表 DL/T54342009 工程名称：编号：致 河北润达石化工程建设有限公司项目监理机构 我方承担的 275t/h+165t/h+245t/h 锅炉烟气脱硫除尘改造 工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于 2015 年 7 月 1 日开工,请审查。施工组织设计（项目管理实施规划）已审批;各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；施工图已会检；质量验收及评定项目划分表已报审；工程控制网测量/线中复测资料已审核；质量管理体系、安全环境管理体系满足要求;特殊工种/特殊作业人员

4、满足工程需要；本工程的施工人力和机械已进场；物资、材料准备能满足连续施工的需要；计量器具、仪表经法定单位检验合格；分包单位资格审查文件已报审；试验(检测）单位资质审查文件已报审;上道工序已完工并验收合格。承包单位（章):项目经理：日 期:项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师 日 期 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理:日 期：填报说明：1本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份.2.报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“”。3。项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否

5、具备开工条件.表 A。2 工程复工申请表 DL/T5434-2009 工程名称：编号：致 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工.附:整改自查报告。承包单位（章）：项目经理：日 期：项目监理机构审查意见:项目监理机构(章）：总监理工程师:日 期：建设单位审批意见：建设管理单位（章):项目代表：日 期：填报说明:本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.3 施工组织设计报审表 (项目管理实施规划）DL/T5434-2009 工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXHGYH-A3ZZ-00

6、1 致 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长项目监理部:我方已根据承包合同的有关规定完成了天长高邮湖风电场工程 施工组织总设计（项目管理实施规划）的编制,并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织总设计（项目管理实施规划）。承包单位（章）:项目经理：日 期:专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：项目监理机构(章）：总监理工程师：日 期：建设单位审批意见:建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式四份，由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.4 方案报审表 DL/T54342009 工程名称：江苏扬农化工集团

7、有限公司烟气脱硫除尘改造工程 编号:致河北润达石化工程建设有限公司扬农项目监理部：现报上 脱硫塔罐底实验方案 ,请审查。附件:脱硫塔罐底实验方案 承包单位（章）：项目经理：日 期：专业监理工程师审查意见:专业监理工程师:日 期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期:建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明:本表一式 四 份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份 表 A。5 分包单位资格报审表 DL/T54342009 工程名称：江苏扬农化工集团有限公司烟气脱硫除尘工程 编号：致：河北润达石化工程建设有限公司 扬农项目监理机构 经考

8、察，我方认为拟选择的 扬州亚飞无损检测有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后,我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。附件:1.分包单位资质材料。2。分包单位业绩资。分包工程名称(部位)工程量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程比例 合 计 承包单位（章）：项目经理：日 期：项目监理机构审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日 期：建设管理单位批准意见:建设管理单位（章）：项目经理:日 期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批

9、准,并附验算结果。表 A。6 单位资质报审表 DL/T54342009 工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYHA6ZZ-001 致 淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理机构：现报上 江苏汇泽电力工程有限公司 单位资质，请予以审批.附件:江苏汇泽电力工程有限公司资质 承包单位（章）:项目经理：日 期:项目监理机构审查意见:项目监理机构(章）:总监理工程师:日 期:建设单位审批意见:建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份.表 A.7 人员资质报审表（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）DL

10、/T5434-2009 工程名称:编号:致:项目监理机构 现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。附件：承包单位(章）：项目经理：日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）:总监理工程师:日 期:建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表 A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 DL/T54342009 工

11、程名称:编号：致 项目监理机构:现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。附件：承包单位(章）：项目经理：日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：项目监理机构(章):总监理工程师：日 期：填报说明：本表一式 份,由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份.表 A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 DL/T54342009 工程名称:编号：致：项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料，请查验.工程进行中如有调整,将重新统计并上报.器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 附件：

12、相关检验证明文件。承包单位（章):项目经理：日 期：项目监理机构审查意见：项目监理机构(章):专业监理工程师：日 期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表 DL/T5434-2009 工程名称：天长高邮湖风电场工程 编号：TCXHGYH-A10-02DQ001 致：淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要测量（接地电阻测量仪）及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。附件：测量器具检验证明材料。承包单位（章）：项目经理：日 期:器具名称 编号

13、检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 接地电阻测量仪 112616 E2011-0118314 江苏省计量科学研究院 2011。12。05/2012.05。08 项目监理机构审查意见：项目监理机构(章）：专业监理工程师:日 期：填报说明:本表一式四份，由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准，并附验算结果。表 A.11 质量验收及评定项目划分报审表 DL/T5434-2009 工程名称:天长高邮湖风电场 编号：TCXHGYHA11-01001 致：淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理部；现报上 升压站建筑工程 工程质量验

14、收及评定项目划分表，请审查。附件：风电场工程质量验收及评定项目划分表 承包单位(章)：项目经理：日 期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师:日 期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式 四 份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份.表 A。12 工程材料/构配件/设备报审表 DL/T5434-2009 工程名称：编号：致：项目监理机构 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件），现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请审核。附件:1、数量清单、质量证明文件、自检结果、复试报告

15、 承包单位（章）：项目经理：日 期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章)：专业监理工程师:日 期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A。13 主要设备开箱申请表 DL/T54342009 编号：工程名称 合同编号 致：项目监理机构 现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附：拟开箱设备清单 承包单位：（盖章）负责人：日 期:项目监理机构意见:项目监理机构：（盖章）专业监理工程师：日 期：填表说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。表 A.14 验收申请表 DL/T5434

16、2009 工程名称：编号：致:项目监理机构 我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格,具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告 承包单位(章）:项目经理：日 期:项目监理机构审查意见:项目监理机构（章）:总监理工程师：专业监理工程师：日 期：填报说明：本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A。15 中间交付验收交接表 DL/T5434-2009 工程名称：编号：致：项目监理机构 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件,请组织查验。承包单位（章）：项目经理：日 期:接收单位查验意见:接收单位（章)：

17、项目经理:日 期：项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日 期：填报说明：本表一式 份，由移交承包单位填报,建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份.表 A.16 计划/调整计划报审表 DL/T5434-2009 工程名称:编号:致：项目监理机构 现报上 工程计划/调整计划,请审查.附件：工程计划/调整计划 承包单位(章）:项目经理:日 期：专业监理工程师审查意见:专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：项目监理机构(章）：总监理工程师:日 期：建设单位审批意见:建设单位(章）：项目代表：日 期:填报说明:1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造

18、计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划.2.本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.17 费用索赔申请表 DL/T54342009 工程名称：编号:致：项目监理机构 根据承包合同条款 条的规定,由于 的原因,我方要求索赔金额（大写），请审批。附件：1、索赔的详细理由及经过说明。2、索赔金额计算书。3、证明材料。承包单位(章）：项目经理：日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师:日 期:建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：

19、本表一式 份,由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A。18 监理工程师通知回复单 DL/T5434-2009 工程名称：天长高邮湖风电场 编号:TCXHGYH-A18001 致：淮南环宇工程建设监理咨询有限公司中国风电天长 项目监理机构 我方接到编号为 TCXH-GYHB2-001 的监理工程师通知后,已按要求完成了 施工现场的相关安全 工作，现报上,请予以复查。详细内容:1.施工用电中配电箱及用电设备保护接地和重复接地，已按规范要求整改.2.用电设备供电线已按要求进行安全防护。承包单位（章）:项目经理：日 期：项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师：

20、日 期:填报说明:本表一式 三 份,由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A。19 工程款支付申请表 DL/T54342009 工程名称:编号：致：项目监理机构 我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同价款 元,按合同规定扣除 预付款和%质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算 承包单位（章）:项目经理:日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师:日 期：总监理工程师审核意见:项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期：建设单位审批意见:建设单位（章）：项目代表：日 期:填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一

21、份。表 A.20 工期变更报审表 DL/T54342009 工程名称：编号：致:项目监理机构 我方承担 工程施工任务,根据合同规定应于 年 月 日竣工,由于 原因,现申请工期变更至 年 月 日竣工,请审批。附件:说明材料 承包单位（章）：项目经理：日 期:项目监理机构审查意见：项目监理机构(章)：总监理工程师:日 期：建设单位审批意见：建设单位(章）：项目代表：日 期:填报说明：本表一式 份,由承包单位填报,建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 DL/T5434-2009 工程名称：编号：致：项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质

22、量缺陷，请协调处理。附件:设备/材料/构配件缺陷证明材料 承包单位(章）：项目经理：日 期:项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师:日 期：设备/材料/构配件供货单位处理意见：设备/材料/构配件供货单位：（章）代 表：日 期：建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表：日 期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份.表 A.22 设备/材料缺陷处理报验表 DL/T54342009 工程名称：编号:致:项目监理机构 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请查

23、看。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。设备/材料/构配件供货单位：（章）承包单位(章）:代 表：项目经理：日 期：日 期：项目监理机构审查意见：项目监理机构(章）:总监理工程师：专业监理工程师：日 期：建设单位审批意见：建设单位（章):项目代表：日 期:填报说明：本表一式 份,由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份.表 A.23 工程竣工报验单 DL/T5434-2009 工程名称：编号：致：项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了 工程，经三级自检合格，请予以检查和验收。附件：证明材料 承包单位（章）：项目经理：日 期：专业监理工程师审查

24、意见：专业监理工程师：日 期：审查意见：经初步验收，该工程:、符合/不符合我国现行法律、法规要求。、符合/不符合我国现行工程建设标准。、符合/不符合设计文件要求.、符合/不符合承包合同要求.、符合/不符合档案归案要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构(章）：总监理工程师：日 期：填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。表 B.1 监理工作联系单 DL/T54342009 工程名称：编号:致：单位 主题：内容：项目监理机构(章）：总监理工程师/专业监理工程师:日 期：填报说明：本表一式 份，由项目监理机构填写，抄

25、送相关单位.表 B。2 监理工程师通知单 DL/T54342009 工程名称：编号:致:（单位)主题：内容:限 工作日内回复 项目监理机构（章):总监理工程师/专业监理工程师：日 期：填报说明：本表一式 份，由项目监理机构填写，抄送相关单位.表 B。3 工程暂停令 DL/T54342009 工程名称：编号：致:（承包单位）由于 原因,现通知你方必须于 年 月 日起，对本工程 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期:建设单位意见：建设单位（章）：项目代表:日 期：承包单位签收：建设单位（章）：项目经理：日 期：填报说明：本表一式 份,由项目监

26、理机构填写,建设单位、项目监理机构和承包单位各一份。表 B。4 设计文件图纸评审意见及回复单 DL/T54342009 工程名称：编号：工程名称 专 业 文件名称 卷册号 第 卷 第 册 文件类别 可研 初步设计 司令图设计 施工图 标书 其他 设计单位 评审意见 回复意见 评审人 日期 回复人 审核人 日期 日期 填报说明:1、本表设计文件图纸评审意见，由项目监理机构填写。2、本表回复意见由设计单位填写，凡需作出设计修改,由设计单位另出设计变更通知单.3、本表一式 份，建设单位、项目监理机构和设计单位各一份。表 B。5 旁站记录表 DL/T54342009 工程名称:编号：日期及气候:施工地

27、点:旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况:发现问题：处理意见：备注(包括处理结果）:承包单位:质 检 员：日 期：年 月 日 项目监理机构:旁站监理人员：日 期:年 月 日 填报说明：本表由项目监理机构填写，项目监理机构存 份。表 C。1 图纸交付计划报审表 DL/T5434-2009 工程名称:编号：致：项目监理机构 现报上 工程设计计划/图纸交付进度计划，请审查。附件：设计计划/图纸交付进度计划 设计单位（章）：设计总工程师：日 期：项目监理机构审查意见：项目监理机构（章)：总监理工程师：日 期:填报说明:本表一式 份，由设计单位填报，建设单位、项目

28、监理机构、设计单位和承包单位各一份。表 C。2 设计文件报检表 DL/T54342009 工程名称：编号：致：项目监理机构 现报上 工程 设计文件，请会检.附件：设计单位（章）：设计总工程师:日 期：项目监理机构审查意见：项目监理机构(章）：总监理工程师：日 期：填报说明：本表一式 份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。表 C。3 设计变更通知单报检表 DL/T54342009 工程名称:编号：致：项目监理机构 现报上 工程设计变更通知单，请会检.附件：设计单位（章）：设计总工程师：日 期：项目监理机构审查意见:项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期：填报说明

29、:本表一式 份，由设计单位填报，建设单位、项目监理机构、设计单位和承包单位各一份。表 D。1 工作联系单 DL/T54342009 工程名称：陕西华电王渠则风电场一期（49.5MW）工程 编号：WQZFD-SYZ-TJ-016 致：陕西华电王渠则风电场工程项目部 主题:支付 9 月份进度款 内容:由我单位承建的陕西华电王渠则风电场 B 标段土建工程，为了按合同要求按工期要求完工。由于现在工期紧，急需材料订购 110KV 构架、横梁设备；设备支架；办公楼及配电室的门窗、地板等。由于我单位资金紧缺。希望贵公司尽快将 9 月份进度款支付给我单位.如 9 月份进度款不能及时支付，希望贵单位能暂借我单位

30、 80 万元，做为材料费用,为了华电靖边王渠则风电一期工程今年百万风电投产计划，恳请贵公司批准.承包单位(章）：项目经理：日 期：陕西华电王渠则风电场项目部审查意见：项目部（章)专业工程师 日 期 填报说明：本表一式 份，由承包单位填写，抄送相关单位。表 D.2 工程变更申请单 DL/T54342009 工程名称：陕西华电王渠则风电场一期（49。5MW）工程 编号:WQZ-FD-SYZ-TJ014 致：陕西华电王渠则风电场工程项目监理机构 由于设计院所给的生产办公楼图纸中，7.2 米层的 3、4、5 轴，A，B错误!错误!轴梁4 根28 的钢筋.由于市场紧缺28 的钢筋，我项目部无法购买到。建

31、议用 4 根25 的钢筋代替,计算：原设计钢筋截面面积：4615。44 mm=2461.76mm 钢筋代替截面面积：4490。625 mm=1962.50 mm 请予以审批.提出单位（章)：负 责 人：日 期：项目监理机构意见:项目监理机构（章）：总监理工程师：专业监理工程师：日 期：设计单位意见(或另附变更通知单、处理方案）:设计项目部:(章)设计代表：日 期：建设单位意见：建设单位(章）:项目代表:日 期：填报说明:工程变更提出单位应附详细说明，涉及费用变更时，应附费用变更计算.项目监理机构审查确有必要变更,签署监理意见，设计单位出具设计意见后,报建设单位审查。建设单位同意后，由设计单位出具变更通知单,经项目监理机构组织会检后,承包单位实施。