健康档案个人基本信息表.pdf

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1、.个人基本信息表 姓名：编号 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生 日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民族 1 汉族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操

2、作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /既 往 史 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其它法定传染病 12 其它 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 手术 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 输血 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 家族史 父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /.