医院医疗质量自查报告.pdf

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1、 1/7 医疗质量自查报告及整改措施 2018 年是处于开创发展的一年，10 月根据二级中医医院医疗质量监测考评标准的要求，我院组织业务院长、各相关科室负责人对我院医疗工作开展了一次全面检查，检查中各项工作有序开展，但也发现了个别问题。针对发现的问题业务院长和各科室负责人当场进行了指正，并提出了相关的整改方案。经过一系列整改之后，纠正了缺点，完善了制度，加强了管理，现将自查详细情况汇报如下：一、我院医疗质量、医疗管理基本情况回顾：（一）我院有健全的管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进

2、行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。我们通过召开相关会议的形式，对全员进行质量教育。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。检查结束后，医务科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量 2/7 的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照三基培训考核计划，每半年必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。

3、（三）健全了防 X 医疗事故纠纷、防 X 非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防 X 和处理机制。（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。（3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制小组。

4、业务院长担任医院感染管理负责人，（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 3/7 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“

5、三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，4/7 有的像记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强医疗质量教育，提高医务人员的质量管理意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知

6、识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成

7、绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防 X 意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能 5/7 流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩

8、办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感科积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。（三

9、）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务 6/7 水平。1、根据医务人员医德规 X 的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规 X 和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2、医务科制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人

10、采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。我院是新建医院，建院一年有余，收治住院患者不过 3 个月，7/7 在医院取得进步的同时，也出现了不少问题，对于发现的问题我院必将坚决整改纠正。在今后的医疗工作中，我院必将一如既往的保持着“便民、高效、规 X”的服务准则，秉持我院“仁心精医、厚德立院、一切为了百姓健康”的办院宗旨。一方面为百姓就医提供条件，不断提高服务态度，增强服务质量，另一方面严格把关，按照医院质量监测考评标准有关规定，认真审核，及时纠正。在严格贯彻执行政府政策的同时，做好医疗服务，让群众满意、政府放心，努力创建区域医院经典与品牌。