医疗质量安全积分管理办法之违规行为描述.pdf

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1、-附件 1：积分管理违规行为描述 序号 违规行为描述 扣罚积分 一、医疗质量与平安管理 医疗法律法规、医院规章制度 1.*出具虚假的医学诊断证明书、病假，伪造病史、病历，冒名开单，每例 10 2.甲类传染病漏报1 例次 4 3.乙类或丙类传染病、院感漏报1 例次扣 2 分，迟报扣 1 分 4.*每年法律法规、规章制度、业务考试不合格，每次扣 2 5.*利用职务之便，泄漏病人隐私，造成后果 2 6.*进修医师单独手术或带实习医师手术扣带教教师 3 7.*实习人员实施有创操作时带教教师不在场扣带教教师 2 医疗核心制度及医疗管理制度 8.违反门、急诊病历书写标准，每项扣 2 9.门诊医师随意停诊、

2、节假日擅自停门诊，每次扣 2 10.违反首诊负责制，无诊疗、无记录、无交接，每项扣 2 11.不标准或未进展体格检查，体检结果与实际不符，每项扣 4 12.诊断不明病人一经确诊未及时转专科治疗，或者专科无故不接收 2 13.门诊就诊三次未确诊病例，未请上级医师或专科会诊 2 14.门急诊收入院因沟通不到位无床位、设备等而影响病人救治 2 15.120 急诊呼叫 15 秒以上无人接听、接 后未立即通知出诊，每项 2 16.120 接线员效劳态度、效劳质量原因被投诉查实 2 17.急诊以任何理由拒绝出诊 6 18.*救护车超过 5 分钟未出车医师、护士 4 19.急会诊 10 分钟内未到场；临床科

3、室需要气管插管，麻醉医师 10 分钟内未到场；普通会诊 24 小时内未完成，每项扣 2 20.患者转科双方科室未作好交接班，无转出、转入记录；转运前未充分准备，等候电梯过久等，每项 2 21.危重病人检查、转运无医务人员护送医生、护士 3 22.病人初步诊断后相应专科不承受；ICU 病人通过 ICU 主治医师以上人员评估到达出科指征，相应专科不承受记责任人和/或科主任，每项扣 4 23.*违反医院规定的有关报告制度有单独描述扣分要求的另外扣分 3 24.*夜间值班护士呼请，医生不及时处理病人 2 25.医师未诊视病人即开医嘱；非紧急情况下医师下达口头医嘱或护士执行口头医嘱 2 26.*急危重症

4、、疼痛难忍的患者病情变化家属呼叫在岗医务人员 3 分钟内未进展诊治 2 27.*出现病情危重情况如高热、休克指数1、血压下降、呼吸困难、意识改变、瞳孔改变、高血糖、低血糖、严重电解质紊乱等未及时报告或处理，导致病情恶化 5 28.在诊疗活动中未履行各项告知义务及患方签字手续的 手术、有创操作、3-特殊治疗/检查、病危重通知、入院谈话、医保自费工程告知等，未及时签署患者授权委托书等，每项扣 29.危重患者未在床边交接班，交班本无交接班记录或记录不全，每项扣 2 30.死亡病例讨论一周内未完成主管医生、科主任 2 31.未按时完成打印病历书写：24 小时内完成入院记录；8 小时内完成首次病程记录；

5、6 小时内完成抢救记录；24 小时内完成手术及有创记录；24 小时内完成死亡记录；住院病程满 1 月进展阶段小结，每项扣 2 32.住院超过 30 天的患者，缺住院超过 30 天患者病程记录，无大查房及记录，无分析、报告、监管和改良措施，每项记 3 33.住院医师未落实早、晚查房，每例次扣 2 34.48 小时内无主治以上医师查房及审阅签名 2 35.72 小时内无副主任以上医师查房及审阅签名 2 36.周末或节日无副主任以上医师查房扣应查房副主任以上医师或科主任 2 37.科主任大查房未落实或者不标准 2 38.*申请单、报告单和各类报告卡等医疗文书不符合书写标准、缺项、签名不清或难以识别，

6、每项扣 2 分，造成纠纷扣 10 分 39.门急诊未落实预检、分诊制度，传染病或疑似传染病患者未做好隔离和消毒 2 40.检查报告单检验、放射、B 超、电生理等未及时粘贴病历，每项 1 41.*病历资料遗失扣主管医师 4 42.出院病历或借出病历 7 天内未归档，每份每延迟一天，扣 0.5 分，最高扣 2 分 43.丙级病历书写第一责任人 4 44.丙级病历第二责任人上级医师 3 45.乙级病历书写第一责任人 3 46.乙级病历第二责任人上级医师 2 47.三日未确诊病例无科室疑难病例讨论主管医生、科主任 2 48.疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等各种讨论、记录不标准 2 49.*危急值

7、未按照规定及时处理、报告、记录、交接，每项扣 3 50.违反医嘱制度，每项扣 2 51.*无正当理由造成通讯不畅通 2 52.未按医院规定的病种执行单病种、临床路径效劳、管理程序，每项扣 2 53.拟诊恶性肿瘤病人无病理诊断依据即给予化疗、放疗，或实施根治性手术特殊原因、特殊部位肿瘤及有治疗标准的例外 4 54.*标本采集、标识错误或保存、处理不当，致再次取样困难或无法取样，或再次取样造成投诉医技护 3 55.*标本采集、标识错误或保存、处理不当，需要再次取样医技护 1 56.诊疗方案错误或违反诊疗原则、操作规程 4 57.*违反临床用血制度指征、知情同意、全套检查、记录、血袋回收每项扣 2

8、分，造成纠纷扣 10 分。58.滥开急查检验、检查申请单，每例次扣 2 59.*二线值班人员未落实值班制度、未亲临现场履行职责 2-60.*无故不服从行政总值班、职能部门的工作安排，每次扣 2 61.*科内漏报、迟报医疗争议事件、医疗缺陷、过失等不良事件医疗、护理、药剂、器械，医疗平安警讯事件，责任人扣 2 分、科主任或护士长扣 1 分 62.*无正当理由介绍病人到院外指定地点就诊、买药 2 63.*二线值班人员未坚持值班制度、未亲临现场履行职责 2 64.*未按医院管理要求及时完成必要时上交有关部门持续质量改良等质控资料，每项扣 1 围手术期管理 65.三级以上手术及新技术、疑难、致残、重要

9、器官摘除等手术病例未落实术前讨论制度，每例次扣 3 66.术前手术器械准备不充分，导致当日手术取消或术中等待 15 分钟以上；外来器械准备不到位影响手术正常进展。2 67.手术或麻醉方式改变未请示上级医师；或未经患方签字 4 68.术中发现与术前诊断不符、手术困难、无法完成预定手术、术中出现并发症等意外情况未向科主任报告；重大事件未第一时间向医务科报告，每项扣 4 69.术中出现手术困难或意外情况，接下级医师报告后科主任或上级医师未在第一时间亲自上台手术而导致不良后果。4 70.麻醉手术期间，麻醉师、巡回护士无故擅自离开手术间 未经术者同意 2 71.需送检的手术标本未送病理检查，术中软组织肿

10、块未送快速冰冻切片检查确诊，每项扣 2 72.对截肢等可能导致残疾的重大手术以及重要器官摘除手术未填写手术请示报告单，未履行签字及审批手续，每例次扣10 分，造成纠纷扣 20分 73.非方案再手术未按规定报告，每例次扣 4 74.无麻醉术前、术后访视记录，每例次扣 0.5 75.麻醉病人返回病房无麻醉医师护送，未交待麻醉考前须知 2 76.术前无手术部位标识或标示错误管床医师、病房送手术护士分别记 2分、1 分；77.将手术部位无标识或错误标识的患者接入手术室记手术室，每例次扣 2 78.未落实手术平安风险评估，每例次 1 79.未落实手术平安核查制度，责任人术者、麻醉医师、手术室护士各扣 2

11、 80.手术伤口未按时换药；外固定松动或断裂未及时处理 2 81.特殊感染患者手术通知单上未注明、未交接，每项扣 0.5 82.违反外科手术部位感染预防与控制技术指南相关规定，每项扣 0.5 院感管理 83.*违反无菌操作、消毒隔离、标准预防、手卫生标准，每项扣 1 84.*一次性物品重复使用(责任人 1 分、科主任或护士长 1 分)每次扣 2 85.*多重耐药菌感染患者控制措施落实不到位，每例扣 1 分当事人 0.5，科主任或护士长 0.5 -86.*临床医技科室医疗废物分类、包装、标识、称重、登记、签字、交接不标准，每项扣护士长或科主任确定责任人 0.5 87.违反院感导尿管、导管相关血流

12、感染、皮肤软组织等主要感染部位预防控制措施，每项扣 0.5 88.*未按要求完成科室医院感染管理手册及其他质控资料科主任确定责任人每项扣 1 临床用药管理 89.不标准处方及医嘱用药普通处方及精神药品处方不完整、剂型不标准，每项扣 0.5 90.不适宜处方及医嘱用药用法用量、选药、联合用药不合理，每项扣 2 91.超常处方无适用症、超说明书用药，每项扣 3 92.无指证用药 3 93.超药品比例 医院规定，前 10 名扣 2 分/人次，通报扣 1 分/人次扣责任医生 94.违反围手术期预防使用抗菌药物有关规定，每项扣 2 95.滥用或越级使用抗菌药物或违反用药原则 3 96.特殊药物使用考前须

13、知没有书面告知 1 社保管理 97.违反社保规定，在社保局检查中通报批评扣责任医生 4 98.违反社保规定进展不合理检查扣责任医生 2 99.违反社保规定使用与诊断治疗无关的药物、与诊断无关的治疗措施 扣责任医生 1 100.社保病人出院带药违反规定扣责任医生 1 101.社保病人出院带检查或理疗等不宜工程扣责任医生 1 102.社保病人检查报告单未粘贴归档扣责任医生 1 103.社保病人特殊检查未在病程记录中说明理由及分析结果扣责任医生 1 104.社保病人特殊用药未在病程记录中说明理由扣责任医生 1 105.社保病人自费工程未告知并经患者或家属签署同意书，使用目录外药品，每项扣责任医生 3

14、 106.社保病人无指征住院或分解住院扣责任医生 1 107.社保病人符合出院条件的未及时办理出院扣责任医生 1 108.入院时未确认患者身份，或发现身份不符未及时报告并制止 首次接诊护士及接诊医师、管床医师、责任护士相等责任，各扣 2 分 109.社保病人检查治疗工程未开医嘱扣责任医生 2 110.挂床住院管床医生、责任护士、护士长、科主任各扣 0.5 二、医技质量 扣罚积分 1 医技检查报告人未亲自签全名，每例次扣 1 2 报告未审核、未行双签名急诊检验除外，每项扣 1.5 3 急诊病人未安排紧急检查，每例次 2 4 因不在岗延误急诊检查时间 3 分钟以上 3 6 急诊检验、检查完成后，未

15、按危急值报告制度及时 告知申请科室医生，每例次 3-7 医技检查报告单病人信息错误，每项扣 1 8 非医学需要，利用 B 超进展胎儿性别鉴定记责任人 20 分，并按有关规定处理 9 出具虚假检查、检验结果 10 10 检查期间患者病情变化时急救措施不到位，未就地心肺复苏或呼请医生 10 分钟未不到位 10 11 医技检查报告漏诊、误诊主要诊断典型病变，每例次扣 5 分，造成纠纷每例次记 10 分；属于不典型病变，报告有一定难度，但未向上级医师报告或组织全科讨论，每例次扣5 分，造成纠纷每例次扣 10 分 12 医技检验报告不符合标准扣2 分，检验结果明显误差每例次扣5 分，造成纠纷每例次扣 1

16、0 分 13 检验标本漏检、错检或标本丧失，每例次扣 2 分，导致不良后果扣 10分 14 放射科检查时未对周围环境、人员实行保护性措施，每次扣 2 15 医技检查时侧别错误每例次扣 15 分，造成临床治疗、手术失误扣 30分 16 B 超、放射等医技检查时检查部位错误，报告单描述部位错误，患者身份错误，每例次扣 10 分，造成纠纷每例次扣 20 分。17 报告时间超过规定时限，每例次扣：超声自检查开场到出具结果时间30 分钟；大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时；血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查工程自检查开场到出具结果时间30 分钟；生化、凝血、免疫等检验

17、工程自检查开场到出具结果时间6 小时，急诊2 小时；细菌学等检验工程自检查开场到出具结果时间4 天；术中冰冻病理自标本送到至出具结果时间30 分钟 4 18 未按要求做药物、试剂过敏试验或造影剂血管渗漏，每例次扣 3 分，造成纠纷扣 10 分。19 未按药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案处理 3 20 违反技术操作规程造成仪器设备损坏 3 21 检验结果有疑问未复核，未及时报告临床科室 2 22 切片、标本移交时未签名，有关人员各扣 3 23 放射药物、医疗废物未按要求处理 2 三、护理质量管理 扣罚积分 1 急诊患者送入院未 通知病区做好准备 或病区护士无故延迟超过 10分钟交接病人 1 2

18、 急诊未及时处理患者尿潴留医师扣1 分，护士扣 1 分 2 3 班内未及时更换患者湿衣裤、床上用物 1 4 护理评估不仔细，未发现活动性假牙、皮肤损害、尿潴留等，每项 1 5 止血带忘记松开 2-6 未执行腕带制度，每例次扣 1 7 病情观察不及时或不如实记录 2 8 病情变化未及时报告 2 9 热疗导致烫伤 2 10 冰敷导致冻伤 2 11 根底护理不到位清洁、舒适，每项 0.5 12 患者体位不当，影响病情 1 13 班内漏执行医嘱、护嘱 2 14 执行药物医嘱，未执行双人核对 1 15 班内患者无故未服药 1 16 输血无床边双人核对 2 17 压疮高危患者未按时翻身 1 18 跌倒、坠

19、床高危患者未加床栏 1 19 急救车检查缺陷，每项 0.5 20 未挂床边禁食警示牌 1 21 危重、特殊患者未床边交接班 1 22 急诊、手术、转科交接班不清楚，每项 1 23 打错针、服错药每例次扣 10 分，造成纠纷扣 20 分 24 气管插管脱出未及时发现 3 25 违反护理病历书写标准，每项 0.5 26 入院宣教、住院宣教、术前指导、术后康复指导、出院宣教等安康教育落实不到位，每项 1 27 未落实患者告知制度 2 28 护理操作时未对患者进展隐私保护 2 29 管道护理不到位标识、清洁、通畅、固定 3 30 管床护士对患者病情、主要治疗、护理要点等不了解 2 31 未按要求采集患者标本 2 32 护士对仪器不能正确操作 1 33 护士不知晓本病区重点环节应急预案 1 34 护士未落实毒麻药、精神药品管理规定 2 35 高危药物渗漏每例次扣 3 分，造成严重不良后果扣 10 分 36 高危药物滴速不准或不按医嘱调速，每例次扣 2 37 术前准备不及时影响手术 2*38 医疗垃圾未按规定处理，每项 1