危险化学品经营许可证申请书(有仓储经营).pdf

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1、-危险化学品经营许可证 申请书 首次申请 延期申请 申 请 企 业 名 称：申 请 日 期：安全评价机构名称：安全评价报告编号：评 价 完 成 日 期：郑州市安全生产监督管理局制-企业名称 注册地址 经营方式 带有储存设施经营危险化学品 专门从事危险化学品仓储经营 法定代表人（主要负责人）联系电话 分管安全生产的负责人 联系电话 重大危险源 情况 一级 二级 三级 四级 未构成 从业人员 人数 安全管理人数 公司类型 注册资本（万元）危险化学品储存设施 经营场所地址 储存场所地址 液体储存能力 总 m3 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 气体液化的 储存能

2、力 总 m3 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 仓库面积 总 m2 m2 栋 m2 栋 m2 栋 场所产权 自有 租赁 -安全生产规章制度和岗位操作规程的目录清单 主要消防安全设施、工器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请许可范围 品名 序号 CAS 号 储存方式 储存能力 经营企业法定代表人或主要负责人意见：签名：（公章）年 月 日 经营企业承诺:我企业提交的文件、资料真实有效,并对其真实性负责。主要负责人：（公章）年 月 日-以下部分由实施机关及审查人员填写 审查人员 意见 审查人员：年 月 日 承办处（室）意见 处（室）负责人：年 月

3、 日 实施机关 颁发决定 负责人：（盖章）年 月 日 -填 表 说 明 1、此申请书为带有储存设施经营危险化学品企业使用。2、填写“危险化学品储存设施”一栏，经营储存液体和液化气体的需填写储罐基本情况，如 20 m3罐 1 座,300 m3罐 4 座,5000 m3罐 2 座等等；经营固体的，应填写仓库面积，如：总面积 700 m2，其中 200 m21 栋，500 m22 栋。经营的产品多，可附行。3、“申请经营危险化学品情况”一栏中，品名、序号、CAS 号按照危险化学品名录（2015 版）规范填写，储存方式填写：储罐、桶装、袋装等等。储存能力：如甲苯储罐 4 座，其中 2 座 200 立方、2 座 300 立方，应填写 200*2 座、300 m3*2 座，如经营苯酚，仓储储量 300 吨，应填写 300t。