精神科各类量表.pdf

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1、西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 音体治疗记录单 姓名：病区：床号：住院号：日 期 治疗项目 内 容 治疗效果 护士签名 听音乐 雨花石,小苹果歌曲 良好,较好,好,差 西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 抗 精 神 病 药 物 治 疗 监 测 姓名：年龄：病区：床号：住院号：时 间 抗精神病药物 精神病性症状 睡眠情况 锥体外 系反应 依从性 其它 备注 消失 好转 同前 加重 过度 不足 适度 重度 中 度 轻 度 无 好 一般 差 过敏反应 心动过速 便秘 尿潴留 癫痫发作 填表人：西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 汉密尔顿焦虑量表HAMA 姓名 性别 年龄 床号 住院号

2、 注意：0=无 1=轻度 2=中度 3=高度 4=极重度 请 写 出 最 合 适 病 人 情 况 的 分 数 项目/日期 1、焦 虑 心 境 2、紧 张 3、害 怕 4、失 眠 5、记忆或注意障碍认知功能 6、抑 郁 心 境 7、肌 肉 系 统 症 状 8、感觉管系统症状 9、心血管系统症状 10、呼吸系统症状 11、胃肠道症状 12、生殖泌尿系统症状 13、自主植物神经系统症状 14、会谈时行为表现 总 分 检 查 者 西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 阳性症状评定表 SAPS 姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：年 月 日 评分标准：0=无 1=可疑 2=轻度 3=中度 4=重

3、度 5=极重 项目/日期 1、听幻觉 2、评论性幻听 3、对话性幻听 4、躯体或触幻觉 5、嗅幻觉 6、视幻觉 7、幻觉总评 8、被害妄想 9、妒嫉妄想 10、罪恶或过失妄想 11、夸大妄想 12、宗教妄想 13、躯体妄想 14、关系妄想 15、被控制妄想 16、读心妄想 17、思想被广播 18、思想被插入 19、思维被夺 20、妄想评分 21、衣着和外表 22、社交和性行为 23、攻击和激越行为 24、重复和刻板行为 25、怪异行为总评 26、出轨联想散漫 27、言语不切题 28、言语不连贯 29、逻辑障碍 30、獒述 31、言语云集 32、言语随境转移 33、音联 34、阳性思维形式障碍总

4、评 综合评价总分 医生签名 西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 阴性症状评定表 SANS 姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：年 月 日 评分标准：0=无 1=可疑 2=轻度 3=中度 4=重度 5=极重 项目/日期 1、面部表情变化少 2、自发动作减少 3、姿势表情贫乏 4、眼神接触差 5、无情感反应 6、语调缺乏波动 7、情感平淡总评 8、语量贫乏 9、言语内容贫乏 10、言语中断 11、应答迟缓 12、言语障碍总评 13、衣着及个人卫生差 14、工作、学习不能持久 15、躯体少动 16、意志缺乏总评 17、娱乐兴趣和活动减少 18、性活动减少 19、亲密感缺乏 20、交友兴趣下

5、降 21、兴趣/社交缺乏总评 22、不注意社交 23 心理测试时注意力不集中 24、注意障碍总评 总评分 医生签名 西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 简明精神病评定量表 BPRS 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 注意：1=无症状 2=极轻 3=轻度 4=中度 5=中等严重 6=严重性 7=极严重 项目 检测日期 依据口头叙述 依据检测观察 关心身体健康 2.焦虑 3.情感交流障碍 4、概念紊乱 5、罪恶观念 6、紧张 7、装相和作态 8、夸大 9、心境抑郁 10、敌对性 11、猜疑 12、幻觉 13、动作迟缓 14、不合作 15、异常思维内容 16、情感淡漠 17、兴奋 18 定向

6、障碍 19 自知力障碍 20、工作不能 总分：检查者：西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 日常生活能力评定量表 ADL 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 注意：1=自己完全可以做 2=有些困难 3=需要帮助 4=根本无法做 项目/日期 1.使用公共车辆 2.行 走 3.做 饭 菜 4.做 家 务 5.吃 药 6.吃 饭 7.穿 衣 8.梳头、刷牙等 9.洗 衣 10.洗 澡 11.购 物 12.定时上厕所 13.打 电 话 14.处理自己钱财 总 分 查 者 西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 药物副作用量表 TESS 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 日 期 备 注 项 目

7、甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 行为毒性 1.中毒性意思 甲严重程度：0 无 1 可疑或轻度 2 轻度 3 中度 4 重度 乙 处理：0 无 1 加强观察 2 予拮抗药 3 减少剂量 4 减少剂量并予拮抗药 5 暂停治疗 6 中止治疗 总评定 A 与本项研究的其它病人相比,他的治疗所至的副反应的严重程度：0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 4 不肯定 B 与本项研究的其它病人相比,病人诉述所引起的痛苦：0无 1 轻度 2 中度 3重度4不肯定 2.兴奋或激越 3.情感忧郁 4.活动增加 5.活动减退 6.失眠 7.嗜睡 化验 8.血象异常 9.肾功能异常 10.尿夜异常 神 经 系

8、统 11.肌强直 12.震颤 13.扭转性运动 14.静座不能 植 物 神 经 系 统 15.口干 16.鼻塞 17.视力模糊 18.便秘 19.唾液增加 20.出汗 21.恶心呕吐 22.腹泻 心 血 系 统 23.血压降低 24.头晕和昏厥 25.心动过速 26.高血压 异常 其 它 28.皮肤症状 29.体重增加 30.体重增轻 31.食欲减退或厌食 32.头痛 33.迟发性运动障碍 34.其它 35.其它 总 评 定 A B 检 查 者：西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 躁狂状态评定量表 BRMS 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 注意：0=无症状 1=轻=中等 3=较重 4

9、=严重 请 写 出 最 合 适 病 人 情 况 的 分 数 项目/日期 1、动作 2、言语 3、意念飘忽 4、言语/喧闹程度 5、敌意/破坏行为 6、情绪 7、自我批评 8、接触 9、睡眼 10、性兴趣 11、工作 X1 幻觉不计入总分 X2 妄想不计入总分 总分：检查者：西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 汉密尔顿抑郁量表 HAMD 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 评分：0=无 1=轻度 2=中度 3=高度 4=极重度 请 写 出 最 合 适 病 人 情 况 的 分 数 项目/日期 评分值 1、抑 郁 情 绪 0 1 2 3 4 2、有 罪 感 0 1 2 3 4 3、自 杀 0

10、1 2 3 4 4、入 睡 困 难 5、睡 眠 不 深 、早 醒 、工 作 和 兴 趣 0 1 2 3 4 8、迟 缓阻滞 0 1 2 3 4 9、激 越 0 1 2 3 4 10、精 神 性 焦 虑 0 1 2 3 4 11、躯 体 性 焦 虑 0 1 2 3 4 12、胃 肠 道 症 状 0 1 2 13、全 身 症 状 0 1 2 14、性 症 状 0 1 2 15、疑 病 0 1 2 3 4 16、体 重 减 轻 0 1 2 17、自 知 力 0 1 2 18、日夜变化 A、早 0 1 2 B、晚 0 1 2 19、人格或现实解体 0 1 2 3 4 20、偏 执 症 状 0 1 2

11、3 4 21、强 迫 症 状 0 1 2 22、能 力 减 退 感 0 1 2 3 4 23、绝 望 0 1 2 3 4 24、自 卑 感 0 1 2 3 4 总 分 检 查 者 西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 精 神 护 理 观 察 量 表 NOSIE 评分：0=无 1=有是有 2=常常有 3=经常有 4=一直有 姓名：床号：科别：住院号：日 期 内 容 1肮脏 2不耐烦 3哭泣 4对周围活动兴趣 5不督促就一直坐 6容易生气 7听到不存在的声音 8衣着保持整洁 9对人友好 10不如意便心烦 11拒绝做日常事务 12易激动发牢骚 13忘记事情 14问而不答 15对好笑的事发笑 16进

12、食狼藉 17与人攀谈 18自觉抑郁沮丧 19谈论个人爱好 20看到不存在的东西 21提醒后才做事 22不督促便一直睡着 23自觉一无是处 24不太遵守医院规则 25难以完成简单任务 26自言自语 27行动缓慢 28无故发笑 29容易冒火 30保持自身整洁 总 评 分 签 名 西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 社会功能缺陷筛选量表 SDSS 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 注意：0=无缺陷 1=有些缺陷 2=严重缺陷 9=不合适 指导语：以下是一些简单的问题,目的是为了了解某某受检者在家中和工作单位的一些情况,他她能不能做到她应该做的事,在以下这方面是否存在问题和困难;项目/日期 1、职业和工作 2、婚姻职能 3、父母职能 4、社会性退缩 5、家庭外的社会活动 6、家庭内活动过少 7、家庭职能 8、个人生活自理 9、对外界的兴趣减少 10、责任心和计划性 总 分 查 者 西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 心 理 治 疗 记 录 单 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 日 期 目 的 内 容 疗效评价 实施者 西安医学高等专科学校附属医院精神卫生科 精神科监护记录单 开始 药品名称 用法用量 签名 停止 签名 备注 日月 时间 剂量 用法 医师 护士 日月 时间 医师 护士 注 射 治 疗 药 住院处 停止日期：年 月 日