困难职工家庭申报表及填表说明.pdf

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1、附件 1：总工会困难职工家庭申报表 职工类别 城镇职工 农民工 申报日期：年 月 日 *姓 名*性别 民族*政治面貌*身 份 证 号*健康状况*残疾类别 *工作状态*劳动合同签订时间 *合同期 *婚姻状态 *是否单亲 是 否*家庭住址 *工作单位 单位性质 *所属行业 *参加工作时间*企业状况 *手机/电话号码 邮政编码 *住房类型 *建筑面积 *本人月平均收入*家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口*家庭人均月收入*医保情况 户籍地-省市县（区）*户口类型 劳模类型 农业 非农 开户银行 银行卡号 支行名称 是否具有一定自救能力 是 否 是否为零就业家庭 是 否 家 庭 成 员 关 系

2、姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校）致 困 原 因（至多勾选 3 项）本人大病 供养直系亲属大病 意外灾害 子女上学 残 疾 收入低 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：下岗失业 其 他 企业（社区）工会意 见 电话：（盖章）：镇（街道）、产业，集团公司工会 意 见 电话：（盖章）：职工服务中心 意见 建档人意见 审核人意见 建议列入困难类别（勾选其一）：低保户 低保边缘户 意外致困户 不予建档 签字：同意列入：职工编号：签字（盖章）：年 月 日 附件 1：填表说明：

3、1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证（居住证）复印件、家庭户口簿（或其他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明。致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供子女就学证明复印件，其他证明材料。2、申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。3、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。4、身份证号：必须是 18 位。5、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、

4、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。6、工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“病退”、“病休”、“内退”。“退休”一般不纳入建档范围。7、婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。8、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。9、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、

5、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、“卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。10、住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。11、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”、“其他”12、住房面积：请填写“20 以下”、“20 至 50”、“50 至 70”

6、或“70 以上”。13、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。14、医保情况：填写“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”，未参保填“无”。15、劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。16、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“公公”、“婆婆”、“岳父”、“岳母”、“兄弟”、“姐妹”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“

7、病休”、“内退”、“农民”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技生”、“高中生”、“初中生”、“小学生”或“幼儿”。17、开户银行：请填写“中国工商银行”、“招商银行”、“中国农业银行”、“中国银行”、“中国建设银行”、“交通银行”、“中信银行”、“上海浦东发展银行”、“中国民生银行”、“光大银行”、“兴业银行”、“华夏银行”、“广东发展银行”、“深圳发展银行”、“中国邮政储蓄银行”、“城市商业银行”、“城市信用合作社”、“农村商业银行”、“农村合作银行”、“农村信用合作社”、“恒丰银行”、“浙商银行”、“渤海银行”、“微商银行”、“上海农村商业银行”、“北京银行”、“平安银行股份有

8、限公司”、“南京银行”、“江苏银行”、“宁波银行”、“上海银行”、“杭州银行”、“中国农业发展银行”、“东莞农村商业银行”、“浙江商业银行”、“珠海南通银行”、“宁波国际银行”、“福建亚洲银行”、“三峡银行”、“东亚银行”、“新韩银行”、“韩亚银行”、“花旗银行”、“友利银行”、“韩国企业银行”、“广东华兴银行”、“汇丰银行”、“渣打银行”、“南洋商业银行”。18、支行名称：此项必须填写。19、银行卡号：必须是16 位或 19 位。20、公示要求：企业（社区）工会对拟上报申请日常救助的申请人情况在本企业（社区）显著位置公示数日，公示材料（含公示内容、公示结果）随同上报。21、管理系统中“是否有一定自救能力”和“是否零就业家庭”两项，由职工服务中心根据申报表填写的信息判断。