医疗机构诊疗科目申请表.pdf

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1、-1-表 1 批准文号 字（）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章）法定代表人 （章）主要负责人 （章）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 -2-填 表 说 明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、表 2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。4、表 2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。5、表 2 服

2、务对象；填写要求同 4。6、表 2 法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、表 3 备注；可填写拟变更医疗机构执业许可证登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。8、表 3 在诊疗科目代码前的口内用划“”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。9、表 3 新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。10、表 3 一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。11、表 3 三

3、级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。12、表 3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。13、表 3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。14、表 4 项目过多者可另加附页，15、表

4、 5 职工总数应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。16、表 5 医疗机构的人员分类按现任职务和岗位划分，医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。17、表 5 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。18、表 5 管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。19、表 5 其他人员指不在上述所列的类别中的其他人员。20、表 5“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。21、表 6 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。22、表 7

5、 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。23、表 7 平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365 天或 366 天）除所得的商数。24、表 7 实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故-3-出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。25、表 7 实际开放总床日数：指本

6、年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。26、表 7 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。27、表 7 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数 28、表 7 床位周转次数计算公式：出院人数 平均开放病床数 29、表 7 床位使用率计算公式：实际占用总床日数 实际开放总床日数 30、表 7 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计

7、算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。31、表 7 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。32、表 7 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日 33、表 8（1）医疗机构评审合格文件指卫生行政部门出具的评审合格的有关文件。（2）各级人民政府设置的医疗机构的资金证明由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的验资报

8、告由会计师事务所出具。（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。（5）医疗用房建筑面积平面图指医院医疗用房整体布局图及每栋楼层各科室布局示意图，门诊部要提供各诊室布局图。34、表 911 由卫生行政部门填写 -4-表 2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码)所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属 村属 其它 （）主管单位名称 服务对象 社会内部境外人员社会

9、+境外人员 （）医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注（可填写申请变更的事项）-5-表 3 医疗机构诊疗科目申报核准表 代码 诊疗科目 编制床位 配备医师 配备护士 核查情况 备注 合计 正高 副高 主治 医师 合计 主管 护师 护士 01 预防保健科 02 全科医疗科 03 内

10、科 03-01 呼吸内科专业 03-02 消化内科专业 03-03 神经内科专业 03-04 心血管内科专业 03-05 血液内科专业 03-06 肾病学专业 03-07 内分泌专业 03-08 免疫学专业 03-09 变态反应专业 03-10 老年病专业 03-11 其他 04 外科 04-01 普通外科专业 04-02 神经外科专业 04-03 骨科专业 04-04 泌尿外科专业 04-05 胸外科专业 04-06 心脏大血管外科专业 04-07 烧伤科专业 04-08 整形外科专业 04-09 其他 05 妇产科 05-01 妇科专业 05-02 产科专业 05-03 计划生育专业 05

11、-04 优生学专业 05-05 生殖健康与不孕症专业 05-06 其他 06 妇女保健科 -6-代码 诊疗科目 编制床位 配备医师 配备护士 核查情况 备注 合计 正高 副高 主治 医师 合计 主管 护师 护士 06-01 青春期保健专业 06-02 围产期保健专业 06-03 更年期保健专业 06-04 妇女心理卫生专业 06-05 妇女营养专业 06-06 其他 07 儿科 07-01 新生儿专业 07-02 小儿传染病专业 07-03 小儿消化专业 07-04 小儿呼吸专业 07-05 小儿心脏病专业 07-06 小儿肾病专业 07-07 小儿血液病专业 07-08 小儿神经病学专业 0

12、7-09 小儿内分泌专业 07-10 小儿遗传病专业 07-11 小儿免疫专业 07-12 其他 08 小儿外科 08-01 小儿普通外科专业 08-02 小儿骨科专业 08-03 小儿泌尿外科专业 08-04 小儿心胸外科专业 08-05 小儿神经外科专业 08-06 其他 09 儿童保健科 09-01 儿童生长发育专业 09-02 儿童营养专业 09-03 儿童心理卫生专业 09-04 儿童五官保健专业 09-05 儿童康复专业 10 其他 -7-代码 诊疗科目 编制床位 配备医师 配备护士 核查情况 备注 合计 正高 副高 主治 医师 合计 主管 护师 护士 11 眼科 11-01 耳鼻

13、咽喉科 11-02 耳科专业 11-03 咽喉科专业 11-04 其他 12 口腔科 12-01 口腔内科专业 12-02 口腔颌面外科专业 12-03 正畸专业 12-04 口腔修复专业 12-05 口腔预防保健专业 12-06 其他 13 皮肤科 13-01 皮肤病专业 13-02 性传播疾病专业 13-03 其他 14 医疗美容科 15 精神科 15-01 精神病专业 15-02 精神卫生专业 15-03 药物依赖专业 15-04 精神康复专业 15-05 社区防治专业 15-06 临床心理专业 15-07 司法精神专业 15-08 其他 16 传染科 16-01 肠道传染病专业 16-

14、02 呼吸道传染病专业 16-03 肝炎专业 16-04 虫媒传染病专业 16-05 动物原性传染病专业 16-06 蠕虫病专业 -8-代码 诊疗科目 编制床位 配备医师 配备护士 核查情况 备注 合计 正高 副高 主治 医师 合计 主管 护师 护士 16-07 其他 17 结核病科 18 地方病科 19 肿瘤科 20 急诊医学科 21 康复医学科 22 运动医学科 23 职业病科 23-01 职业中毒专业 23-02 尘肺专业 23-03 放射病专业 23-04 物理因素损伤专业 23-05 职业健康监护专业 23-06 其他 24 临终关怀科 25 特种医学与军事医学科 26 麻醉科 30

15、 医学检验科 30-01 临床体液、血液专业 30-02 临床微生物学专业 30-03 临床生化检验专业 30-04 临床免疫、血清学专业 30-05 其他 31 病理科 32 医学影像科 32-01 X 线诊断专业 32-02 CT 诊断专业 32-03 磁共振成像诊断专业 32-04 核医学专业 32-05 超声诊断专业 32-06 心电诊断专业 32-07 脑电及脑血流图诊断专业 32-08 神经肌肉电图专业 -9-代码 诊疗科目 编制床位 配备医师 配备护士 核查情况 备注 合计 正高 副高 主治 医师 合计 主管 护师 护士 32-09 介入放射学专业 32-10 放射治疗专业 32

16、-11 其他 50 中医科 50-01 内科专业 50-02 外科专业 50-03 妇产科专业 50-04 儿科专业 50-05 皮肤科专业 50-06 眼科专业 50-07 耳鼻喉科专业 50-08 口腔科专业 50-09 肿瘤科专业 50-10 骨伤科专业 50-11 肛肠科专业 50-12 老年病科专业 50-13 针灸科专业 50-14 推拿科专业 50-15 康复医学专业 50-16 急诊科专业 50-17 预防保健科专业 50-18 其他 51 民族医学科 51-01 维吾尔医学 51-02 藏医学 51-03 蒙医学 51-04 彝医学 51-05 傣医学 51-06 其他 52

17、 中西医结合科 -10-表 4 医疗机构诊疗技术申报核准表 项目类别 项目名称 准入文件 核查情况 脏器移植 1 2 3 4 5 辅助生殖 1 2 3 4 5 介入治疗 1 2 3 4 5 器材植入 1 2 3 4 5 医疗美容 1 2 3 4 5 自愿戒毒 1 2 3 4 5 基因诊疗 1 2 3 4 5 自创技术 1 2 3 4 5 -11-表 5 人 员 情 况 职工 总数:其 中 卫 生 技术人员数:行政后勤 人 员 数:医生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 药 剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师

18、 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学人员 教授 副教授 讲师 助教 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员:乡村医生:村卫生员:-12-表 6 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 大型仪器设备 伽玛刀 照相机 核 磁共振成像仪（MRI）体外循环机 全身 CT 腹腔镜（手术用）头部 CT 碎石机 钴60

19、治疗机 彩色多普勒成像仪 加速器 自动化分析仪（10万元以上）500mAX 光机 血液透析机 800mAX 光机 环氧乙烷消毒设备 100mA 以上 X 光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。-13-表 7 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊疗 人 次 急诊诊疗人 次 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放病 床 数 实际占用总床日数 实际开放 总床日数 出院者占用总床日数 床位周转次 数 出院者平均住院日 床位使用率(%)家庭病床（张）出诊人次 收入 来源（万元）国家拨款 业 务收 入 业务补助 专项补助 集 资 捐 款 贷款 其它 经常性拨款 专款 门 诊 收入

20、分类（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其他 住 院 收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊查费 其他 支出 人 员 开 支 药品 购置 设备 购置 消耗品 购置 维修 大型仪器折旧 其它 基本工资 奖金补贴 离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）开户银行 开户银行帐号 计算机应用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他 -14-表 8 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验提

21、交文件、证件 1 医疗机构校验申请书（含医疗机构诊疗科目申报表核准表和诊疗技术申报核准表）2 医疗机构执业许可证（正、副本复印件）3.医疗机构法定代表人的身份证和职称证的复印件 4医疗机构评审合格文件（卫生行政部门出具）52007 年资金证明或验资报告 6医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及 其它有关对外用章印模印样。7法定代表人、负责人职务任命文件（复印件）8组织机构代码证（复印件）9卫生机构分类代码证（复印件）10医疗用房建筑面积平面图 11医疗机构管理、医技、临床（医生、护士）人员花名册 12污水污物处理方案、流程图 13医疗安全预案、消防器材和疏散通道示意图 医疗机构申 请校验意见

22、法定代表人（主要负责人）签字：年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字：年 月 日-15-表 9 校 验 结 论 登 记 事 项 _年度校验 校验日期：年 月 日 校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：1不符合医疗机构基本标准 2评审不合格 3未参加评审 4其他 校验机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见：签字：年 月 日 局长核批：签字：年 月 日 备注：-16-表 10 核 准 校 验 事 执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2 建筑面积：m2 诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：-17-表 11 医疗机构校检归档、公告情况 校验文号（）校字（年）第 号 校验日期 年 月 日 发证人签字：日期：年 月 日 领证人签字：日期：年 月 日 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：年 月 日 医疗机构校验公告刊登情况记 录 记录人签字：年 月 日 备 注 -18-