普通高中学生综合素质评价.pdf

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1、.实用文档.吉林省普通高中学生综合素质档案 学生姓名 学 籍 号 所在学校盖章 .实用文档.一、普通高中毕业生根本情况 一根本信息 姓 名 曾用名 照片 性 别 出生年月 民 族 健康状况 政治面貌 联系方式 身份证号 通讯地址 学籍号 家庭成员 与本人关系 姓 名 工作单位 联系 担任职务 学 期 职务 工作内容简介 奖励情况 时间 奖励名称等级 评选单位 注：毕业生根本情况由学生本人填写，班主任审核确认。奖励情况栏填写校级含以上奖项。审核人：.实用文档.二、学生开展情况 一思想品德 1.党团活动 活动时间 活动地点 活动内容 持续时长 个人角色 活动效果 2.志愿效劳 请填写两项最能表达自

2、身社会责任感、效劳意识等的志愿效劳活动，包括活动时间、地点、内容、持续时间或次数、活动过程与成效、见证人等 .实用文档.3.典型事迹 填写三项自己在爱国爱党、老实守信、仁爱友善、遵纪守法等方面所做的有积极影响的典型事迹，包括事迹发生的时间、地点、持续时间、事迹过程与成效等 说明：思想品德：志愿效劳、典型事迹由学生本人填写，班主任班级遴选小组审核确认。上述品德开展的有关栏目，如无可以不填。审核人：.实用文档.二学业水平 1.合格性考试科目 学科 各学期学业考试成绩 高一 高二 高三 上学期 下学期 上学期 下学期 上学期 下学期 语 文 数 学 英 语 思想政治 历 史 地 理 物 理含实验 化

3、 学含实验 生 物含实验 音 乐 美 术 体育与健康 信息技术 通用技术 填写说明 1.由教务处人员操作，学校教学管理部门负责人审核。2学业考试的合格性考试以合格不合格形式呈现。填写人：审核人：.实用文档.2.等级性考试 学科 学期 总学时 成绩 等级 授课教师签名 思想政治 历史 地理 物理 化学 生物 填写说明 1.此表由学校教务处人员组织填写，由学校管理部门负责审核。2.学业等级性考试以分数形式呈现。审核人：3.校本课程学习 校本课程名称 选修时间 总课时数 成绩学分 填写说明 由学校教务人员填写，教学部门负责人审核 填写人签字：审核人签字：.实用文档.4.研究性学习及创新成果 学 期

4、高 上下学期 类 型 课题研究/工程活动设计名称 实施时间 理论 学习 内容 研究方式方法 合作式 本人承当任务 合作人 独立式 成果报告 个人签名：填写说明 1.类型填写“课题研究或者“工程活动设计；2.实施时间应包括研究的起止时间及总时长；3.理论学习内容填写与该研究相关的理论方面的学习内容及时间等；4.合作式研究方法包括小组、班级、年级合作或其他范围的合作。合作人只需填写主要的 1 至 2 人即可。5.成果报告主要展示该研究性学习的成果或创新的成果。可包括获得的奖励等。由学生本人填写，指导教师审核。.实用文档.三身心健康 1.?国家学生体质健康标准?测试工程记录 年 级 高一 高二 高三

5、 毕业成绩 单项指标 成 绩 得 分 等 级 成 绩 得 分 等 级 成 绩 得 分 等 级 得 分 等 级 体重 肺活量毫升 1000 米男/800米女 分、秒 50 米跑秒 坐位体前屈厘米 立定跳远厘米 引体向上男 1 分钟仰卧起坐女次 标准分 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 免于体质健康测试的情况说明 2.参加体育活动情况 内容 高一 高二 高三 体育课出勤率%体育特长情况 审核人 运动会参与情况 审核人 填写说明 体育课出勤率与体育特长情况由体育课老师审核。运动会参与情况由体育老师或班主任审核。.实用文档.四艺术素养 工程 参加文艺活动情况 时间、内容 主要成绩 包括持续

6、时间、主要成果和荣誉等 审核人签字 音乐 美术 舞蹈 戏剧 戏曲 影视 书法 其它 填写说明 请选择最能表达自身对艺术的审美感受、理解、鉴赏和表现能力的 13 个工程填写，主要成绩栏填写艺术作品、成果、荣誉等。此表由音乐美术组组长审核。审核人：.实用文档.五社会实践 类别 实践主题、内容 持续 时间 个人 角色 实践 成果 见证人 实践评价 社会体验类 研学旅行类 校园活动类 其它类 填写说明 1.“实践成果指实践任务完成后获得的奖励、证书、形成的作品等。2.本表由学生填写，班级遴选小组审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。审核人：.实用文档.三、学生自我陈述 学生本人签字：填写说明

7、学生自我陈述由本人填写。重在表达自己的成长事实与经历，说明自己在思想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、社会实践等方面的表现，800 字左右。四、教师评语 班主任签名：填写说明 1.此表由班主任填写、由学校审核。2.教师评语应简明扼要，防止千人一面，面面俱到。审核人：.实用文档.五、需要佐证材料 一思想品德 1.2.3.(二)学业水平 1.2.3.(三)身心健康 1.2.3.(四)艺术素养 1.2.3.(五)社会实践.实用文档.1.2.3.(六)其它 1.2.3.填写说明:相关典型事迹或活动的照片/报告等，效劳对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创造的作品以及支撑活动成果的其它有关材料，此表由主管本年级学生档案的工作人员审核。审核人：学生综合素质评价承诺 本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。如假设有假，愿意接受吉林省学生综合素质评价相关制度的处理。学生本人签字：年 月 日 班主任签字：年 月 日 校长签字：年 月 日 学校盖章：年 月 日