职业健康检查表53130【范本模板】.pdf

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1、 1 姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别：上岗前 （）在岗期间（）离岗时 （）职 业 健 康 检 查 表 中华人民共和国卫生部印制 2 姓名：性别:身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：职业病危害因素种类及名称：危害因素种类 名 称 粉尘类 矽 尘(）煤尘（煤矽尘)（）铸造粉尘（)水泥尘 （）陶瓷尘(）电 焊 烟 尘（）铝 尘（）其他粉尘（)化学物质类 氯气(）二氧化硫(）氨(）硫化氢（）氮氧化合物（）一氧化碳（）二氧化碳(）苯（）甲苯（)二甲苯(）氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇(）硫酸二甲脂（)氢氧化钠（）物理因素类 高温（)高气压（)低气压（）局部振动（)导致职业性

2、眼病的危害因素 甲醛、酚（）硫酸(）盐酸(）硝酸（）氮氧化物(）紫外线 （）导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素 噪声(）导致职业性皮肤病的危害因素 硫酸（)盐酸（）硝酸（)氢氧化钠（)乙醇（）甲醛（）生物因素 其他职业病危害因素 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 3 一、职业史（由受检者本人填写)起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史 三、急慢性职业病史 病名:诊断日期:诊断单位：是否痊愈：经期 四、月经史：（初潮-停经年龄）-周期 五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次,异常胎 次 六、烟酒史：不吸烟,偶吸烟,经常吸 包/天、共 年；

3、不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年；七、其它 4 八、症状 项 目 年 月 日 项 目 年 月 日 1。头痛 35.气短 2.头（晕)昏 36.胸闷 3。眩晕 37.胸痛 4.失眠 38.咳嗽 5.嗜睡 39.咳痰 6.多梦 40.咯血 7.记 忆 力 减 退 41。哮喘 8.易激动 42.心悸 9。疲乏无力 43。心 前 区 不 适 10。低热 44。食欲减退 11。盗汗 45。消瘦 12.多汗 46。恶心 13。全身酸痛 47。呕吐 14。性欲减退 48.腹胀 15。视物模糊 49.腹痛 16.视力下降 50.肝区痛 17。眼痛 51。腹泻 18。羞明 52.便秘 19。流泪 53。

4、尿频 20.嗅觉减退 54.尿急 21.鼻干 55.尿血 22.鼻堵 56.皮下出血 23。流鼻血 57.皮肤搔痒 24.流涕 58.皮疹 25.耳鸣 59.浮肿 26.耳聋 60。脱发 27.口渴 61。关节痛 28.流涎 62。四肢麻木 29。牙痛 63。动 作 不 灵 活 30。牙齿松动 64。月经异常 31.刷牙出血 65.32。口腔异味 66.33。口腔溃疡 67。34.咽痛 医生签名 有上述症状用“”表示,无症状用“表示 5 九、体征 项目 检查结果 检查医师(签章）备注 一般情况 一般状况 脉率 次/分 血压 mmHg 五 官 视力 裸视力 L R 矫正 L R 晶体 眼底 外耳

5、 听力 左 右 鼻 口腔 咽喉 内 科 心脏 肺 肝 脾 6 项目 检查结果 检查医师(签章）备注 外 科 甲状腺 浅表淋巴结 皮肤粘膜 神 经 系 统 皮肤划纹症 膝反射 跟腱反射 肌力 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 病理反射 其 它 7 十、化验及其它检查 项目 化验结果 化验医师(签章）备注 血 白细胞9 中性%淋巴%单核%红细胞12/L 血红蛋白 g/L 血小板9/L 尿 尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 管型 肝 功 ALT 乙肝二对半 胸部线检查 心电图 超(肝、胆、脾、肾）脑电图 听、视觉诱发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟 血：铅 尿：氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿：微球蛋白 全血：胆碱酯酶（u）肺 8 功 9 十一、检查结论 年 月 日 主检医师（签名）:体检单位（公章)：年 月 日 年 月 日 年 月 日 10 主检医师(签名):体检单位(公章）：年 月 日 年 月 日 年 月 日 主检医师（签名）：体检单位(公章）：年 月 日 年 月 日 11 化验及其它检查报告粘贴处：12