住院病人病情评估记录表.pdf

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1、 住院病人病情评估记录表 用心整理的精品 word文档，下载即可编辑！精心整理，用心做精品2 抚宁区人民医院 住院病人病情评估记录表 科室 外四 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院 病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 基 本 情 况 评 估 病情简介：过敏药物或食物：无 有：手术外伤史：无 有：个人特殊嗜好：无 有：家族遗传及传染病史：无 有：大小便：正常 异常：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫

2、其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征：无 有：风险因素 评估 心脑血管：无 有：呼吸系统：无 有：消化系统：无 有：神经系统：无 有：其他：无 有：营养评估 营养风险总评分 =疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分：骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1 分)无 有 腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2 分)无 有 颅脑损伤、骨髓移植、ICU 住院患者(APACHE10 分)(3 分)无 有 正常营养状态：0分 无 有 3 个月内体重减轻5%或最近 1 个星期进食量（与需

3、要量相比）减少 20%-50%(1分)无 有 2 个月内体重减轻5%或 BMI18.5-20.5 或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少 50%-75%（2分）无有 1 个月内体内体重减轻5%（或 3 个月内减轻15%）或 BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1 个星期进食量（与需要量相比）减少 70%-100%（3 分）无 有 年龄70岁为 1 分，否则为 0分 无 有 其 它 不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：一般 病重 病危 处置结果：收治 转院 护理等级：特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 用心整理的精品 word文档，下载即可编辑！精心

4、整理，用心做精品3 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 用心整理的精品 word文档，下载即可编辑！精心整理，用心做精品4 抚宁区人民医院 住院病人再评估记录表 科室 外四 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病情变化时评估 由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因：患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 .体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征：无 有：观察病情：及时 不及时 原因 危急值处理：及时 不及时 原因 调整治疗方案：正确 不正确 理由 上级医师查

5、看病人：及时 不及时 原因 执行医嘱：及时 不及时 原因 输血：及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时 不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预：是 否 原因：会诊：否 是 会诊科室（院内、院外）转科：否 是 转科、转院 评估等级：一般 病重 病危 护理等级：特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估 出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 .体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：无 有：重要的辅助检查：无 有：特殊的阴性体征：无 有：出入院诊断：符合 不符合 出院时疗效判断：痊愈 好转 转院 自动出院 死亡 其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是 否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 用心整理的精品 word文档，下载即可编辑！精心整理，用心做精品5