医院核心制度流程图.pdf

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1、 医院核心制度流程图 2 三级医师查房制度 bao 制定相应的考核管理办法 抽查主诊医师、主治医师查房情况：一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正查房前，经治医师整理病历 副主任医师主任医师于查房后，2 4 小时内审核经治医师对指观看查房过程 点评查房中的不经治医师对所管病员每日至少查房主 治医 师每 周至 少带 医副主任医师/主任医师每周至少查房 1 次，按时进抽查病历书写；一、病程记录及时性 二、客观的根据病情变化修改医嘱内容 三、上级医师查房记录内容的完整 3 疑难、危重病例讨论制度 对于特殊危重患者、医务科 讨论病例 参加人员 讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）报

2、质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、制定相应的考核管理办法 1.入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均主管医师 报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行1主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4 死亡病例讨论制度 报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行相应应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经总 记讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡病 人死亡病例讨论应在患者死亡后 1 周内（特殊情况下立即讨病 例由本科室科主任或主任医

3、师（副主任医师）主持，全体医讨 论日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。制定相应的考核管理办法 5 抢救工作制度 6 术前讨论制度 人员安抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。由科主任、护士 抢 救齐全完备，做到定人管理，定 值 班熟练掌握各种器械、仪器的性参加抢全力以赴，明确分工，紧密配制度 严格执行交接班制度和查对制 详细严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、抢救整理用物，除做好抢救登记和 其及时与患者家属及单位联系。报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、制定相应的考核管理办法 6

4、 术前讨论制度 7手术分二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论病例讨1.一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。2.对病情严重、手术复杂、疑难手术讨 论 内诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预将讨论结果记录于记录本及病历中。总主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定 记报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、制定相应的考核管理办法 制定相应的考核制度 一级、二级、三级、四住院医师、主治医师、1.低年资住院医师：主持一级手术。2.高年资住院医师：开展二级手术。3.低年资主治医师：主持二级手术，开展三级手术。4.低年资副主任医师

5、：主持三级手术，开展四级手常规手术 特殊手术 报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、手术分级 手 术 医 师 分级 各 级 医 师 手术权限 7 手术分级管理制度 手术审批权限 8 手术安全核查制度 制 定 相 应 的三方 手术医师、麻醉医师、手麻醉实施核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤手术开始核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，风险预患者离开核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确三方确认，在手术安全核查表上签名 报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的

6、奖、9 分级护理制度 制定相应的考特 级1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重外伤和大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监一 级1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；二 级1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。三 级1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核 10 会诊制度 制定相应的考核管理办法 院外会诊 科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊 1、随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间

7、统计违反规定的科室和个人；报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核 院 内 会 病情复杂的疑难病例，需请外院专家会诊，由 11查对制度 制定相应的考核管理办法 三查七对制粘贴化验单、核对病人姓名、年龄、性别、床号、开医嘱、处查对病人姓名、性别、床号、住院各种检查或1核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。输血 三查十对一注意：报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核 12医师交接班制度 13 新技术准入制度 值 班值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况按时医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。值1 值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责

8、各项临时性医疗工作和病员的临时处理。交每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告，向经治医师交清交交接班报告双签字，科主任签字，夜班制定相应的考核管理办法 报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的 14 病历书写制度 准入引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可准入经我院专家组或外单位专家协助论证 准入1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。2引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。3.引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的制定相应的考核管理

9、办法 15 临床用血审核制度 制定相应的考核管理办法 病历书写基本规范（2010 版）门 诊1.要简明扼要。2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。住 院1新入院病员必须填写一份完整病历。2入院病例要求入院后 2 4 小时内完成，急诊应即刻检查填写。3病历由住院医师或经治医师填写。4于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。5病程记录 报质控科，写入质量管理通讯 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的 入院时沟医 护介绍疾病情况。听取病人及其家属住 院 期患者病情变化时 急、危、重症患者随药品使用前副作用输血前 医保目录外的诊疗变更诊治方案时 有创检查及有风险特殊检查前 术前（有创操作前）麻醉前及改变麻醉单病种限价及临床自动出院时 报质控科，写入质量管理通讯违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚 制定相应的考核管理办法