三级医院评审中需要督导的内容汇总(医疗)-(分工版).pdf

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1、 等级评审中医务部需要督导的内容及相关条款（为核心条款）医务科 1231 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进 1341 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程 对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1361 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。主管职能部门部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。2322（重点）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急

2、诊服务流程与规范。有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。2331 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。2411 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2421 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2431 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。职能部门对上

3、述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2641 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。2651 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有主管职能部门监督检查 2712（重点）妥善处理医疗纠纷。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2841 有保护患者的隐私设施和管理措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3231

4、 有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 4212 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施 4223 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施 4241 有医疗风险管理方案 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施 4242 落实患者安全目标 主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。4311 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应 主管部门履行监管职责 4321 建立医疗技术管理制

5、度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术 主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全 4331 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施 主管部门履行监管职责 4332 有新技术准入与风险管理 主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术 4351（重点）实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目 4352（重点）建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动

6、态管理，有授权管理的完整资料 4521 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。4527 开展单病种过程质量管理 主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量 4531 加强住院诊疗活动质量管理 有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈 4542 有医师外出会诊管理制度与流程 主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理 4551 制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范 有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻

7、执行，有督导和检查，保障更新质量 4552 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行 主管部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改 4575（重点）对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施 4611 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理 4622 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4641 有重大手术报告审批制度 主管部

8、门履行监管职责，必要时参加术前讨论 4642 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。4662 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4672 手术后并发症的风险评估和预防措施到位 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。4683（重点）有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改 4711 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度 主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理 4722

9、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划 4742 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。4752（重点）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。主管部门进行检查、反馈，有改进措施 4761 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。4771 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改 4813 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊

10、医师、护理人员技术和技能要求”主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平 4814 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力 主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实 4822 医院管理部门对急诊实施管理与协调 主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实 4831 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者 主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实

11、 4832 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过 72 小时 主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过 72 小时留观病人 4833 有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房 主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施 4841 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 4842 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服

12、务流程与服务时限有明文规定，能落实到位 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。4843（重点）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 4851 仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。4921 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（重点）主管部门履行监管职责 4932 重症医学科执行核心制度，建立多学科协作机制 主管部门对多学

13、科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施 41121 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范 主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈 41211 有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 41212 住院患者康复治疗 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 41231 康复治疗训练人员具备相应的资质 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改 41241 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 41311

14、实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定 主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施 2631 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3121（重点）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3311 有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、

15、总结、反馈，有改进措施 3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3331（重点）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 4222 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施 4511 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。主管部门对上述工作履行监管职责 4528 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗

16、计划，由高级职称医师负责评价与核准 有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈 4541 有院内会诊管理制度与流程。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。4563 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致 主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施 4571 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 4573 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价 主管部门履行监管职责，有评价、分析

17、、反馈及整改措施 4621 有患者病情评估与术前讨论制度 主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施 4631 在患者手术前履行知情同意 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4661 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4671 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4681 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 4721 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度 主管部门履行

18、监管职责，有监管检查、反馈、改进措施 4741 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现 主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。4.7.8.1 麻醉科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。4852 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 4862 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录 主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施 4951 由

19、科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 4952 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 41221 患者及家属知情同意，主动参与康复治疗 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 41232 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改 41233 对康复治疗训练过程有记载 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改 4125

20、1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 4.17.6.2 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。有完整资料证实上述规定得到有效执行。随机抽查申请单均达到要求。42222 有血液透析患者登记及病历管理制度 院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施 42232 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测 主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施 42531 放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问

21、题有整改意见。42532 放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见 42542 对放射治疗有效果评价 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。42712 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。42721 按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。427

22、22 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量 42723 为每一位住院患者建立并保存病案 职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。42724 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称 有主管职能部门督查，有整改措施。管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续

23、改进有成效。42742 有病历质量控制与评价组织 主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。42772 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。输血科 41911 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录 41912 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录 41913 医院有临床

24、输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效 41931 开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。41932 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血 主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定 41941 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。主管部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效

25、41942 输血前，对从血库领出血液进行检查核对。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。41943（重点）有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。41951（重点）有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。41952（重点）有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。41961 有输

26、血相容性检实验室的管理制度。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。41963 建立紧急抢救配合性输血管理制度。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。设备科 42241 血液透析机符合国标要求。主管部门进行追踪与成效评价 42242 在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水 主管部门进行追踪与成效评价 42243 各种透析器材管理符合要求 主管部门进行追踪与成效评价 42551 有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。42552（医务科

27、、设备科）有患者与工作人员放射防护制度。主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。42563 放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定 主管部门定期检查、指导安全管理 信息科 42272 建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。临床药学室 3211 按规定开具完整的医嘱或处方。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 42063 围术期抗菌药物的预防性使用规范 主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。医患关系科 3.10.1.2 主动邀请患者参与医疗安全活动。职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。