胰岛素瘤指南.pdf

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1、 胰岛素瘤指南 Prepared on 22 November 2020 第二十九章 胰岛素瘤 【概述】胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。本病约 90以上为胰岛细胞的良性肿瘤，且约 90为单个，也可多发。90左右的肿瘤位于胰腺内，在胰腺头、体、尾各部位发生的几率相同。此外，肿瘤也可发生在胰腺外脏器，如网膜、脾门、胃壁、肝胃韧带、十二指肠、胆囊、肠系膜、空肠、回肠、美克尔憩室等。腺瘤一般较小，直径在0550cm 之间，最大者可达 15cm，血管丰富，包膜完整。此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及

2、弥漫性胰岛细胞增生或胰岛细胞增殖症。约 4的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成 I型多发性内分泌腺瘤病。本病可发生于各个年龄段，但 4060岁多发，无性别差异，部分有家族史。【临床表现】本病多缓慢发病，有两个特征：一是空腹或餐后 45小时发作性的低血糖症状，另一个特征是低血糖发作时低血糖表现比交感神经刺激症状明显。1低血糖致交感神经和肾上腺髓质兴奋，释放多量肾上腺素所引起的症状特征：心慌、心悸、烦躁、饥饿、口渴、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率增加以及血压升高等。2低血糖使脑细胞因葡萄糖供应不足伴氧供降低而发生脑功能障碍，出现精神、

3、神经异常。受累部位可从大脑皮质开始，顺序波及间脑、中脑、脑桥和延髓。初始精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清，步态不稳；继之可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现；病情进一步发展，皮质下依次受累时，病人神志不清、肌肉震颤及运动障碍，甚至发生癫痫样抽搐或瘫痪，并出现病理性神经反射，最后昏迷、体温下降，肌张力低下，瞳孔对光反射消失，可危及生命。3早期症状较轻，可自然或进食后缓解。部分患者的自身经验进甜食可以防止或终止低血糖的发生，因易于饥饿而频繁进食，以致肥胖。4患者一般状况良好，除多食者可较肥胖外，一般无阳性体征。5病人如长期得不到治疗，由于低血糖反复发生对大脑的损害而致痴呆。

4、【诊断要点】(一)空腹及发作时低血糖 低血糖的典型表现为 Whipple三联症：1空腹和运动可诱发低血糖的发生；2发作时血糖低于 28mmolL(50mgdl)；3供糖后低血糖反应很快减轻或消失。(二)胰岛素和 C 肽不适当分泌过多 正常人空腹胰岛素在 172pmolL(24Uml)以下，胰岛素瘤患者超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。1胰岛素释放指数=血浆胰岛素(Uml)血浆葡萄糖(mgdl)，正常人04，可在 10 以上。2胰岛素释放修正指数=血浆胰岛素(Uml)100血浆葡萄糖一 30(mgdl)，正常人85Umg提示本病。3C 肽测定 与血糖、胰岛素测定可同步进行(有条件或必

5、要时检查)。(三)饥饿试验(禁食试验)必要时进行。胰岛细胞瘤患者禁食 1218 小时后，约有 23的病例血糖可降至 33mmolL以下，2436小时后绝大部分患者发生低血糖症(血糖28mmoIL，而胰岛素水平不下降)。如禁食 72小时不发生低血糖症者，可排除本病。此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。(四)刺激试验 1葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行 4小时 OGTT，同时测定血糖和胰岛素)，如胰岛素高峰超过 15Uml 为阳性。2甲磺丁脲(D860)刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，

6、应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。3C 肽抑制试验 必要时进行(略)。(五)定位检查 1影像检查 如超声和 CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断；但大部分肿瘤的瘤体较小(直径 5510mm)，可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C 肽等。2对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。(六)除外其他原因引起的低血糖 根据病史、症状、体征、实验室检查，与功能性低血糖、严重肝脏病变、其他部位癌肿及药物引起的低血糖鉴别。【治疗方案及原则】(一)低血糖发作时的治疗 1轻者进食糖水或糖果，重者静脉注射 50

7、葡萄糖液 50100ml，可立即缓解。2严重者除静脉注射 50葡萄糖液外，还需视情况继续给予 510葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松 100mg滴注或胰高糖素 1mg肌内注射，直至病人好转能进食。(二)手术治疗 对临床诊断为胰岛素瘤或高度怀疑为本病者，应进行手术探查，切除肿瘤为治疗的根本措施。术中必须仔细探查全部胰腺，若未能发现肿瘤，则应作活检，并检查有否异位肿瘤的可能。由于肿瘤小(或增生)在未探查到肿瘤时，可酌情从胰尾开始向胰头逐步分段切除，每切一小段同时监测血糖，如血糖上升，表示病变已去除。(三)药物治疗 对于不能手术、拒绝手术、术后未缓解或复发以及等待手术者，可酌情给予二氮嗪(diazoxide)、苯妥英钠、肾上腺皮质激素等药物，以缓解症状。链脲佐菌素(streptozotocin)、5-氟尿嘧啶等破坏胰岛细胞的药物，可酌情用于不能切除的胰岛素瘤或作为术后辅助治疗。苯妥英钠、普萘洛尔、氯丙嗪等有抑制胰岛素分泌的作用，也可使用。(四)放射治疗 根据患者的情况和医院条件，必要时酌情选择深部 X线照射或其他放射性核素治疗。(杨明功)