内外科护理学.pdf

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1、 内外科护理学是临床护理学中的一门重要学科，包含了传统意义上的内科护理学和外科护理学所涉及的内容，是以医学基础理论、内外科学基础理论、护理学基础理论及技术和人文社会科学为基础，是认识和预防疾病、治疗和护理病人、促进和增进健康的科学。内外科护理学是护理学专业的主干学科，所阐述的内容在临床护理实践中具有普遍意义，是临床各科护理学的基础。学习内外科护理学不仅可以培养护理专业学生基本的临床护理能力，还能为进一步从事专科领域护理工作打下基础。因此，学好内外科护理学是对护理专业学生的基本要求。内外科护理学的范畴 在我国护理专业学科的划分中，内科护理学和外科护理学是护理专业的两门主干课程，传统上都是采用独立

2、课程设置和独立教材进行教学。但随着时代的进步、医学科学的发展、现代护理理论的建立和完善，人们对事物的认识越来越深刻，各学科之间出现了交叉和融合，这些都促进了护理学专业的快速发展。然而人体作为一个统一的整体，在疾病发生、发展以及治疗、恢复的全过程中，需要对内科护理和外科护理所涉及的知识进行综合、理解与运用。现代护理理论要求将疾病和病人看作一个整体，从维护人的整体健康的概念出发，去发现病人存在的问题，并从整体的角度去分析问题、解决问题。在地处北美地区的代表性发达国家中，一直将内外科护理学作为一门独立的学科，因此，将内科护理学和外科护理学进行有机地结合，既符合临床护理学的发展趋势，又可以与国际护理发

3、展趋势接轨。本套教材是在新的“生理、心理、社会”医学模式下，根据护理专业的发展趋势，强调以“整体护理”为方向、“护理程序”为框架、以“人的健康为中心”，打破内科护理学和外科护理学的学科界限，按照器官系统详细阐述疾病的发生、发展和转归。合并后的内外科护理学在内容安排上体现了内外科护理学知识体系的全面性、整体性、系统性、代表性等特点，涉及的临床领域广泛，基本涵盖了临床各系统的常见病和多发病。同时为了避免内容重复，对内外科护理涉及的内容进行了整体优化。全书共分 12 篇，141 章，第 1 篇为总论，包括绪论、内外科病人的水电解质酸碱平衡、营养、感染、创伤、休克、肿瘤、围手术期的护理、器官移植等内容

4、。第 2 篇至第 12 篇系统论述了呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经、风湿、传染病、皮肤性病等系统或专科疾病病人的护理和各系统常见诊疗技术及护理。本教材的编写结构：每篇作为一个独立结构对各个系统疾病或专科疾病进行阐述，每个系统中的第 1 章均为概述，主要复习该系统的解剖结构、生理功能及与本系统疾病发生的关系，并详细阐述对该系统疾病病人进行护理评估的重点内容。最后一章均为典型病例分析，将该系统中的常见病和多发病作为重点，选择几个典型病例，在护理程序的理论框架下，展开各种疾病病人的护理评估、确定主要护理问题、制订护理计划、提供护理措施，并评价护理效果。其他章节为具体的疾病，主要包括

5、简要介绍疾病的基本概念、病因和发病机制、病理生理改变，重点阐述疾病的临床表现、实验室及其他检查、治疗要点和护理要点。护理要点以简明扼要的方式，主要阐述该疾病的护理重点，而在典型病例分析章节中，结合典型病例，详细阐述该疾病在发生发展过程中的整体护理过程，突出了护理的整体性、阶段性和连续性。现代护理观和内外科护理学 1.独立学科观现代护理观认为护理学已经成为一门独立的学科，具有其专业本身的知识体系及理论框架，并具有其独特性及科学性。（1）护理学的知识体系包括基础知识和专业知识。其中自然科学知识、医学基础知识、人文及社会科学知识、计算机应用、数理统计学等属于基础知识，而护理学的基础理论、临床专科护理

6、知识、预防保健、公共卫生、心理学、护理管理、教育及科研等方面的知识属于专业知识。由于内外科护理学涉及医学基础、临床、护理、预防、康复等多方面的知识和实践，因而成为护理专业的主干课程。（2）护理学的基本理论框架包括了人、环境、健康、护理四个方面。这四个概念密切相关，缺少其中任何一个概念都不可能使护理成为一个独立学科。对这四个概念的认识直接影响护理学的研究领域、护理工作的范围和内容。现代护理学认为，人是由生理、心理、社会等综合因素组成的整体的人；人有基本需要，并且在不同的发展阶段需要各不相同。人的一切活动离不开环境，并与环境相互作用、相互依存。环境包括自然环境、社会环境，也包括人体内部生理和心理变

7、化的环境。护理服务的中心是人的健康，健康不仅是没有躯体疾病，还要有完整的生理、心理状态和良好的社会适应能力。护理是诊断和处理人类对现存和潜在的健康问题的反映，其目标是维持健康、促进健康、预防疾病、恢复健康及减轻痛苦或让病人安全有尊严地离开人世。内外科护理学在编写中始终贯穿护理学的基本理论框架，既注重了人的整体性和人赖以生存的环境，又强化了“以人的健康为中心”的护理观，同时更加强调了护理是诊断和处理人类对现存和潜在的健康问题的反应。2.整体护理观随着医学模式的转变、社会的发展、人们对健康要求的提高，护理工作从以前的“以病人为中心”的护理，向“以人的健康为中心”的整体护理进一步转变。因此，整体护理

8、观是适应生理、心理、社会这一新的医学模式产生的护理行为的指导思想或护理观念。整体护理观强调人是由生理、身心、社会、文化各方面组成的，其健康也受到各种因素影响，整体护理要面向整体的人，根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合整体人的最佳护理。整体护理的内涵包括了护士要将服务对象视为一个功能整体，护理要体现在人的生命全过程和全过程的每一阶段，要体现在疾病与健康动态平衡的过程中，护理还应对整个人群提供服务。因此，本教材在结构和内容上力求突出整体护理的思想。首先，教材大胆突破了内科护理学和外科护理学的学科界限，按照器官系统详细阐述疾病的发生、发展和转归，强调的是人在面临健康问题时，

9、护理工作者应把护理对象视为一个整体，即把病与病人视为一个整体，把生物学的病人与社会及其生存的整个外环境视为一个整体，把病人从入院到出院视为一个连续的整体，而不是该病人所患的是内科溃疡病或外科溃疡合并穿孔。其次，在编写中强调关注病人在生理、心理、社会等各方面对健康问题的反应和对护理的需求，护理重点不仅在病人某一生物学意义的疾病上，而应把人视为一个整体看待，根据病人身心、社会、文化需求，提供适合于个人的最佳的整体化护理。第三，现代护理观强调的是“以人的健康为中心”的整体护理，而人的健康是相对的，在不同阶段存在的健康问题重点不同，人的一切均需要护理，护士要关心人的生命过程的整体。因而护理工作者提供的

10、护理应该是系统性的、连续的，护理工作者不仅在人生病时给予照顾，还要关心其康复、自理，达到个人健康最佳水平。第四，护理要体现在疾病与健康动态平衡的过程中。护理不仅仅要关注病人的恢复和健康，而且要关注所有人的潜在健康问题，重视健康教育、预防保健等。本教材在编写中加入典型病历分析章节，目的是以临床典型病例为基础，突出病人在疾病发生、发展、转归过程中的动态变化，以及护理的系统性和连续性。3.护理过程系统观整体护理作为护理行为的指导思想，强调的是以人的健康为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去。因此，护理程序在临床护理工作中的应用具有重要意义

11、。它是以增进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列护理活动，是现代护理的核心，是一种科学的确认问题和解决问题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。体现了在整体护理下的临床思维和工作方法。在临床工作中，要求护士从病人入院至出院及出院后，均要以护理程序为有效方法为病人实施护理。护士要通过细心观察、密切监测病情变化、及时有效地沟通，充分搜集病人资料并进行分析，找出需为病人解决的护理问题；然后从生理、心理、社会、文化等方面有针对性地、全面完整地制订护理计划，本着病人感到舒适及安全为原则，遵循医嘱、护理常规及护理计划，正确、及时、有效地实施身心护理及健康教育，并评价效果。护理程序在临床护

12、理中的应用对护理工作者提出了更高的要求，护士不仅应具备扎实的理论知识和临床技能，还应具有积极的、创新的、评判性思维；不仅要熟练应用护理程序，还要将护理程序的思想融入日常护理工作当中，使之成为临床思维习惯和工作方法。本教材在编写中注意贯彻整体护理观和护理程序的应用，在每一系统的概述中详细阐述了该系统病人护理评估的重点，在最后一章中以典型病历分析的形式，按照护理程序的格式进行编写，包括病历简介、不同阶段的护理评估、主要护理问题及护理措施，省略了护理目标和评价部分。学生可以通过对不同典型病例的分析，提高发现问题、分析问题和解决问题的能力，进而达到训练、建立和提高临床思维的能力。4.护理职能延伸观随着

13、社会的发展、科学技术的进步和人民生活水平的不断提高，人们对医疗保健的需求日益增长，疾病谱的变化以及人口的老龄化，带来了许多相应的社会保健需求。（1）健康观念的改变促进了内外科护理领域的延伸：医学科学的发展和医学模式的转变促进了护理学的发展，促使临床护理实践领域从人的疾病向患病的人、从个体向群体、从医院向社区扩展。同时由于医学模式的转变，人们对健康的内涵有了新的认识，健康不再是不得病，而是在身体上、精神上、道德上、社会适应上完全处于良好的状态，是使人们的心理、生理和生活方式都健康。人们健康保健观念的转变促使护理工作必须从医院走进社区、走进家庭，帮助人们提高自身对疾病的控制能力，提高自我保健的意识

14、。（2）人口老龄化带来相应的社会保健需求：按照联合国公布的老龄化社会的年龄构成标准，目前我国 60 岁以上老年人口占总人口的 10.6%，已进入老龄化社会。老年人患病率高，且多数患有一种或多种慢性病，并伴有不同程度的功能障碍。因此，老年人对医疗保健的需求随年龄的增长而增多，急需来自社区方便快捷的医疗护理服务。（3）疾病谱发生变化促使护理工作延伸到家庭和社区：随着社会的发展和医学科学的进步，疾病谱也在发生变化。很多急性疾病可以治愈，使人的生命得以延长，高龄人口的增长带来慢性疾病的增多。而医院以处理急症为主，那些需要康复和长期护理服务的慢性病人将从医院回到社区，以降低因长期住院治疗而加重的经济负担

15、及卫生资源的浪费。为适应社会需求的变化，很多护理服务由医院延伸到社区和家庭。因此，为达到全民健康的目标，要求内外科护士不仅对服务对象个体给予帮助照顾，更重要的是应将服务对象扩展到家庭、社区的整个人群，从而提高人群的健康水平。内外科护士角色作用与素养要求 1.内外科护士角色作用随着社会的进步、科技的发展，人们对卫生保健需求日益增加，特别是在当今社会，卫生保健事业的发展和成就带来人类期望寿命的普遍延长，老龄人口增多，社区各类老人机构及家庭所需的护理照顾增加，护理工作在人类生活中变得比以往任何时候都更加重要。传统上护士主要是在医院承担病人的护理工作，而当今护士职能将由医院向家庭、社区、社会扩展，并由

16、照顾病人扩展到与其他人员合作，共同维护人类健康。因此，护士的角色不再是单纯的病人照顾者，其专业角色应是多方位的，主要包括：护理者，是护士最基本、最重要的角色，是护士的基本职能，是将科学的理论知识和实践技能应用于临床实践的过程。管理者和协调者，既包括对病人的管理，又包括对时间、资源、环境、人员的管理，同时还需要与其他学科专业人员共同协调、合作，为病人提供全面、协调、高质量的护理。沟通者，护士在护理工作中利用所学知识和病人、医生及其他专业的人员进行有效地沟通，以保证医疗工作的顺利完成。教育者和咨询顾问，包括对服务对象健康知识的教育和指导以及对实习护生和新护士的教育培养。代言人和保护者，护士既是病人

17、利益的维护者，又是全民健康利益的代言人。促进康复者，护士的职能除了照顾病人，还延伸到预防疾病、促进健康，护士角色延伸到家庭和社区。研究者，护士在做好病人护理工作时，要积极开展护理研究工作，并将研究结果推广应用，指导改进护理工作，提高护理质量，使护理的整体水平从理论和实践上不断进步。因此，现代护理工作者应具备适应多方位专业角色的基本素质，集多种角色于一体，才能担当起维护人类健康的重任。2.内外科护士的素养要求内外科护理工作所面临的疾病种类繁多、病情复杂、千变万化，以药物治疗为主的病人多为慢性病人，发病时间长，反复发作、老人居多；以外科手术治疗为主的病人具有急诊多、抢救多、病情复杂多变、麻醉与手术

18、风险高、工作强度大等特点，这些都对内外科护士素养提出了更高的要求。良好的素质修养是护士从事护理工作的基本条件，是提高整体护理质量的重要保证。因此，内外科护士应具备：（1）良好的职业道德：护士的职责是治病救人、维护生命和促进健康。护理目标是为病人创造一个整齐、清洁、安静、舒适、安全的医疗环境，而良好的道德修养会使病人产生亲切感、信任感、安全感。具备良好的护理职业道德是基于对护理事业的热爱，作为护理工作者既然选择了护理专业，就应认识到护理工作的重要性，应该具备高度的责任心，肩负起救死扶伤的崇高使命，全心全意为病人服务。（2）坚实的理论知识和实践技能：作为专业素质中的一个重要方面，内外科护理工作者应

19、具备扎实的基础理论、基本知识，高超、娴熟的护理实践技能，细致的观察能力，敏锐的判断能力和果断的决策能力。因此，在内外科护理学的学习阶段，要求学生掌握相关的基础理论、基本知识和基本操作技术，建立临床思维方式，应用护理程序为病人提供整体护理。在学习内外科护理学的同时，还应具有预防医学、营养学、妇幼保健、优生优育、老年医学、康复医学、护理科研的基本知识。还应不断拓宽知识面，学习心理学、社会学、伦理学、美学、法学等相关学科知识。因此，作为内外科护士只有不断地更新知识，才能适应临床护理工作的需要。（3）较强的综合能力：包括个人所具有的科学文化知识、专业知识和技能、管理组织能力、指挥协调能力、决策能力、谋

20、略能力、团队合作能力、表达能力、交往能力、自主学习能力、创新能力、信息利用能力和工作效率等。现代护理观对护士的素质、知识、能力提出了更高的要求，内外科护士综合能力的提高有助于护理人员在飞速变化的环境中摄取新的知识和技能，增强护理人员的社会适应能力和竞争力以及自我成就感，既有利于促进护理人员的个人发展，又保证了在同行业的领先地位，最终促进护理事业的进步与发展。（4）较高的人文素养：护士人文素养指在人文方面所具有的综合品质或要达到的发展程度，主要包括具备丰富的人文知识、理解人文思想（核心是“以人为本”）、掌握人文方法、遵循“以人为本”的人文精神。人文素养是从事护理工作的素养和认识“以人为本”中的核

21、心问题。形成良好的人文素养，主要依赖于每位护理工作者在实践中的自我教育和培养。由于护理工作较为繁重，与病人接触的时间较长、压力大，有时还得不到人们的理解和尊重，在这样的情况下，往往会使工作热情降低，工作有压力、身心疲惫，还会影响工作情绪，继而影响护患、医患关系。充分认识“以人为本”，努力提高护士人文素养，有助于改善护士心理素质，提高护理工作者的综合素质和能力水平。（5）健康的身心状态：护士应心胸开阔，有坦诚豁达的气度，严于律己，奋发图强；有高度的责任感，坚定的正义感，保持愉快乐观的心情；具有高度的自觉性，较强的适应能力、良好的忍耐力及自我控制力，善于应变、灵活敏捷；有强烈的进取心，不断追求知识

22、、专业和个人品质的完善；善于发现问题、提出问题、解决问题、不断自我完善、自我发展。护士必须具有健康的身体，仪表文雅大方，举止端庄稳重，衣着整洁美观、待人热情真诚、彬彬有礼，工作精力充沛、朝气蓬勃。护士工作必须紧张明快、秩序井然，有条不紊、有始有终，保证各项工作能按计划要求，一丝不苟地及时完成。（张清）第 1 节概述 人体内环境包括体液、电解质、酸碱度、渗透压、体温等，通过神经内分泌的调节作用保持动态平衡和稳定，以维持细胞和各器官的生理功能。当该平衡因感染、休克、手术和创伤等因素被破坏，可导致代谢失衡，使体液容量、分布、浓度或成分等发生紊乱。若代谢失衡程度超过人体的代偿能力，可影响疾病的转归，严

23、重的失衡可危及病人生命。体液组成及分布 体液的主要成分是水和电解质。体液在正常情况下必须保持一定的容量、分布和电解质离子浓度，才能进行正常的新陈代谢。体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。因肌肉组织含水量较多（75%80%），而脂肪组织含水量较少（10%30%），故一般成年男性体液量约占体重的 60%；女性体液量约占 55%；小儿脂肪较少，故体液占体重的比例较高，婴幼儿可高达 70%80%，随着年龄的增长，体内脂肪逐渐增多、体液量逐渐下降，14 岁以后体液量占体重的比例与成人相似；老年人约占 50%（表 121）。表 121 正常人的体液量（占体重的%）（近似值）新生儿 1 岁 214 岁成人（男）

24、成人（女）总体液量 80 70 65 60 55 细胞内液量 35 40 40 40 35 细胞外液量 45 30 25 20 20 血浆 5 5 5 5 5 组织间液 25 25 20 15 15 体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。细胞内液大部分位于骨骼肌内，成年男性因肌肉量较大，细胞内液可达体重的 40%；女性肌肉不如男性发达，细胞内液约占体重的 35%。男性、女性的细胞外液均约占体重的 20%。细胞外液包括组织液、血浆和淋巴、脑脊液等，其中血浆约占体重的 5%，组织液占体重的 15%。绝大部分组织液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，对维持机体的水和电解质平衡具有重要作用

25、，称为功能性细胞外液，其基本成分与血浆相同，但不含红细胞和仅含少量蛋白质。另有一小部分细胞外液，仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，故称为无功能性细胞外液，这部分细胞外液仅占体重的 1%2%，约占组织液的 10%，包括结缔组织液和胸腔液、心包液、消化液、脑脊液、关节液、滑膜液和前房水等透细胞液。透细胞液由细胞的分泌活动所形成，它们具有各自的功能，其成分与血浆不同，但是有些无功能性细胞外液的变化导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却很显著，最常见的是胃肠消化液的大量丢失，造成体液量及成分的明显变化（图 121）。图 121 体液组成 体液分布还可以用三个间隙的分布表示。第一间隙容纳细胞内液，是细胞进行物

26、质代谢的场所；第二间隙容纳细胞外液的主体部分，即组织间液和血浆，该部分属功能性细胞外液；第三间隙指存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，属无功能性细胞外液。细胞外液中最主要的阳离子为 Na+，主要的阴离子为 Cl-、HCO-3 和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子为 K+和 Mg2+，主要阴离子为 HPO2-4 和蛋白质。细胞内、外液的渗透压相似，正常约为 290310mmol/L。渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的基本保证。体液平衡及调节 1.水平衡人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，人体每日摄入一定量的水，同时也排出相应量的水，达到每天出入水量的相对恒定（表 122）。表 122 正常成人

27、的体液每日出入量（ml）入量 出量 饮水 10001500 尿 10001500 食物含水 700 粪便含水 150 体内物质氧化生水 300 皮肤蒸发、出汗 500 呼气蒸发 350 共计 20002500 共计 20002500 2.电解质平衡正常情况下，随饮食摄入的电解质经消化道吸收，并参与体内代谢。与维持体液电解质平衡相关的主要电解质为 Na+和 K+。Na+是细胞外液的主要阳离子，正常值为135145mmol/L，K+的正常值为 3.55.5mmol/L，是细胞内液的主要阳离子，正常成人每日对钠、钾的需要量约分别为 610g 和 34g，过多的钠和钾主要经尿液（大部分）和汗液（小部分

28、）排出体外，以维持正常血清钠和钾水平。肾脏“保钠能力”远超过“保钾能力”，若体内钠不足时，尿钠量将明显减少；与之相比，禁食及体内钾不足时，肾脏排钾不能随之减少，故禁食 2 天以上应补钾。Cl-和 HCO-3 是细胞外液主要的阴离子，两者互补维持阴离子平衡。当呕吐造成胃液大量丢失时，氯丢失，碳酸氢根增多，可导致低氯性碱中毒；而当脱水输入大量氯化钠时，氯增多，碳酸氢根减少，可导致高氯性酸中毒。3.体液平衡主要通过神经内分泌系统和肾进行调节。机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾脏是机体固体代谢产物排出的主要途径，每克固体代谢产物需溶解在15ml水内才能随尿液排出，每日至少需要尿量 50

29、0600ml，才能排出机体每日的代谢产物。细胞容量减少，机体可通过压力感受器和容量感受器进行调节，而渗透压的变化则通过渗透压感受器、渴感中枢及细胞内外水转移进行调节。机体一般先通过下丘脑垂体血管升压素系统来恢复和维持体液的正常渗透压，然后通过肾素醛固酮系统来恢复和维持血容量。但是在血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌注得到保证，从而维持生命。当体内水分缺乏或丧失时，细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑垂体血管升压素系统，产生口渴感而增加主动饮水，同时促使血管升压素（ADH）分泌增加；ADH 作用于肾远曲小管和集合管上皮细胞，加强对水分的重吸收、减

30、少尿量的生成，使水分保留于体内而达到降低细胞外液渗透压的效果。反之，体内水分过多时，细胞外液渗透压降低，抑制口渴反应，并使 ADH 分泌减少，肾远曲小管和集合管上皮细胞重吸收水分减少，尿量排出增加以维持渗透压。ADH 对体内水分变化反应十分敏感，当血浆渗透压较正常值增减约 2%时，就会出现分泌的变化，以维持人体水分的动态平衡。此外，肾素和醛固酮也参与体液平衡的调节。当细胞外液减少，尤其循环血容量减少时，血管内压力下降，肾脏入球小动脉血压也相应下降，位于管壁的压力感受器受到压力下降的刺激，使肾小球球旁细胞增加肾素的分泌；同时，随着血容量减少和血压下降，肾小球滤过率也相应下降，致使流经肾远曲小管的

31、 Na+量明显减少，钠的减少能刺激位于肾远曲小管致密斑的钠感受器，引起肾小球球旁细胞增加肾素的分泌。此外，全身血压下降也可使交感神经兴奋，刺激肾小球球旁细胞分泌肾素。肾素能催化血浆中血管紧张素原转化为血管紧张素，再转变为血管紧张素，引起小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带，增加醛固酮的分泌，促进远曲小管和集合管对 Na+的重吸收和 K+的排泌，使肾小管对水的重吸收增加、尿量减少，细胞外液增加。循环血量增加和血压上升后，又可反馈抑制肾素的释放，使醛固酮分泌减少，从而减少对 Na+的重吸收并使细胞外液量不再增加，维持内环境稳定。酸碱平衡及调节 人体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，使体液中 H+浓度

32、发生改变。但人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节作用，使血液内 H+浓度仅在小范围内变动，保持血液的 pH在 7.400.05，维持正常的生理活动和代谢功能。1.缓冲系统体内不同体液间隙有各自的缓冲系统，缓冲对的调节最迅速，但也最有限。血浆中主要的缓冲对为 HCO-3/H2CO3、HPO2-4/H2PO-4 和 Pr/HPr，其中 HCO-3/H2CO3 是最重要的缓冲对，HCO-3 的正常值平均为 24mmol/L，H2CO3 平均为 1.2mmol/L，其比值决定血浆 pH，当 HCO-3/H2CO3 保持于 201 时，血浆 pH 维持于 7.4。2.器官调节主要为肺和肾。（1）肺

33、：肺的调节量大，但只对挥发性酸（如碳酸、酮体）起作用。主要通过呼吸调节二氧化碳的排出量来调节酸碱平衡，即调节血中的 H2CO3。机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿。延髓的中央化学感受器对脑脊液中 CO2和 pH 变化高度敏感。在缺氧状态下，中央化学感受器受抑制，而位于颈动脉体和主动脉体的周围化学感受器兴奋，促进肺排出 CO2，从而降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2），并调节血浆 H2CO3 浓度。在代谢性酸碱平衡失调时，由于机体发挥肺的呼吸性代偿作用，临床上常可观察到病人有呼吸运动的变化，而且这种呼吸代偿作用发生很快，一般在发生代谢性酸碱平衡紊乱后 10

34、 多分钟，即可出现明显的呼吸改变。（2）肾：肾通过排出固定酸和过多的碱性物质维持正常的血浆 HCO-3 浓度，保持 pH 稳定。其调节作用最重要，在酸碱平衡调节中发挥根本性作用，但调节速度最缓慢，在发生酸碱紊乱后的数小时内，肾脏并不能很快地发挥其调节酸碱平衡的作用，而是逐渐发挥作用，在 45天后作用可达到高峰并持续。肾调节酸碱平衡的机制为：Na+H+交换、HCO-3 重吸收、分泌 NH3 与 H+结合成 NH+4 排出、尿的酸化而排出 H+。第 2 节水、电解质平衡失调 体液平衡失调可以表现为容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指在细胞外液渗透压无明显变化的条件下，细胞外液容量的减少或过多

35、，一般不伴有细胞内液量的变化。如等渗性缺水和各种原因引起的全身性水肿。浓度失调是指细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，即渗透压发生改变，细胞内液变化明显，导致细胞肿胀或萎缩，由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的 90%，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症，前者见于水中毒和低渗性缺水，后者见于高渗性缺水、盐中毒和慢性高钠血症。成分失调指细胞外液中除 Na+以外其他离子浓度的改变，因渗透微粒的数量小，不会造成细胞外液渗透压的明显改变，但可明显影响与该离子有关的器官系统功能的变化，或对酸碱平衡及细胞代谢产生影响，如低钾血症或高钾血症等。一、水和钠代谢紊乱 在细胞外液中，水和

36、钠在体液平衡中密切相关，一旦发生代谢紊乱，缺水和缺钠常同时存在。体液代谢失衡有以失水为主或缺钠为主，或二者等比例丧失，故临床因原发疾病的病因不同，水钠代谢紊乱的类型、代偿机制、临床表现、处理原则和护理要点均不同。临床将水、钠代谢紊乱分为高渗性缺水、等渗性缺水、低渗性缺水和水中毒四种类型。高渗性缺水 高渗性缺水（hypertonic dehydration）是指水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清钠高于 145mmol/L，细胞外液呈高渗状态，细胞内液减少较显著，血浆容量变化不明显（晚期减少），尿量减少，尿 Na+增加，又称原发性缺水。病因 1.摄入水分不足如饮水不足、水源缺乏，伴有吞咽困难的各

37、种疾病（如破伤风、食管癌、咽炎等），病人饮水功能丧失（如昏迷、头部损伤等），过分控制病人入水量，经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养液或静脉注射大量高渗液体。2.水分丧失过多经肺失水，见于各种原因引起的过度通气。经皮肤失水，见于高热大量出汗（汗中含氯化钠 0.25%，如破伤风、中暑、重度劳动等）、甲状腺功能亢进、大面积烧伤暴露疗法或大面积开放性损伤经创面蒸发大量水分时。经肾失水，如排尿过多（尿崩症、反复使用利尿剂、注射高渗糖溶液、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿）等。病理生理 高渗性缺水的代偿机制是位于视丘下部的口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴而饮水，以增加体内水分，降低渗透压。另外，细

38、胞外液的高渗可引起血管升压素（ADH）分泌增多，使肾小管重吸收水分增加，尿量减少而比重增高，降低细胞外液渗透压和恢复其容量。如继续缺水，则因循环血量显著减少而引起醛固酮分泌增加，加强对钠和水的再吸收，以维持血容量。由于失水量大于失钠量，细胞外液渗透压高于细胞内液，细胞内液向细胞外液转移，导致以细胞内液减少为主的体液量变化，出现细胞代谢紊乱；汗腺细胞脱水，可表现为汗液减少；在小儿易引起体温调节中枢功能减弱，体温升高，导致出现脱水热；而脑细胞可因缺水发生功能障碍而出现严重后果。严重高渗性缺水使血容量明显降低可引起循环功能障碍，血压降低，发生休克症状。晚期发生肾功能严重障碍，血中非蛋白氮（NPN）升

39、高。临床表现 高渗性缺水临床表现随缺水程度而异，可分为三度：1.轻度缺水量占体重的 2%4%，除口渴外，无其他临床症状。2.中度缺水量占体重的 4%6%，除极度口渴外，常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高。3.重度缺水量大于体重的 6%。除上述症状外，可出现高热、躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的表现。实验室及其他检查 1.尿常规检查尿比重增高。2.血常规检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。3.电解质检查血清钠150mmol/L。治疗要点 治疗原则：尽早去除病因，防止体液继续丢失。鼓励病人饮水，无法口服的病人，可经静脉补充非电解质溶液，如 5%葡萄糖溶液或

40、0.45%低渗氯化钠溶液。估计所需液体量的方法有：根据临床表现的严重程度，估计丧失水量占体重的百分比，每丧失体重的 1%，补液 400500ml。根据血清钠浓度计算，补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）体重（kg）4。计算所得的补水量不宜在当日一次补给，以免发生水中毒，一般可分两日补给。虽然高渗性缺水因缺水导致血液浓缩，使血清钠有所升高，但体内实际总钠量缺少，如果只补给水分，不补充适当的钠，将不能纠正缺钠，故应观察血清钠含量的动态变化，在补水的同时应适当补钠。等渗性缺水 等渗性缺水（isotonic dehydration）是外科病人最常见的缺水类型，可转化为

41、低渗性缺水或高渗性缺水。缺水特点为水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围。即使是不按比例丢失，但脱水后经过机体调节，血钠浓度仍维持在 135145mmol/L，渗透压仍保持在 290310mmol/L 者，亦属等渗性缺水。因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水。病因 1.急性丧失大量接近等渗的消化液正常胃肠道分泌液总量每日约 36L，病理情况下丧失甚至可达 810L，因为胃肠液中钠浓度都在 120140mmol/L 之间，因此，大量呕吐、腹泻和肠瘘等可引起等渗体液的丧失。其中上消化道液丧失者以丢失 H+为主，表现为碱中毒；下消化道液含碱较多，丢失后表现为酸中毒。2.体

42、液丧失于第三腔隙如大量胸腔积液、腹腔积液形成，大面积烧伤和严重创伤使血浆丢失等，这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。病理生理 等渗性缺水由于丧失的液体为等渗，细胞内、外液的渗透压无明显变化，最初细胞内液无须向细胞外液转移以代偿细胞外液的丧失，故细胞内液量并不发生变化。但细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，机体的代偿机制是刺激肾脏入球小动脉壁的压力感受器，以及肾小球滤过率下降所致的肾远曲小管液内 Na+的减少，引起肾素醛固酮系统的兴奋，促进醛固酮的分泌增加，促进远曲小管对钠和水的重吸收，从而代偿性地使细胞外液量得以恢复。但若此类体液丧失持续时间长久，水的丧失逐渐多于盐的丢失，可使血浆渗透

43、压逐渐升高，细胞内液也将逐渐外移，从而转变为高渗性缺水。如果治疗时只补水，等渗性缺水又可转变为低渗性缺水。等渗性缺水时，由于电解质丧失，常伴发酸碱平衡失调。临床表现 等渗性缺水病人临床表现为恶心、呕吐、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。当短时间内体液丧失达体重的 5%时，即丧失细胞外液的 25%，病人可出现心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷、组织灌注不良等血容量不足的症状。当体液继续丧失达体重的 6%7%时，即丧失细胞外液的 30%35%，休克表现更为严重。休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，常伴代谢性酸中毒。若丧失的体液主要为胃液，因有 H+的大量丧失，可并发代谢性

44、碱中毒。实验室及其他检查 1.血常规检查红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高的血液浓缩现象。2.电解质检查 血清 Na+、Cl-含量一般无明显降低。3.尿常规检查尿比重增高。4.动脉血气分析判别是否同时伴有酸（碱）失衡。治疗要点 原发病的治疗十分重要，若能消除病因，则缺水将很容易纠正。针对细胞外液量的减少，一般可用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量，脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的 5%，可先从静脉快速滴注上述溶液约 3000ml（按体重 60kg 计算），以恢复血容量。如无明显血容量不足表现时，可给病人上述用量的1/22/3，即 15002000ml，补充缺水量

45、。或按红细胞压积来计算补液量，补液量=（红细胞压积测定值-正常值）/正常值体重（kg）0.2。此外，还应补给每日需要量水 2000ml 和钠 4.5g。大量补充等渗盐水时，注意等渗盐水含 Na+和 Cl-各 154mmol/L，而血清内 Na+和 Cl-的含量分别为 142mmol/L 和 103mmol/L，两者相比，等渗盐水的 Cl-含量比血清的 Cl-含量高50mmol/L。正常情况下 Cl-大量进入体内后，因肾脏有保留 HCO-3、排出 Cl-的功能，故不致引起高氯性酸中毒。但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响，从静脉内输入大量等渗盐水，有引起高氯性酸中毒的危险。而平

46、衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相似，用来治疗等渗性缺水更为合理和安全，对酸中毒的纠正也有一定帮助。常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为 12）与碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为 12）两种（表 123）。表 123 治疗缺水常用液体成分 Na+Cl-HCO-3K+Ca2+备注 等渗盐水 154 154 pH 5 5%葡萄糖液 含能量 700kJ 碳酸氢钠等渗盐水 152 102 50 pH 7.3 乳酸钠林格液 131 111 29 5 2 pH 6.5 在纠正缺水后，钾的排泄量有所增加，血清 K+浓度也会因细胞外液量增加而

47、被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。一般应在尿量达 40ml/h 后补充氯化钾。低渗性缺水 低渗性缺水（hypotonic dehydration）是指水和钠同时丢失，缺钠多于缺水，血清钠浓度和血浆渗透压均降低，钠低于 135mmol/L，渗透压290mmol/L，又称慢性缺水或继发性缺水。病因 1.肾性因素肾排钠过多，水肿病人往往须限制钠盐摄入，同时使用排钠性利尿剂，如依他尼酸（利尿酸）、呋塞米、氯噻酮等，长期、大量使用排钠利尿药抑制肾小管对 Na+的重吸收，使 Na+和水分共同随尿排出。肾脏疾病，如慢性间质性疾病，因髓质结构破坏和髓袢升支功能障碍，Na+随尿丢失增多；急性肾功能不全多尿

48、期，由于肾小球滤过率开始增加而肾小管功能尚未恢复，水、Na+排出增多。肾上腺皮质功能不全，因醛固酮分泌不足，肾小管上皮细胞对 Na+重吸收减少。过度渗透性利尿，如严重糖尿病或大量使用高渗葡萄糖、甘露醇、山梨醇等，水、钠经肾丧失过多。2.肾外性因素消化液呈持续性丧失，致大量钠盐丢失，如长期胃肠减压、反复呕吐、腹泻或慢性肠瘘。液体在第三间隙积聚：如胸膜炎形成大量胸腔积液，腹膜炎、胰腺炎形成大量腹腔积液等。经皮肤大量失液，如大量出汗（丢失低渗性体液）或大面积烧伤使血浆大量渗出（丢失等渗性体液）。在上述因素的作用下，过多补充水分而忽略钠的补充等均可引起低渗性缺水。病理生理 由于体内失钠多于失水，细胞外

49、液呈低渗状态，机体主要通过减少 ADH 的分泌，使水在肾小管的重吸收减少，尿量增加，以提高细胞外液的渗透压，但细胞外液量反而更减少，因此细胞间液进入血液循环，以部分补偿血容量。当血容量明显降低时，尽管细胞外液渗透压低，ADH 分泌以“血容量优先”原则可明显增加，使肾脏重吸收水增多，故出现明显少尿。如果血容量继续减少，上述代偿功能无法维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而导致的休克又称为低钠性休克。严重缺钠时，细胞外液可向渗透压相对高的细胞内转移，细胞外液更加减少，而细胞内水分增加，造成细胞肿胀和细胞内低渗状态并影响酶系统的活性，脑组织对此改变最为敏感，可出现脑功能的显著障碍。临床表现 低渗

50、性缺水临床表现随缺钠程度而不同。一般均无口渴感，以周围循环衰竭为特点，表现为恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。低渗性缺水根据缺钠程度可分为三度：1.轻度缺钠血清钠在 135mmol/L 以下，失盐约 0.5g/kg，病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木，但口渴不明显。尿中 Na+含量减少。2.中度缺钠血清钠在 130mmol/L 以下，失盐 0.50.75g/kg，除上述临床表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压不稳定或下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立