医疗机构变更申请书.pdf

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1、医疗机构申请变更登记注册书【1】创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8 日 医疗机构名称(章)登记号 (医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人)类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 诊疗科目 床位(牙椅)备注 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人（

2、主要负责人）签字：年 月 日 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见 年 月 日 （章）设置地的区（县）卫生局意见 年 月 日 （章）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号：签字：年 月 日 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 审 查（调查、核实）人 员 意 见 签字:年 月 日 核准变更登记事项 登记号：核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法

3、定代表人(主要负责人)类别 服务对象 服务方式 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 诊疗科目 床位(牙椅)备注:主审人 意 见 签字:年 月 日 分管局长 意见 签字:年 月 日 局 长 意 见 签字:年 月 日 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 登记号：（医疗机构代码）核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 创作者（人）：轻秘张 日 期：贰零贰贰 年 1 月 8日 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字:年月日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录 记录人签字:年月日 备注