异位妊娠诊疗知情同意书.pdf

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1、 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要进行相关 诊疗。1、疾病介绍 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据 受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异 位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为 1%。并有逐年增加的 趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有 高度危险性的妊娠早期并发症。临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛。2、麻醉方式 依据病情及麻醉科会诊意见而定。3、拟实施医疗方案的目的及预期效果（1）可选择的治疗方法：手术治疗：包括切除

2、患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行 的相应手术。保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、中药。介入治疗。期待疗法。（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：手术创作及并发症。持续性宫外孕。药物的全身不良反应。可能导致不孕或减少妊娠机会。保守治疗失败，需要手术治疗。保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。其他：手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方 式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的

3、 问题可与我的医生讨论。1、我理解任何介入治疗都存在风险。2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。3、我理解此治疗可能发生的风险和医生对策：（1）进一步检查：患者姓名：性别：年龄：病历号：1.输卵管壶腹部妊娠；2.输卵管峡部妊娠；3.输卵管伞部妊娠；4.输卵管间质部妊娠；5.腹腔妊娠；6.阔韧带妊娠；7.卵管妊娠；8.宫颈妊娠 内容：查血-HCG,复查血-HCG变化，监测病情变化；诊断性刮宫了解宫内有无妊娠绒毛。目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。风险：时间长，期间随时有破裂出血的危险性；存在仍

4、无法确认的可能，有创伤性。（2）药物治疗：优点：不需手术。风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。（3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）目的：明确诊断和（或）镜下治疗。优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体化，创伤小、恢复快。风险：作为诊断手段，有损伤，费用高。（4）手术治疗 方法：腹腔镜下手术、剖腹探查 输卵管切除术（已破裂、无生育要求）保留输卵管功能手术（未破裂、有生育要求）风险：以下手术可能发生的并发症包括但不限于：1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）；2.术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3.术中损伤神经、血管及邻近器

5、官，如；4.伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；5.脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸道衰竭，危及生命；6.呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心搏骤停；8.尿路感染及肾衰竭；9.脑并发症：脑出血意外、癫痫；10.精神并发症：手术后精神病及其他特别的精神问题；11.血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12.多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；13.卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病 人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；14.再次发生异位妊娠（保留功能性手术）15.持续性异位

6、妊娠（保留功能性手术）4、我理解如果我患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸咽史，以上 这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5、我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。6、如果是宫内早孕，不能确定以下诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍然要求保胎。是 否 7、临床上可异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上诊疗方法可能对宫内孕胚胎造成影响，是否仍要求保 胎。是 否 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：我的医生已经告知我将要进

7、行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意手术中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。我并未得到百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学 检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐藏一切后果自负。患者签名：签名日期：年 月 日 身份证号：联系电话：通讯地址：如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年 月 日 身份证号：联系电话：通讯地址：医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗 方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医护人员：签名日期：年 月 日（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分 来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）