建设项目试生产使用方案备案申请表.pdf

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1、 表 建设项目试生产（使用）方案备案申请表 试生产（使用）方案备案申请表 单位名称 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 建 联系电话 传真电话 设 法定代表人 安全生产负责人 单 企业登记注册机关名称 位 对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日 单位名称 建 通讯地址 邮政编码 设 电子邮箱 经济类型 项 联系电话 传真电话 目 主要负责人 安全生产负责人 所 企业登记注册机关名称 在 申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：单 主要负责人：（签字）（加盖公章处）位 年 月 日 单位名称 设 通讯地址 计 联系电话 邮政编码 经济类型 单 资

2、质等级 证书编号 位 业务范围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 资质等级 证书编号 业务范围 法定代表人 项目负责人 邮政编码 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容 施 完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件 工 等）：单 位 负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日 单位名称 监 通讯地址 理 经济类型 联系电话 邮政编码 单 证书编号 资质等

3、级 位 业务范围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日 申请文件、材料清单（在“”中用“”勾）：选 试生产（使用）方案备案表；试生产（使用）方案；设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条 件的意见；专家对试生产（使用）方案的审查意见；安全设施设计重大变更情况的报告；施工过程中安全设施设计落实情况的报告；组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报 告；建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；建设项目质量监督手续（复制件）；主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特 种作业人员名单；从业人员安全教育、培训合格的证明材料；劳动防护用品配备情况说明；安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。