急性支气管炎病历模板.pdf

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1、.入 院 记 录（一）主 诉：咳嗽、咳痰 3 天，加重 1 天.。现病史：患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1 天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放

2、射线接触史，否认冶游史。月经史：14 岁来月经，平素经期 5-7 天，月经周期 28 天，色红，白带无异常，无痛经史。50 岁绝经后无异常分泌物。婚育史：已结婚，夫妻和睦，育 1 子 2 女，均体健。家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。体 格 检 查 T36.5 P 75 次/分 R 18 次/分 BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，

3、气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺 入院记录（二）姓名：xxx 性别：女 年龄：56 岁 婚姻：已婚 入院方式：步行 入院时间：2016 年 04 月 02 日 10:10 出生地：郴州市 xx 区 xx 乡 xx 村 5 组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡 xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016 年 04 月 02 日.呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5 厘米处，心界正常，心率 75 次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕

4、动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助资料：暂缺。入院诊断：肺部感染 住院医生：xxx 出 院 记 录.入院日期：2016 年 04 月 02 日 10:10 出院日期：2016 年 04 月 07 日 12:00 住院天数：6 天 入院诊断：肺部感染 入院情况：患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药治疗无效，（具体服药不详）1 天来症状进一

5、步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，无视物旋转，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。诊疗经过：入院后完善相关检查，辅助检查回报：血常规：WBC 升高,大小便常规正常，胸片提示:肺纹理增粗，予以抗感染、止咳、化痰、平喘对症支持治疗。症状明显缓解。给予出院。出院时情况：患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。无发热畏寒，无头痛头晕，无恶心呕吐，精神食欲睡眠可，大小便正常。体查：，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 80 次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。病理征阴性。出院

6、诊断：肺部感染 出院医嘱：1、注意休息、避免受凉 2、清淡饮食 3、不适随诊 住院医生：xxx 首次病程记录 2016 年 04 月 02 日 10:10.一、病历特点：1、患者女，56 岁，因“咳嗽、咳痰 3 天，加重 1 天入院。2、临床表现：患者 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。1 天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染。收致我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无改变。3、既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物

7、、食物过敏史，预防接种史不祥。4、入院体查：T 36.5，P75 次/分，R 18 次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。病理征（-）。5、辅助检查：暂缺。二、拟诊讨论 1、诊断：肺部感染 诊断依据：患者 56 岁，咳嗽、咳痰 3 天，加重 1 天，体查：T 36.5，P75 次/分，R 18 次/分，BP 120/75 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率72次/分，

8、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。三、病例分型：B 型 四、诊疗计划 1；内科护理常规 2、2 级护理。3、完善相关检查。4、予以抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持治疗 病程记录 2016-04-03:科主任查房记录 9:00 今随科主任 xxx 查房：患者因 3 天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，.以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛，2 天前症状进一步加重，咳嗽咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，来我院就诊，门诊以：肺部感染收住我科。体查：T 36.5，P75次/分，R18次/分，BP 120/75 mmHg。神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染

9、，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。科主任分析病情：患者因“咳嗽、咳痰3 天，加重 1 天入院，根据症状、及体查，诊断为：肺部感染，成立并指示给予：完善相关检查。抗感染、抗病毒、止咳、化痰、等对症支持处理。以上已遵嘱执行。科 主 任：xxx 住院医生：xxx 2016-04-04 9:00 今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，呈阵发性，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正常，查体：生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

10、双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿性啰音。心率 80 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。门诊辅助检查结果回报：血常规：WBC：升高,胸片提示：肺纹理增粗，余治疗同前，续观。住院医师：xxx 2016-04-05 09:00 今晨查房患者一般情况可，按前方治疗。住院医生：xxx 2016-04-07 09:00 今查房患者咳嗽、咳痰症状好转，咳出白色粘液痰，一般情况可，大小便正常，查体：生命体征平稳，神志清楚，呼吸平顺，颈静脉无充盈，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。心率 78 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛，无反跳痛，肝、病程记录 脾肋下未触及。双下肢无浮肿。患者病情好转要求出院，予以办理。出院带药：蛇胆川贝枇杷膏 1 瓶，每次 10ml、口服、每日 3 次，复方罗汉果颗粒 1 盒，每次 1 包、冲服、每日 3 次。不适随诊。.住院医生：xxx