手术风险评估规章制度.pdf

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1、.手术风险评估制度 一、手术风险评估由手术医师、麻醉医师和巡回护士分别负责确认,三方共同执行并逐项填写手术风险评估表.二、手术前手术医师完成术前检查与评估工作后,方可下达择期手术医嘱.手术前术者与麻醉医师必须亲自查看患者,告知手术风险、麻醉风险等.三、准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容,并正确记录.四、手术风险评估流程 第一步：手术医师负责手术切口清洁程度确实认.第二步：麻醉医师负责麻醉分级 确实认.第三步：手术护士负责手术持续时间确实认 附录：一、手术风险标准依据：根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进展计

2、算.一手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：1、类手术切口清洁手术：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进展气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍.2、类手术切口相对清洁手术：上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进展气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者.3、类手术切口清洁-污染手术：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施心内按摩除外的切口.4、类手术切口污染手术：严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管.二麻醉分级 手术风险分级标准中根据患者的临床症状

3、将麻醉分为六级.P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状,且危与生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者.三手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：手术在 3 小时内完成组和手术超过 3 小时完成组.二、手术风险分级的计算 手术风险分为四级.具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加,总分 0 分为 NNIS-0 级,1 分为 NNIS-1 级、2 分为 NNIS-2 级,3 分为NNIS-3 级.具体分值如下：表 1：分值分配 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续

4、时间 0 分 I 类切口、II 类切口 P1、P2 未超出 3 小时 1 分 III 类切口、IV 类切口 P3、P4、P5、P6 超出 3 小时时 表 2：手术风险分级计算举例 项 目 患者甲 患者乙 患者丙 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 类 0 类 1 类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级 NNIS 1 级 3 级 1 级.术前病例讨论制度 为有效降低手术风险,保证患者手术治疗安全,特制定本制度.一、对三级以上手术、疑难或新开展的手术,科室均需组织术前讨论.二、术前讨论由主管该患者的主治以上医师在完成必要的术前

5、检查与准备后决定并主持,重大手术与危险性较大的手术,由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士与有关人员参加.合并有其他专业与麻醉、手术要求较高的病例、术后可能进 ICU 的病例应通知相关科室参加讨论.三、讨论前应将有关资料准备好,讨论应明确以下内容：术前诊断与其依据；手术适应证；手术方式、要点与须知事项；手术可能发生的危险、意外、并发症与其预防、应对措施；是否履行了知情同意书签字手续；麻醉方式的选择,特殊器具与备血,手术室的配合要求；术后须知事项,患者思想情况与要求等.四、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论.如实记录所有参

6、加讨论人员的发言与主持人的总结性发言,讨论记录应记入病历病程中,由主持人或科主任签字.手术患者交接制度 一、患者进出手术室必须用手术室对接车接送,注意安全,防止坠床.二、每日首台手术由手术室护士和经过培训的外勤人员依据手术通知单到病房接手术患者；接台手术由经过培训的外勤人员接送；危重患者由手术医师、麻醉医师、巡回护士与经过培训的外勤人员共同接送.三、接手术患者时,手术室人员、病房护士、患者或家属到床前三方核对：患者某某、性别、年龄、手术名称、手术部位,过敏史等特殊事项,并分别在围手术护理交接单上签名、确认.四、接入手术室后：护士站值班护士用扫码枪核对患者腕带、查阅病历核对患者.晨间接入的患者夜

7、班护士查对,日间接入的患者由护士站值班人员查对,夜间接入的患者由夜班护士查对.五、进入手术间之前：巡回护士到护士站核对患者并接入手术间.六、手术完毕后：未入恢复室患者由经过培训的外勤人员将患者护送回病房；入恢复室患者由麻醉恢复室护士与经过培训的外勤人员将患者护送回病房；危重患者由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同护送.护送人员与相关科室责任护士交接病情、术中输血、出入量、皮肤情况、各种管道是否通畅、患者随带物品、文书等,做好交接手续并签全名.手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患

8、者身份和手术部位等内容进展核查的工作.二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行.三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带标识以便核查.四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写手术安全核查表.五、实施手术安全核查的内容与工作流程.一手术室护士站值班护士用扫码枪扫码患者腕带,核查手术患者.二接入手术间,巡回护士用扫码枪扫码患者腕带,核查手术患者.三麻醉实施前：手术医师主持核查.三方按手术安全核查表依次核对患者身份某某、性别、年龄、病历号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药

9、物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.四手术开始前：麻醉医师主持核查.三方共同核查患者身份某某、性别、.年龄、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容.手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告.五患者离开手术室前：巡回护士主持核查.三方共同核查患者身份某某、性别、年龄、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容.六三方确认无误后分别在手术安全核查表上签名.六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进展,每一步核查无误后方可进展下一步操作,不得提前填写表格.七、术中用药、输

10、血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查.八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管,非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年.九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人.手术部位识别标示制度 为确保手术患者的医疗安全,防止手术过程中患者与手术部位出现识别过失,特制定本制度.一、本制度主要适用于双侧、多重结构手指、脚趾等、多平面部位如脊柱与其它需要标示的手术.其他有创操作参照执行.二、择期与限期手术,手术医师应在手术当天患者进入手术室之前,征得患者和或家属同意后进展标记.急症手术,应在责任医师确定手术

11、方案后于术前由手术医师在取得患者和或家属同意后进展标记.三、标示需由手术医师进展,主刀进展确认.必须在取得患者和或家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进展.如患者意识不清且无家属在场的情况下,须有至少2 名手术医师共同确认标示.四、在手术操作开始前,手术医师应再一次根据病历资料,结合手术部位标示进展患者与手术部位核对,待准确无误后,手术方可开始.五、如下部位手术需进展手术部位识别标示 一左右脑手术 二左右耳手术 三左右眼手术 四左右侧颈部手术 五左右侧乳房手术 六左右侧胸腔手术 七左右上肢手术 八左右下肢手术 九左右侧肾脏手术 十左右侧腹股沟手术 十一脊柱手术 周围血管手术 以上手术

12、部位,不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等,均需进展手术部位标示.七、标示方法 一标示工具：黑色记号笔.二在手术部位标以手术切开线或十字,并标明左右侧眼科手术左右以OS/OD表示,余以 L/R 表示.如左眼手术,如此在左侧额部皮肤上划 十字形标志,并标明OS；右前臂手术,如此在右前臂划手术切开线,并标明R.三手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时,统一标记在包扎物上方 5 公分左右约 2-3 横指处,以十字标示并标明左右侧.手术前沟通制度 1、手术前 1 天,责任护士主动向患者与家属做好术前指导,包括饮食、休息、用.药、术前准备等.2、手术前 1 天,手术室护士到病房访视患者,向患者介绍手术室环境,

13、解释术中须知事项与配合要点,减轻患者对手术的恐惧.3、手术前 1 天,夜班护士按时巡视病房,主动与患者与其家属交流,尽量解除其焦虑紧 X 情绪,同时观察患者的病情与睡眠情况.4、患者入手术室前,责任护士应再次落实术前准备情况,做好患者安慰鼓励工作.手术室查对制度 一手术室护士站值班护士用扫码枪扫码患者腕带,核查手术患者.二接入手术间,巡回护士用扫码枪扫码患者腕带,核查手术患者.实施三步安全核查,并正确记录 1、麻醉实施前：手术医师主持核查.手术医师、麻醉师、巡回护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份某某、性别、年龄、病案号病历号 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是

14、否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.2、手术开始前：麻醉医师主持核查.三方共同核查患者身份某某、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容.手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告.3、患者离开手术室前：手术巡回护士主持核查.三方共同核查患者身份某某、性别、年龄、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容.4、三方确认无误后分别在手术安全核查表上签名.5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进展,每一步核查无误后方可进展下一步操作,不得提前填写表格.