老年人能力评估标准.pdf

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1、 老年人能力评估标准 *老年人日间照料中心 前 言 本标准参照中华人民共和国民政行业标准老年人能力评估（MZ/T 039-2013）、成都市老年人能力评估标准等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。1 范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。本标准适用于需要接受养老服务的老年人。2 术语和定义 老年人 六十周岁以上的公民。能力 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。日常生活活动 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。精神状态 个体在认知功能、行为、情绪等方面

2、的外在表现。感知觉与沟通 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。社会参与 个体与周围人群和环境的联系与交流状况。3 评估对象 需要接受养老服务的老年人。4 评估指标 一级指标共 5 个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。二级指标共 26 个，参见表 1。日常生活活动采用 Barthel 指数分级1)进行评定，包括10 个二级指标；精神状态包括 3 个二级指标；感知觉与沟通包括 4 个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括 5 个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。各项指标的评分标准参见附录 A“老年人能力评估表”。老年人能力评估指标 一级指

3、标 二级指标 日常生活活动 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 精神状态 认知功能、攻击行为、抑郁症状 感知觉与沟通 意识水平、视力、听力、沟通交流 1)Barthel 指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录 A。社会参与 生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力 年龄 60-69 周岁、70-79 周岁、80-89 周岁，90 周岁以上 5 评估实施 评估环境 评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新

4、、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。评估时间 在申请人提出申请的30日内完成评估。对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。评估提供方 评估机构由*居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。评估员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。评估方法 评估员在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。评估员通过询问被评估者或主要照顾者，按照附录 A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。评估员

5、根据 4 个一级指标的分级，使用附录 B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。6 评估结果 各一级指标的分级 日常生活活动通过对 10 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为 0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4 个等级，分级标准参见表 2。日常生活活动分级标准 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 Barthel 指数总分为 100 分 1 轻度受损 Barthel 指数总分为 65-95 分 2 中度受

6、损 Barthel 指数总分为 45-60 分 3 重度受损 Barthel 指数总分为40 分 精神状态通过对 3 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为 0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4 个等级，分级标准参见表 3。精神状态分级标准 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 精神状态总分为 0 分 1 轻度受损 精神状态总分为 1 分 2 中度受损 精神状态总分为 2-3 分 3 重度受损 精神状态总分为 4-6 分 感知觉与沟通通过对 4 个二级指标的评定，划分为 0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4 个等级，分级标准

7、参见表 4。感知觉与沟通分级标准 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 意识为清醒，视力和听力评定为 0 或 1，沟通评定为 0 1 轻度受损 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 2，或沟通评定为 1 2 中度受损 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为 3，或沟通评定为 2；或意识为嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下 3 重度受损 意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为 4，或沟通评定为 3；或意识为昏睡或昏迷 社会参与通过对 5 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为 0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4 个等

8、级，分级标准参见表 5。社会参与分级标准 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 社会参与总分为 0-2 分 1 轻度受损 社会参与总分为 3-7 分 2 中度受损 社会参与总分为 8-13 分 3 重度受损 社会参与总分为 14-20 分 年龄通过对 4 个年龄阶段的划分，根据各年龄阶段得分划分为 0 级、1 级、2 级、3 级4 个等级，分级标准参见表 6。年龄划分标准 分级 分级标准 0 年龄分为 0 分 1 年龄分为 5 分 2 年龄分为 8 分 3 年龄分为 10 分 老年人能力等级 综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这 4 个一级指标的分级，并结合年龄因素，将老年人

9、能力划分为 0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4 个等级，能力分级标准参见表 6。老年人能力等级标准 能力等级 等级名称 等级标准 0 能力完好 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与分级为 0 或 1，年龄分级为 0 或 1。1 轻度失能 日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 或 2，或社会参与的分级为 2，年龄分级为 0 或 1 或 2；或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1，年龄分级为 1 或 2。2 中度失能 日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟

10、通、社会参与均为 2，或有一项为 3，年龄分级为 1 或 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2，年龄分级为 2 或 3。3 重度失能 日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为 2 或 3；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3，年龄分级为 3。处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：有认知障碍/痴呆；有精神疾病；近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。老年人能力评估是基础性评估，

11、只提供能力分级。当“精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜使用附录 C 进行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。附 录 A 附 录 B（规范性附录）附 录 C老年人能力评估 C.1 基本信息 老人姓名_ 评估编号_ 评估基准日期：年月日 评估原因 1 第一次评估 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 4 其他_ 信 息 提 供者 与老人的关系 老人性别 1男 2女 出生日期 年 月 日 身份证号 社保卡号 本人电话 联系人姓名 联系人电话 民族 1 汉族 2 少数民族_ 宗教信仰 0无 1有_ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科

12、及以上 6 不详 职业 1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备 操 作 人 员 及 有 关 人 员 7 军 人 8 不 便 分 类 的 其 他 从 业 人 员 婚姻状况 1 未 婚 2 已 婚 3 丧 偶 4 离 婚 5 未 说 明 的 婚 姻 状 况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /居住状况 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4

13、 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 经济来源 1 退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 /疾病诊断 痴呆 0 无 1轻度 2中度 3重度 精神疾病 0 无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5 癫 痫 所 致 精 神 障 碍 6 精 神 发 育 迟 滞 伴 发 精 神 障 碍 其他 近30天内意外事件 跌倒 0 无 1 发生 过 1 次 2 发 生过 2 次 3 发 生过 3 次及 以上 走失 0 无 1 发生 过 1 次 2 发 生过 2 次 3 发 生过 3 次及 以上 噎食 0 无 1

14、 发生 过 1 次 2 发 生过 2 次 3 发 生过 3 次及 以上 自杀 0 无 1 发生 过 1 次 2 发 生过 2 次 3 发 生过 3 次及 以上 其他 C.2 日常生活活动 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管 洗澡 分 5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分，在洗澡过程中需他人帮助 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分 5 分，可自己独立完成 0 分，需他人帮助 穿衣：指穿脱衣服、

15、10分，可独立完成 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 分 拉拉链）0 分，需极大帮助或完全依赖他人 大便控制 分 10 分，可控制大便 5 分，偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控 小便控制 分 10 分，可控制小便 5 分，偶尔失控（每天1 次），或需要他人提示 0 分，完全失控，或留置导尿管 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 分 10 分，可独立完成 5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人 床椅转移 分 15 分，可独立完成 10

16、分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分，完全依赖他人 平地行走 分 15 分，可独立在平地上行走45m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分，完全依赖他人 上下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯（连续上下10-15 个台阶）5 分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0 分，需极大帮助或完全依赖他人 日常生活活动 总分 分

17、分级：级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 61-99 分 2 中度受损：总分 41-60 分 3 重度受损：总分40 分 C.3 精神状态 认知功能 测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么”答：_、_、_（不必按顺序）评分 分 0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1 个词 2 分，已确诊为认知障碍，如

18、老年痴呆 攻击行为 分 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 抑郁症状 分 0 分，无 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分，有自杀念头或自杀行为 精神状态总分 分 分级：级 0 能力完好：总分为 0 分 1 轻度受损：总分为 1 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 4-6 分 C.4 感知觉与沟通 意识水平 分 0 分，神志清醒，对周围环境警觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤

19、或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 分 0 分，能看清书报上的标准字体 1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜

20、色和形状 4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评 _分 0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1 分，在轻声说话或说话距离超过2 米时听不清 2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4 分，完全听不见 估 沟通交流:包括非语言沟通 分 0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分，不能表达需要或理解他人的话 分级：级 0 能力完好：意识清醒，

21、且视力和听力评为0 或 1，沟通评为 0 1 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为 1 2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为 2；或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或昏睡/昏迷 C.5 社会参与 生活能力 分 0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分

22、，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 工作能力 分 0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4 分，对以往的知识或技能全部磨灭 时间/空间定向 分 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方

23、位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4 分，无时间观念；不能单独外出 人物定向 分 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4

24、 分，只认识保护人，不辨熟人和生人 社会交往能力 分 0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4 分，难以与人接触 社会参与总分 分 分级：级 0 能力完好：总分 0-2 分 1 轻度受损：总分 3-7 分 2 中度受损：总分 8-13 分 3 重度受损：总分 14-20 分 C.6 年龄 年龄 得分 60-69周岁 0分 70-79周岁 5分 80-89周岁 8分

25、90周岁以上 10分 C.7 老年人能力评估报告 一级指标分级 日常生活活动：精神状态：感知觉与沟通：社会参与：老年人能力 等级标准 0 能力完好：日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与的分级为 0 或 1，年龄分级为 0 或 1。1 轻度失能：日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 或 2，或社会参与的分级为 2，年龄分级为 0 或 1 或 2；或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1，年龄分级为 0 或 1 或 2。2 中度失能：日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为

26、2，或有一项为 3，年龄分级为 0 或 1 或 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2，年龄分级为 0 或 1 或 2。3 重度失能：日常生活活动的分级为 3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2，年龄分级为 0 或 1 或 2；或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3，年龄分级为 0 或 1 或 2；或年龄分级为 3。特殊情况说明 1 有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级

27、别上提高一个等级 3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 老年人能力 等级 0 能 力 完 好 1 轻 度 失 能 2 中 度 失 能 3 重 度 失 能 评估员签名_、_ 日期_年_月_日 信息提供者签名_ 日期_年_月_日 附 录 D 附 录 E（资料性附录）附 录 F老年人能力等级结果判定卡 能 力 等级 日常生活活动 精神认知 感知觉与沟通 社会适应 年龄 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 能 力 完好 0 1 2 3 1 轻 度 失能 0 1 2 3 2 中 度 失能 0 1 2*3 3 重 度 失能 0 1 2*3 若日常生活活动、精神状态、感知觉与

28、沟通、社会参与均为 2，则判定为重度失能。附 录 G 附 录 H（资料性附录）附 录 I简易智能状态速检表（Mini-Mental State Evaluation,MMSE）I.1 直接询问老人或让老人做，在横线上填写患者的实际回答，并在相应评分上划“”。请回答下列问题：对 错或未做 今年的年份_ 1 0 现在是什么季节_ 1 0 今天是几号_ 1 0 今天是星期几_ 1 0 现在是几月份_ 1 0 现在我们在哪个省、市_ 1 0 您住在什么区(县)_ 1 0 您住在什么街道_ 1 0 我们现在是几楼_ 1 0 这儿是什么地方_ 1 0 I.2 现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重

29、复说一遍，请您记住这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称。“皮球”、“国旗”、“树木”。请您把这三样东西重复一遍。项目 对 错或未做 皮球 1 0 国旗 1 0 树木 1 0 I.3 现请您从 100 减去 7，然后从所得的数再减去 7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（注：该测验同时检查注意力，测评时不要向被试重复上一题的答案，也不能用笔算。计分时，如果某题算错了，则该题计为 0；但如果下一题答案是对的，则下一题仍计 1。）项目 对 错 或 未做 100-7 （93）1 0 -7 （86）1 0 -7 （79）1 0 -7 （72）1 0 -7 （65）1

30、0 I.4 现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么（不用按顺序回忆）项目 对 错 或 未做 皮球 1 0 国旗 1 0 树木 1 0 I.5（主试：拿出手表、铅笔），请问这是什么 项目 对 错 或 未做 手表 1 0 铅笔 1 0 I.6 现在我要说一句话，请您清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”项目 对 错 或 未做 被试重复的话_ 1 0 I.7（主试：把写有“请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试）。请您照着这张卡片上所写的去做。请闭上您的眼睛 项目 对 错 或 未做 闭眼睛 1 0 I.8（主试：给被试一张空白纸）。下面我跟您说几个动作，等我说完后，请您按照我说的顺序一一去做：用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后把纸放在您的大腿上。（注：把所有指令说完再让被试做；不要重复说明，也不要示范；要求按次序做）项目 对 错 或 未做 用右手拿纸 1 0 把纸对折 1 0 放在大腿上 1 0 I.9 请您说一句完整的，有意义的句子。（注：句子必须有主语、动词）项目 对 错或未做 被试说的句子_ 1 0 I.10（主试：把卡片交给被试）。这是一张图，请您在这张纸上照样把它画出来.（注：画出的图形应是两个五边形的图案，交叉处形成个四边形）请在下面照样画图 对 错 或 未做 1 0