高中学生家庭经济困难情况调查表.pdf

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1、精品文档.附件 1 高中学生家庭经济困难情况调查表 就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 入学年份 家庭成员数 入学前户口 城市县镇非农 农村 学生居民身份证号码 联系电话 家庭住址 省/自治区 市 县（区）邮政编码 家庭类型(单选)双亲家庭单亲家庭离异家庭孤儿 学生类型(可多选)烈士子女残疾学生库区移民子女农村独生子女双女结扎户 学生家庭成员情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元）健康状况 影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：

2、。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭成员患病情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章 学生本人 家长或监护人 所在村委会或社区 经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日 精品文档.附件 2 高中学生家庭经济困难学生认定申请表 就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 入学年份 家庭成员数 人均月收入 元 学生居民身份证号码 联系电话 家庭住址 省/自治区 市 县（区）邮政编码 学生申请认定理由 申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型（在

3、选项中打，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1、城镇低保家庭，需提供城市居民最低生活保障金领取证复印件。（含当年领取记录）2、农村低保家庭，需提供农村特困群众最低生活保障金领取证复印件。（含当年领取记录）3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮 40%为限。4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于 1200 元。5、因突发事件导致家庭经济困难的学生（需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等）家庭经济困难情况说明（学生填写）：民主评议 评 议 结 果 家庭经济特别困难学生 家庭经济一般困难学生 非家庭经济困难学生 评议理由：评议小组组长签名：日期：精品文档.认定决定 学校意见：校长签名：公章：日期：