2023年儿科门诊.docx
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1、2023年儿科门诊下面是我为大家整理的儿科门诊,供大家参考。儿科门诊 一个问题的引出。有人问我一个问题:在门诊, 对于你诊治过的患儿, 你能做一个回忆, 保证不出错误吗? 对于临床医生, 这是每天都要面对的现实问题。而实际上是如何防范门诊误诊误治, 这一临床医学永恒的重大课题。本文仅就这一问题, 结合我院近年我所遇到、 听到的典型的误诊或确诊病例原因, 浅谈自己的看法。 一个重点:短期内至死性误诊, 造成严重恶果误治。这是最为严重的医疗问题, 不仅给医院正常工作造成很大麻烦, 也会对当事人带来极为严重的后果,甚至可能断送一个临床医生的未来。例如发热 1 个小时就诊小儿, 你不可能做诊断流脑可疑
2、, 甚至想也没想到, 但完全有可能。几个小时后, 再复诊, 皮肤有出血点, 甚至暴发性流脑而死亡。再如一个嵌顿疝的小儿, 病情本来很简单, 如果不及时处理, 可并发严重的睾丸坏死。这种短期内致死性误诊, 严重后果的误治, 虽然临床不常见, 一旦发生, 后果极其严重。应该认识到, 除少数罕见病外,发生严重后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手, 注意某些少见病, 防范短期内致死性误诊, 造成严重后果的误治, 这是门诊工作的重点。(近来手足口病重症的病例早期表现不典型, 进展快, 有时几个小时就可能危及生命,所以一定要熟悉和重视手足口病分期中 2 期的症状, 争取早发现、 早治疗, 减少
3、临床决策错误的机会gy1 97487)1 .门诊工作的重要性:门诊和病房哪个更重要? 应该讲都重要, 但相比起来, 我以为门诊比病房更重要, 这是因为。1 .1 医院:在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平高低的标志。门诊是医院的窗口, 所有病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难杂症外, 大部分是常见病。但是, 许多不典型、 短时间、 致死性常见或少见危重病人, 常以普通症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作,是将这些严重危及患儿生命疾病, 从那些普通病人中识别出来, 这是一件很不容易的事。一位很有名望的儿科前辈, 在 30 多年前曾对我们讲过:在成百上千个门诊病
4、人中, 能将发病 1 周内结核性脑膜炎患儿诊断出来, 这样的儿科医生是成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件容易的事。一种疾病可能有多种表现形式,而同一临床表现可能是不同疾病, 这就造成临床诊断的困难。所以门诊质量是一个医院医疗水平高低的重要标志。这样讲可能过分强调门诊重要性, 实际却是如此。不重视门诊工作, 将会带来严重的后果。 1 .2 医生:无人监督的考场。对于门诊医生, 每一就诊患儿, 就是一道考题, 是无人监督的考试。你可以查书, 可以做敝, 当然你可尽情请教别人。问题是, 如果你根本没有想到, 在你面前就诊的患儿可能患有某一严重疾病, 没有认识到生命已经面临严重威胁, 你如何去请教
5、别人呢? 1 .3 常见病:造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病, 但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同, 这是令临床医生最感头痛的事, 也是造成误诊误治最为常见的原因。例如肠套叠, 我们都熟悉:阵发性哭闹、 呕吐、 腹部包块、果酱样大便这四大典型表现。如果患儿这四大症状及体征都表现出来, 任何一个医生都能诊断出来。问题是少见的情况下, 起病以呕吐为主诉, 很快表现面色灰暗, 精神萎靡, 嗜睡, 进入抑制状态并无典型哭闹者, 诊断就有很大难度, 能诊断出这种不典型肠套叠才是成熟临床医生(一定要警惕精神状态与食欲, 如果用拟诊疾病解释困难, 一定要考虑严重疾病或者状态,如:脑炎、 脑干脑炎
6、、 心肌炎、 败血症、 全身炎症反应综合征、 休克等)gy1 97487)。1 .4 少见病:不怕不能见到, 怕的是见到你不认识。虽然大多数少见病都不会在短内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险, 短期内可致患儿死亡。例如:脑干脑炎、 急性会厌炎、 暴发性病毒性心肌炎、 小婴儿伤寒、 先天性肾上腺皮质增生症等可治愈的疾病。如不能及时诊断出来, 可在短期内出现猝死, 造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现, 预后极其凶险而又可治少见疾病,而我们应该加以研究, 掌握临床特点, 以防误诊。1 .5 误诊误治的防范:提高门诊质量, 减少或杜绝门诊短期内致死性误诊,造成严重后果的误治对我们来讲是极
7、其重要的。哪些疾病易误诊, 造成短其内死亡; 哪些疾病误治造成严重恶果, 我们应该加以研究, 不断总结成功与失败的教训, 从中找出规律性认识, 以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。2. 易误诊的常见病.1 .咳嗽:咽后壁脓肿、 急性会厌炎、 急性喉炎、 有机磷中毒、 小婴儿急、慢性心功能不全、 气管异物、 肺含铁、 纵膈肿物、 支原体肺炎等。小婴儿应想到先天性免疫功能缺陷病, 某些肺先天性疾病。发热:中枢神经系统感染(流脑、 病脑、 化脑、 结脑)、 中毒性痢疾、 脑干脑炎、急性白血病、 组织细胞增生症。2.3 呕吐:肠套叠、 兰尾炎、 小婴儿不全肠梗阻、 颅内压高, 中毒。2.
8、4 腹痛:肠梗阻、 病毒性肝炎、 糖尿病酮症酸中毒、 过敏性紫癜、 大叶性肺炎、 病毒性心肌炎, 坏死性胰腺炎。(既使没有腹痛, 也应该找机会触诊一下腹部, 尤其是发热的孩子。小的婴幼儿如果穿着不多, 往往在问诊时就把囟门、颈部、 腹部、 腹股沟给视、 触诊了, 有腹痛者, 常规的检查心肺、 肾区、 腹股沟,并至少行腹部超声检查, 可以发现不典型的泌尿系结石、 囊肿、 腹膜后点位、 肝脾、 胆管等等异常gy1 97487) 2.5 新生儿疾病:不详述, 在此仅易误诊疾病简述2.5.1 呼吸困难:食道闭锁:生后喂奶后即发生吸入肺炎者应想到食道闭;横膈疝:新生右位心伴有明显呼吸困难, 紫绀者想到本
9、病, 如胃泡消失, 可确诊; 鼻后孔闭锁:生后有明显呼吸困难伴紫绀者, 如用膜型听诊器, 在鼻孔处听不到呼吸音可考虑本病, 鼻管进不到部咽可确诊; 先天气管狭窄:支气管充气影减少是本病特异 X线表现; 先天性心脏病, 超声可协助诊断。 2.5.2 呕吐:先天性肾上腺皮质增生症:未明原因脱水酸中毒, 伴低血钠、高血钾, 外生殖器畸形者可确诊本病2.5.3 胃穿孔:生后 3 4 天突然发生进行性腹胀, 立位腹平征发现膈下游离气可确诊。(我 5 年来遇到过两个胃穿孔的新生儿, 其中一例有几次立位腹平片检查结果正常; 但实际为放射科把立位改来了 平卧位, 所以, 有时候也要注意技术以外的东西gy1 9
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