医院麻醉科各项规章制度.pdf

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1、 医院麻醉科各项规章制度 2 第一节 各级人员职责 一、科主任职责 1、在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理等工作，及时传达贯彻院长部署的医疗行政任务。2、制订本科工作计划和发展规划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗，加强监测治疗与复苏等任务。增强风险管理意识，制订麻醉安全策略，确保麻醉工作的质量和安全。4、领导本科医师做好麻醉工作，主持疑难危重病例的术前讨论工作，对手术麻醉准备和麻醉方法选择做出决定，必要时亲自参加麻醉实施。5、组织并担任教学任务，安排进修、实习人员和本科人员的业务培训

2、和技术考核。并对本科人员的晋升、奖惩工作提出具体意见，对进修和实习人员的业务和工作表现作出评定。6、领导本科人员认真执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程，抓好医疗质量，严防差错事故。7、掌握本专业的国内外进展，及时引进先进技术，开展麻醉研究工作。8、确定本科人员轮转、值班、急诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜。9、审签本科药品、器材的申领和报销项目，检查其使用与保管情况。做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作。10、管理科内收查组建和经济核算，制定分配方案。3 4 5、其他职责与住院医师相同。四、总住院医师职责 1、在科主任直接领导下和主治医师指导下，负责临床麻醉管理工作，

3、协助科主任处理科室的日常行政事务。2、根据本科任务及人员情况进行科学分工和日常麻醉的排班，贯彻执行临床麻醉工作程序及各项规章制度。3、协助科主任按计划具体安排进修、实习人员的培训工作以及本科人员的轮转、值班、会诊、出诊等事项。4、具体负责抓好室内质控和及时准确上报室间质控报表工作。5、协助科主任制订科室工作计划，完成阶段小结和年终总结。按时完成各种计划报表，数字统计，医疗文书等任务。6、协助科主任调配临床性工作和安排指令性任务。7、其他职责与住院医师相同。五、住院医师(士)职责 1、在科主任领导和上级医师指导下，按总住院医师的安排完成本科的日常麻醉、教学、科研等具体工作。2、麻醉前访视病人参加

4、术前讨论，确定麻醉方法和麻醉应急预案，做好麻醉前药品、器材的准备。知情同意和做好签字工作。3、麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇到意外异常变化，要积极、妥善处理。4、手术后，要护送病人回病房，亲自检查手术病人的呼吸循环等重要生命体 5 征情况，并向麻醉恢复室医师和手术医师、病房护士交代病情及术后注意事项；术后及时进行随访。上述交班情况要记入麻醉记录单。及时完成麻醉总结。5、遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时应及时报告上级医师。6、严格执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程，严防差错事故的发生。7、在上级医师指导下，积极开展麻醉的临床研究工作，做好进修、

5、实习人员的带教工作。8、在上级医师指导下，参加麻醉恢复室、ICU 及疼痛治疗等工作，实行 24h工作负责制，并协助各科抢救危重病人。六、麻醉护士职责 1、从事麻醉恢复室、ICU、麻醉科门诊中病人的监测、护理工作，执行医嘱，并负责登记、统计、资料保管工作。2、从事麻醉准备室的工作，根据麻醉种类或医嘱进行麻醉前的准备。3、可担任麻醉医师的助手，协助麻醉医师进行麻醉管理和监测技术的操作与护理。4、麻醉后进行物品的整理、清洗和消毒工作。5、药品器材的申领和保管。6、负责麻醉文书、资料的保管工作。七、技术员职责 主要在实验室或研究室负责测试、实验准备和辅助科学研究工作，并从事仪器维修、保养等工作。6 第

6、二节 工作制度 一、岗位责任制 1、麻醉前要详细了解病情，认真准备麻醉器械、用具和药品。2、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。3、根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。4、严格执行麻醉操作规程和消毒灭菌制度。5、麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位和谈论无关事宜，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告。同时通知手术医师，必要时与患者家属沟通。6、认真及时地填写麻醉记录单，记录要全面、清晰、准确。7、严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准

7、，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班工作。8、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。9、术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。二、术前访视、讨论制度 1、麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。详细了解病情，进行必要的体检。如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。2、估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行 ASA 评级；麻醉前用药决定，选择麻 7 醉方法，拟定应急预案。3、向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。4、向病人或病人

8、监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人(或患者委托人)、监护人签字手续。5、认真填写术前会访视单。6、手术当天早会由访视者向全科报告病人情况和决定麻醉方案。遇有疑难危重病人，应重点讨论，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范措施以及特殊病例的特殊处理。7、麻醉前讨论应在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。三、术后随访制度 1、一般应在术后 24h 内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。2、将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。3、遇与麻醉有关的并

9、发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。4、对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。5、若发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。四、交接班制度 8 1、值班人员须遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中，不应进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。2、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。3、每班必须按时交接班，接班者提前 10 分钟到科室进行当面交接班；在接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交班。4、交接事项包括病人情况、麻醉

10、经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。5、接班者若发现病人病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、疑难危重病例讨论制度 1、对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防治措施，经全科讨论加以确定。2、对讨论情况应作详细记录。3、麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。4、对危重病人(包括术中病情恶变者),应组织术后

11、讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。六、安全防范制度 1、经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。9 2、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。3、充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。4、凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。5、严查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药须两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪

12、差及排除故障的能力。6、使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，接触病人的电器设备应严防漏电。7、疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。8、凡发生重大麻醉事故，按医疗事故处理条例第十四条执行，并及时上报。七、业务学习制度 1、平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等。定期考核。2、使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材

13、料。3、对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。10 4、订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。5、积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。6、按不同职称，规定每年撰写论文的数量。八、药品管理制度 1、麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。2、毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。3、麻醉药品应实行专人，专柜、专锁、专册、专处方、专交班的管理，定期清点，保证供应。4、抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，并应及时补充消耗 品

14、和清理过期失效药品。5、药品一律不准出借。九、仪器、设备保管制度 1、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规程操作。操作人员须经专业技术培训合格后方可操作。违章操作如损坏机器，应按院赔偿规定负责赔偿；对造成病人痛苦或并发症意外者，应按有关规定进行处理。2、平时要做好仪器设备的保养和维修；发现故障后，应即报告仪器保管负责人 任，并填写维修单，提出维修，以保证正常使用。3、建立贵重仪器档案，加强管理，登记包括购买时间、价格、验收报告，启用时间、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。11 4、定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准、易损更换、电器安全监测等。5、计量设备要定期鉴定

15、，并将鉴定结论粘贴在设备的明显位置。十、麻醉用具保管消毒制度 1、应指定专人负责麻醉用具的申领和保管工作。在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者须用肥皂流水洗手。入手术室前应按规定着装。2、麻醉机、回路、抽吸等设备应严格执行消毒制度。3、椎管内及局部阻滞麻醉的设施应严格按说明使用。4、药物及液体(1)麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液，原则上应废弃；(2)静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃;(3)二氧化碳吸收剂一一碱石灰，不再有化学活性时，应废弃。5、病人及消耗品 需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规建作特殊处理，消耗品严格选用一次性用

16、品。6、其他 物品定期作细菌培养或院感科培养后，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、寻找原因并及时纠正。12 一、麻醉恢复室管理规定 麻醉恢复室(PACU)是麻醉科实施全程管理的重要环节，其主要职责是保证麻醉后的病人能安全返回病房。麻醉科主任负责 PACU 的组织领导工作并负责安排中级职称以上的麻醉医师和护师以上的护理人员共同承担 PACU 的日常医疗和管理工作。PACU 应配备专职护士从事 PACU 病人的监测和护理工作。全麻病人、硬膜外麻醉平面在 T5 以上及病情不稳定的病人，由施行麻醉的医师护送至 PACU 观察。对隔离病人的消毒隔离工作参照“医院感染管理规范”执行。施行麻醉的医

17、师应向 PACU 医师、护士交接下列内容:(1)、麻醉方法、手术名称。(2)、麻醉药、肌松药、血管活性药物等术中用药情况；术中出血量、尿量、补液量、输血量等情况。(3)、术中病情变化及术后可能发生的并发症和防范措施。(4)、建议麻醉及手术后即时医嘱。PACU 护士须常规检查药品、器械用具要求药品齐全、器械功能完好。病人进入 PACU 后,PACU 医师应即刻观察和施行各项监测并记录，与施行麻醉医师共同按照恢复室病人评分标准为出、入室病人评分(主要针对清醒度、循环、呼吸、肌力、肤色),之后视病情记录监测内容。病情发生变化或不稳定时，须及时处理并记录。如遇病人病情发生重大变化，在进行初步处理的同时

18、，应立即通知施行麻醉的医师或科主任共同处理。如有其他专科情况，应即请有关科室医师会诊、处理。严格掌握病人回病房标准，护送符合标准病人返回病房，与病房医护人员进行 13 床头交班。临床麻醉工作程序 一、麻醉前准备 麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前工作常规、病房工作和病人准备。（一）工作常规 麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案。麻醉方案包括麻醉方法、用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理做出估计。遇有疑难手术及新开展的手术，应提前与麻醉医师联系或组织术前讨论，以便做好准备。（二）病房

19、工作 详细询问病史和进行必要的体格检查和阅读所有的检查单，对病人的心肺功能和麻醉危险性做出评价。将麻醉全过程及其可能发生的意义和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉知情同意书签手续，作为病案必备项目。（三）病人准备 术前禁食 68h，婴幼儿禁食 4h。入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。二、麻醉实施与管理(一)麻醉物品准备 麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，按计划方案施行麻醉。(二)麻醉管理 14 15 (3)麻醉维持和手术经过,如止痛效果、肌松情况、麻醉深浅表 现、呼吸和循环反应和失血输血等。(4)麻醉结束时情况,如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等。(5)麻醉和手术时出现何种意外,包括原因、处理措施和效果,有何经验教训。(6)术后随访结果的记录。(二)术后随访 术后随访病人 2448h 检查有无并发症、后遗症，并做相应处理，以免造成不良后果其随访情况记录在麻醉记录单上。