妇科诊疗常规已审.pdf

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1、-第十六篇妇科疾病 第一章流产【概述】妊娠缺乏 28 周、胎儿体重缺乏 1000g 而终止者称为流产。妊娠 12 周前终止者称为早期流产，妊娠 12 周至或之后者称为晚期流产。流产分自然流产和人工流产。【临床表现】一、育龄妇女，有停经史、早孕反响，注意有无反复流产史。二、腹痛、阴道流血病症，注意有无组织物排出。【体格检查】一、全身检查：有无贫血及感染征象。二、妇科检查：消毒后进展，注意宫颈口是否扩张、羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞于宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符；双附件有无压痛、增厚或包块。【实验室检查】一、化验检查：血常规、血型、凝血时间、血或尿 HCG，过期流产者进展 DIC 筛查试验

2、血小板计数、凝血酶原时间，纤维蛋白原定量，测定 HPL、E3 及孕酮等可协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。二、B 型超声检查。【诊断与鉴别诊断】根据病史及临床表现多可确诊流产，仅少数需通过辅助检查以确定流产之类型，流产之临床类型分为先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产，此外有稽留流产及习惯性流产两种特殊情况，各型流产处理方法不一。应与以下疾病鉴别：一、AUB-O；二、异位妊娠；三、葡萄胎；四、子宫肌瘤。【治疗】一、先兆流产 一稳定情绪、卧床休息、禁性生活；二补充维生素 E、叶酸，应用黄体酮。二、难免流产及不全流产 一孕龄小于 12 周、不全流产者，及时清宫；二孕龄大于 12 周者，加强宫缩排

3、出胎儿胎盘，必要时清宫；三纠正贫血，预防感染。三、稽留流产 一有凝血功能障碍者予改善凝血功能；二运用雌激素增强子宫敏感性；三清宫、钳刮或引产同难免流产和不全流产原则。四、复发性流产 一孕前夫妻同查病因；二妊娠期治疗同先兆流产；三有子宫畸形或粘膜下肌瘤者予手术治疗；四妊娠 1418 周行宫颈环扎术必要时。-五、流产合并感染 一阴道流血少者，控制感染后再刮宫；二阴道流血多者，抗感染及输血同时行钳夹术，不可骚刮宫腔，感染控制后刮宫；三感染性休克者，抗休克治疗后刮宫；四严重感染或形成盆腔脓肿者，手术引流。第二章异位妊娠【概述】受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植位置不同，异

4、位妊娠分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见占 95%。【临床表现】一、停经史：须注意个别病人无停经史；二、阴道流血；三、腹痛；四、伴随病症：恶心、呕吐、直肠刺激病症，晕厥、休克病症；五、腹部包块；六、前次月经期、生育史、避孕方式及盆腔炎史。【体格检查】一、全身检查：病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激征、移动性浊音；二、妇科检查：阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满、触痛，一侧盆腔有无压痛、边界不清包块。【辅助检查】一、实验室检查 一血常规、尿常规、凝血时间、血型；二尿 HCG 或血HCG；必要时动态观察血HCG；孕酮测定。二、

5、B 型超声检查：盆腹腔 B 超；有条件时可行经阴道 B 超。三、特殊检查 一后穹隆穿刺术；二诊断性刮宫；三腹腔镜检查：金标准。【鉴别诊断】早孕、黄体破裂、流产、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性出血性输卵管炎。【治疗】一、药物治疗 一杀胚治疗；二止血。二、手术治疗 一手术指征 1.生命体征不稳或出现内出血、休克；2.诊断不明确者；3.间质部妊娠或腹腔妊娠；4.异位妊娠有进展者血 HCG3000IU/L 或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块；-5.不需保存生育功能或要求绝育者；6.药物治疗禁忌症或无效者。二手术方式 1.剖腹/腹腔镜患侧输卵管切除术；2.腹腔镜下输卵

6、管切开取胚术。第三章女性生殖系统炎症 第一节滴虫性阴道炎【概述】由阴道毛滴虫感染而引起的阴道炎症称为滴虫性阴道炎。【临床表现】白带增多，呈黄绿色、泡沫状，有臭味，外阴骚痒，蚁走感或灼热感，可伴排尿痛及性交痛。【体格检查】阴道粘膜充血，可见散在出血点，草莓样宫颈。【实验室检查】取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。【鉴别诊断】通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。【治疗】一、甲硝唑 2g，单次口服或替硝唑 2g，单次口服；或甲硝唑 400mg，每日 2 次；连服 7日。性伴侣需同时治疗。二、初次治疗失败可重复应用甲硝唑 400mg，每日 2 次，连服 7 日；或替硝唑

7、2g，单次口服。假设治疗仍失败，给以甲硝唑 2g，每日 1 次，连服 5 日或替硝唑 2g，每日 1 次，连服 5 日。三、妊娠合并滴虫性阴道炎者，需取得患者及家属的知情同意，予以甲硝唑 2g 顿服，或甲硝唑 400mg，每日 2 次；连服 7 日。第二节外阴阴道假丝酵母菌病【概述】外阴阴道假丝酵母菌病是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道病，曾被称为外阴阴道念珠菌病。【临床表现】外阴搔痒、灼痛、性交痛及尿痛，白带多，呈凝乳状或豆腐渣样。【体格检查】外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿，可见白色块状物，急性期可见糜烂及浅表溃疡。【实验室检查】一、取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌；二、查尿

8、糖或血糖。【治疗】一、消除诱因，假设有糖尿病积极治疗，及时停用光谱抗生素、雌激素及皮质类类固醇激素。-二、单纯性 VVC 治疗 1.局部用药阴道上药：咪康唑栓剂，每晚 1 粒200mg，连用 7 日；克霉唑栓剂，每晚 1 粒150mg，连用 7 日；制霉菌素，每晚 1 粒10 万 U，连用 10-14 日。2.全身用药：氟康唑 150mg，顿服。三、复杂性 VVC 治疗 1.严重 VVC：局部用药延长至 7-14 日，口服氟康唑 150mg，72 小时后加服 1 次。：局部用药延长至 7-14 日；假设口服氟康唑 150mg，则第 4 日、第 7 日各加服 1 次。3.妊娠合并 VVC：局部治

9、疗为主，禁口服唑类药物。4.随访：病症持续存在或诊断后 2 月内复发者，需再次复诊。第三节萎缩性阴道炎【概述】为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的需氧菌感染为主的炎症。常见于自然绝经或人工绝经后妇女。【临床表现】一、白带增多，呈淡黄色或血性甚可呈脓血性。二、外阴瘙痒、疼痛、灼热感。【体格检查】阴道呈萎缩性改变，有散在斑点状充血或出血点，有时有浅表溃烂，甚至可形成粘连、狭窄甚至闭锁。【实验室检查】一、阴道涂片基内幕胞及白细胞居多，清洁度差。二、取阴道分泌物检查，与滴虫、霉菌、淋菌等引起的阴道炎症相鉴别。【治疗】一、增加阴道抵抗力 1.局部用药：雌三醇软膏，每日 1-2 次，连用 14 日；2.

10、全身用药：替勃龙，每日 1 次。二、抑制细菌生长 诺氟沙星 100mg，阴道上药，每日 1 次，7-10 日为 1 个疗程；也可选用保妇康栓。第四节子宫颈炎症【概述】包括子宫颈阴道炎症及子宫颈管粘膜炎症。【临床表现】一、急性子宫颈炎：白带多，呈粘液脓性，外阴瘙痒及灼热感，经间期出血、性交后出血，尿路感染病症。二、慢性子宫颈炎：白带多，淡黄色或脓性，性交后出血，经间期出血。【体格检查】一、急性子宫颈炎：宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，粘膜质脆，容易出血。二、慢性子宫颈炎：宫颈呈糜烂样改变，或有黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出，宫颈可表现为息肉或肥大。【实验室

11、检查】一、急性子宫颈炎：作衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及有无细菌性阴道病及滴虫性阴-道炎。二、慢性子宫颈炎：宫颈细胞学检查和 HPV 检测，必要时作阴道镜检查，宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。【鉴别诊断】子宫颈柱状上皮异位和子宫颈上皮内瘤变、子宫颈腺囊肿、子宫恶性肿瘤。【治疗】一、糜烂样改变，假设无病症者无需处理；二、局部物理治疗：激光、微涉及冷冻等。第五节盆腔炎性疾病【概述】盆腔炎性疾病PID指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，最常见是输卵管炎、输卵管卵巢炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。【临床表现】一、下腹痛、阴道分

12、泌物增多，腹痛为持续性，活动或性交后加重。二、严重者可有高热、寒战、头痛、食欲不振、腹膜炎、膀胱刺激病症及直肠刺激病症。【体格检查】一、全身情况：急性面容，体温高、心率快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失。二、妇科检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，穹隆触痛明显，宫颈举痛；宫体稍大，压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，有时可触及包块且压痛明显，不活动；盆腔脓肿形成时，可扪及后穹窿或侧穹隆有波动感。【实验室检查】一、血、尿常规；二、血沉、降钙素原；三、阴道分泌物检查、宫颈分泌物及后穹窿穿刺液药敏检查；四、血培养、药敏检查；五、妇科超声检查。【鉴别诊断】急性阑尾炎、输卵管妊

13、娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂。【治疗】一、门诊治疗：患者一般情况好，病症轻，能耐受口服抗生素，有随访条件。1.头孢曲松钠 250mg，单次肌内注射或头孢西丁钠 2g，单次肌注，同时口服丙磺舒 1g，然后改多西环素 100mg，每日 2 次，连用 14 日，可同时口服甲硝唑 400mg，每日 2 次，连用14 日。2.氧氟沙星 400mg 口服，每日 2 次，或左氧氟沙星 500mg 口服，每日 1 次，同时加服甲硝唑 400mg，每日 2-3 次，连用 14 日。二、住院治疗：一般情况差，病情重，伴发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；

14、或诊断不清。1.支持疗法：卧床休息，以半卧位最正确，高热量、高蛋白饮食，补液纠正电解质紊乱及酸碱失衡；高热时物理降温；尽量防止不必要的妇科检查以免引起炎症扩散。2.抗生素治疗：选择广谱抗生素及联合用药。如：头霉素类或头孢菌素类药物、克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案、青霉素类与四环素类药物联合方案、喹诺酮类与甲硝唑联合-方案。3.手术治疗：主要用于治疗抗生素不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指针：药物治疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。根据情况可选择经腹或腹腔镜手术。假设盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可阴道切开排脓，同时注入抗生素。4.中药治疗。第四章 生殖内分泌疾病 第一节异常子宫出血【

15、概述】异常子宫出血AUB指患者月经持续时间过长或经量过多，或非月经期出现子宫出血等，是妇科常见病、多发病之一，假设未及时诊治，可能导致贫血、感染等并发症，严重影响患者的生活质量。【临床表现】一、月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经，经间期出血，月经稀发，月经过少，闭经。二、有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。【体格检查】一、全身检查：结合病史，进展系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常；二、妇科检查：排除妊娠相关并发症，了解有无阴道、宫颈及子宫器质性病变；注意出血来自宫颈外表还是宫颈管内。【实验室检查】一、化验检查：血常规、凝血功能、尿常规、血或尿

16、 HCG 测定、性激素测定；二、器械检查：B 超、宫腔镜检查；三、特殊检查：诊断性刮宫、根底体温测定、宫颈粘液结晶、宫颈脱落细胞检查及子宫输卵管碘油造影等。【诊断及治疗】子宫内膜息肉可单发或多发，AUB 原因中 21%39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬其他名称：三苯氧胺的妇女容易出现。临床上 70%90%的子宫内膜息肉有 AUB，表现为 IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数012.9%会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔 B 超检查发现，最正确检查时间为周期第 10 天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径40 岁、无生育要

17、求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36 个月后行诊刮加吸宫以到达全面取材的目的。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36 个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约 13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月

18、经过多外，也可有 IMB 和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种 AUB 可归为医源性范畴，但将其归入 AUB-C 更适宜。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下 3 项中任何 1 项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：1初潮起月经过多；2具备下述病史中的 1 条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；3下述病症中具备两条或以上：每月 12 次瘀伤、每月 12 次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇

19、科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能缺乏，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因 PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺-疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是根底体温测定BBT、估计

20、下次月经前 59d相当于黄体中期血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血 LH、FSH、催乳素PRL、雌二醇E2、睾酮T、促甲状腺素TSH水平，以了解无排卵的病因。治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和 AUB 复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅助止血的药物还有氨甲环酸等 详见2009 年功血指南。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素如地屈孕酮，有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。

21、对已完成生育或近 1 年无生育方案者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正 AUB，具体方法取决于无排卵的病因。当 AUB 发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。病症如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为 IMB 或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反响异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜

22、局部异常，主要基于在有排卵月经的根底上排除其他明确异常后而确定。对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：1LNGIUS，适合于近 1 年以上无生育要求者；2氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药NSAID，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；3 短效口服避孕药；4孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮 5mg 每日 3 次，从周期第 5 天开场，连续服用 21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。AUB-I 指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。BTB 指激素治疗过程中

23、非预期的子宫出血，是 AUB-I 的主要原因。引起 BTB 的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用 LNG-IUS 或皮下埋置剂的妇女 6 个月内也常会发生 BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致 AUB-I 的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；假设无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用 LNG-IUS 或

24、皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。AUB 的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在*些尚未说明的因素。目前暂将这些因素归于未分类AUB-N。动静脉畸形所致 AUB 的病因有先天性或获得性子宫创伤、剖宫产术后等，多表现为突然出现的大量子宫出血。诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔 CT 及 MRI 检查。治疗上，有生育要求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法；对于出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血

25、管栓塞术，但有报道，术后妊娠率较低。无生育要求者，可采用子宫切除术。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB 的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。推荐的诊断方法为经阴道超声检查-或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。第二节闭经【概述】闭经是妇科疾病中的常见病症，并非一种独立疾病。通常将闭经分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经指年

26、龄超过 13 岁，第二性征未发育；或年龄超过 15 岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经指正常月经建立后月经停顿 6 月，或按自身原有月经周期计算停顿 3 周期以上。原发性闭经多由先天性疾病和生殖道畸形，或功能失调及继发疾病发生于青春期前所致。继发性闭经经常由继发的器官功能障碍或肿瘤引起。本节继发性闭经按下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴解剖部位介绍引起闭经的相关疾病。【临床表现】一、原发性闭经 1.第二性征存在的原发性闭经 1米勒管发育不全综合征：约占 20%青春期原发性闭经，染色体核型为 46，*，有排卵、输卵管、卵巢及女性第二性征，但为始基子宫或无子宫、无阴道。2雄激素不敏感综合征：染色

27、体核型为 46，*Y，乳房饱满，但乳头发育不良，阴毛、腋毛稀少，阴道为盲端、短浅，子宫及输卵管缺如。3对抗性卵巢综合征：卵巢内对数为始基卵泡或初级卵泡；FSH 升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感；女性第二性征存在。4生殖道闭锁：如阴道横隔、无孔处女膜等。5真良性畸形：少见。二、继发性闭经 一下丘脑性闭经：中枢神经系统及下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经，以功能性原因为主。1.精神应激；2.体重下降和神经性厌食；3.运动性闭经；4.药物性闭经；5.颅咽管瘤。二垂体性闭经：腺垂体器质性病变或功能失调，均可影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能引起闭经。1.垂体梗死：常见的为希恩综合征；2.垂体肿瘤

28、；3.空蝶鞍综合征。三卵巢性闭经 1.卵巢早衰：40 岁前，由于卵巢内卵巢耗竭或医源性损伤发生卵巢功能衰竭；FSH40U/L，伴雌激素水平下降；2.卵巢功能性肿瘤；3.多囊卵巢综合征：以长期无排卵及高雄激素血症为特征。四子宫性闭经 综合征：子宫性闭经最常见原因；多因宫腔内操作导致的内膜损伤，引起宫腔粘连而闭-经。2.手术切除子宫或放疗。五其他 常见疾病有甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。【体格检查】全身情况：有无畸形，包括智力、身高、体重，第二性征发育情况，测量体重、身高，四肢与躯干比例，五官特征。妇科检查：内外生殖器发育，有无先天缺陷、畸形，腹股沟区有无肿块，第二性

29、征是否正常。【辅助检查】一、功能试验 1.药物撤退试验；2.垂体兴奋试验。二、激素测定：建议停用雌孕激素药物至少两周后行 FSH、LH、PRL、TSH 等测定，以协助诊断。三、影像学检查 1.盆腔超声检查：有无子宫，子宫形态、大小及内膜厚度，卵巢大小、形态、卵泡数目等；2.子宫输卵管造影：了解有无宫腔病变及宫腔粘连；或 MRI：用于盆腔及头部蝶鞍区检查；4.静脉肾盂造影：确定有无肾脏畸形。四、宫腔镜检查：可直视子宫内膜情况，准确诊断宫腔粘连。五、腹腔镜检查：观察卵巢形态、子宫大小，对诊断多囊卵巢有价值。六、染色体检查 七、其他检查：根底体温测定、诊断性刮宫等。【诊断和鉴别诊断】详细采集病史，根

30、据体格检查、妇科检查及相关辅助检查可以确诊闭经的原因，需排除妊娠引起的闭经。【治疗】一、全身治疗：闭经的发生与神经内分泌的调控有关，全身体质性治疗和心理学治疗有重要意义。如闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起，供应足够的营养，保持标准体重。假设闭经受应激或精神因素影响，应消除紧张的焦虑情绪。二、手术治疗 一生殖器畸形：手术切开或成形；二Asherman 综合征：宫腔镜下别离粘连，随后适用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑的治疗方法。三肿瘤。三、激素治疗 一性激素补充治疗：雌激素补充治疗适用于无子宫者；雌、孕激素人工周期疗法，适用于有子宫者；孕激素疗法适用于体内有一定内源性雌激素水平的 I 度闭经患者。二

31、促排卵治疗：适用于有生育要求者。三溴隐亭。四其他激素治疗：肾上腺皮质激素、甲状腺素等。四、辅助生殖技术。-第三节 多囊卵巢综合征【概述】PCOS 是一种最常见的妇科内分泌疾病之一，临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为主要特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。【临床表现】一、月经失调：主要病症，月经稀发或闭经；二、不孕：因排卵障碍导致；三、多毛、痤疮：是高雄激素血症最常见表现；四、肥胖：50%以上患者肥胖，且呈腹部肥胖型；五、黑棘皮症。【辅助检查】一、根底体温测定：单向型根底体温曲线；二、B 型超声检查：卵巢增大，一侧或两侧卵巢各有 12 个以上直径为 2-9cm 无回声区；三

32、、诊断性刮宫：月经来潮前数日或月经来潮 6 小时进展；四、腹腔镜检查：卵巢增大，多个卵泡，无排卵征象，镜下活检可确诊；五、内分泌测定：睾酮；FSH 正常或，LH，LH/FSH2-3；E2正常或，并恒定于早卵泡期水平；还应检测空腹血糖及 OGTT。【诊断】为排除性诊断，其诊断标准为：一、稀发排卵或无排卵；二、高雄激素的临床表现和或高雄激素血症；三、卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径 2-9mm 的卵泡12 个，和或卵巢体积10ml；四、3 项中符合两项并排除其他高雄激素病因。【治疗】一、调整生活方式：减重是肥胖型 PCOS 的首选治疗方法。二、药物治疗 一调节月经周期 1.口服避孕药OC：

33、疗程一般 3-6 月，可重复使用；2.孕激素后半周期疗法。二降低血雄激素水平 1.糖皮质固醇类：常用药物为地塞米松，每晚口服；2.环丙孕酮：具有很强的抗雄激素作用；3.螺内酯：抗雄激素；4.改善胰岛素抵抗：胰岛素抵抗为 PCOS 的中心环节，改善胰岛素抵抗是治疗方向之一；5.诱发排卵。三、辅助生殖技术ART治疗 四、手术治疗：随着 ART 不断成熟，手术不再是 PCOS 患者理想的选择，需重视其术后并发症及对卵巢功能的影响，严格把握适应证。一腹腔镜下卵巢打孔术 二卵巢楔形切除术 第五章女性生殖系肿瘤-第一节子宫肌瘤【概述】子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于 3

34、050岁妇女，20 岁以下少见。【临床表现】一、经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的病症，多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤无明显的月经改变；长期经量增多可继发贫血。二、下腹部包块：肌瘤使子宫增大超过 3 个月妊娠大小时可从腹部扪及。三、白带增多：因肌瘤使宫腔增大，内膜腺体增多，阴道分泌物增多；粘膜下肌瘤合并感染坏死，阴道可排出恶臭脓性分泌物。四、压迫病症：压迫膀胱可出现尿频，排尿障碍，压迫直肠可发生下腹部坠胀或便秘等病症；阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤可压迫输尿管，导致输尿管扩张，甚至发生肾盂积水。五、其他病症：下腹部坠胀、腰酸背痛，经期加重，不孕或流产。【体格检查】一、睑结

35、膜及口唇是否苍白，有无贫血表现，腹部检查，大肌瘤可在下腹部扪及不规则肿块。二、妇科检查：子宫增大，外表不规则单个或多个结节状突起，浆膜下肌瘤与宫体有蒂相连。粘膜下肌瘤子宫往往均匀增大，有时肌瘤脱出在宫颈口或阴道，窥器下可以见到。【辅助检查】一、B 超最常用的辅助检查，可见子宫形态失常，有异常投影。二、MRI 检查可判断肌瘤大小、数目和位置。【诊断和鉴别诊断】一、根据病史、临床表现，妇科检查及妇科 B 超检查，可以诊断。还可选择宫腔镜、腹腔镜及子宫输卵管造影等协助诊断。二、需与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌进展鉴别。【治疗】一、随访观察：无病症肌瘤一般

36、不需治疗，特别是近绝经期妇女，每 36 个月随访 1次，假设出现病症可考虑进一步治疗。二、药物治疗：适用于病症轻、近绝经年龄或全身情况不适宜手术者。一GnRH-a：6 月以上可产生绝经综合征、骨质疏松等副作用；应用指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前控制病症，纠正贫血；术前缩小肌瘤，降低手术难度；近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，防止手术。二其他药物：米非司酮，每日口服，可作为术前用药或提前绝经，不宜长期使用，增加内膜增生的风险。三、手术治疗：月经过多继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；体积过大或引起膀胱、直肠压迫病症；确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；疑

37、有肉瘤变。手术可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进展。手术方法：一肌瘤切除术，适用于希望保存生育功能者。粘膜下肌瘤或大局部突向宫腔的肌壁间肌瘤可宫腔镜下切除；突入阴道内的粘膜下肌瘤经阴道摘除。二子宫切除术子宫全切或子宫次全切，不要求保存生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术，术前行宫颈细胞学检查。-四、其他治疗 一子宫动脉栓塞术；二高强度聚焦超声HIFU治疗。【子宫肌瘤合并妊娠】肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤类型及大小有关。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血；假设肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。第二节子宫内膜癌【概述】子宫内膜癌是发生于

38、子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤的 7%，占女性生殖道恶性肿瘤 20%30%，平均发病年龄为 60 岁。【分期】分期定义 期肿瘤局限于子宫体 A 肿瘤浸润深度1/2 肌层 B 肿瘤浸润深度1/2 肌层 期肿瘤侵犯宫颈间质但无宫体外蔓延 期肿瘤局部和或区域扩散 A 肿瘤累及浆膜层和或附件 B 阴道和或宫旁受累 C 盆腔淋巴结和或腹主动脉旁淋巴结转移 C1 盆腔淋巴结阳性 C2 腹主动脉旁淋巴结阳性伴或不伴盆腔淋巴结阳性 期肿瘤侵及膀胱和或直肠粘膜，和或远处转移 A 肿瘤侵及膀胱和或直肠粘膜 B 远处转移，包括腹腔内和

39、或腹股沟淋巴结转移【临床表现】一、多发于绝经期前后妇女；二、异常阴道流血或阴道排液；三、有高危因素：如不育、绝经延迟，乳腺癌及子宫内膜癌家族史；四、下腹疼痛及其他病症，如：贫血、消瘦及恶病质等相应病症。【体格检查】一、全身检查；二、妇科检查：早期患者妇检可无异常，晚期有子宫增大，合并积脓时有压痛，宫颈管偶有癌组织脱出，浸润周围组织时子宫固定或宫旁扪及不规则结节状物。【辅助检查】一、实验室检查：一血常规，尿常规，凝血、血型、肝肾功能、乙肝两对半、CA125、空腹血糖、血沉；二宫颈细胞学检查。二、器械检查：胸部 CT、心电图、妇科 B 超、盆腔 MRI；三、特殊检查：-一分段诊刮，鉴别子宫内膜腺癌

40、和子宫颈管腺癌；二宫腔镜检查。【鉴别诊断】AUB-O、萎缩性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌。【治疗】主要治疗方法为手术、放疗及药物治疗。一、手术治疗：为首选的治疗方法，一是进展手术-病理分期，确定病变范围及预后相关因素，二是切除病变子宫及其他可能存在的转移病灶。一期患者行筋膜外全子宫及双侧附件切除术，有下述情况之一者，行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样：1.可疑的盆腔和 或 腹主动脉旁淋巴结转移；2.特殊病理类型，如浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3.子宫内膜样腺癌 G3；4.肌层浸润深度1/2；5.癌灶累及宫腔面积超过 50%

41、。二 期行改进广泛性子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。三期和期的手术应个体化，以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的，手术范围也与卵巢癌一样，进展肿瘤细胞减灭术。二、放疗：治疗子宫内膜癌的有效方法之一，分腔内及体外照射两种。一单纯放疗：仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者。二放疗联合手术及化疗：术后放疗是期高危和期内膜癌最主要的术后辅助治疗，可降低局部复发，改善无瘤生存期。三、化疗：为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外的远处转移。四、孕激素治疗：主要用于晚期或复发癌，也可试用于极早期要求保存生育功能的

42、年轻患者。第三节卵巢肿瘤【概述】卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病，但肿瘤的组织学类型会有所不同。卵巢上皮性肿瘤好发于中老年妇女，而卵巢生殖细胞肿瘤多见于年轻女性及幼女。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一。【组织学分类】【临床表现】一、卵巢良性肿瘤：肿瘤小时多无病症，常在妇检时偶然发现。肿瘤增大时，感腹胀或腹部扪及包块，占据盆腹腔时可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫病症。二、卵巢恶性肿瘤：早期无病症，晚期主要病症为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道病症；局部患者可有消瘦、贫血等恶病质表现。肿瘤向周围组织浸润或压迫，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；压迫盆腔静脉可出现下肢水肿。

43、三、功能性肿瘤可出现幼女的性早熟，生育年龄的月经紊乱 如不规则阴道流血、闭经及绝经后阴道流血，分泌雄激素者还会有男性化表现；【体格检查】一、全身检查：注意有无幼女性早熟、患者男性化表现，腹股沟、腋下及锁骨上淋巴结有无肿大，有无腹水及胸水，以及肿物的部位、大小及性质。1.浆液性肿瘤 2.粘液性肿瘤，宫颈样型及肠型 3.子宫内膜样肿瘤，包括变异型及鳞状分化 一、上皮性肿瘤 4.透明细胞肿瘤 良性、交界性、恶性 5.移形细胞肿瘤 6.鳞状细胞肿瘤 7.混合性上皮性肿瘤注明各成分 8.未分化和未分类肿瘤 颗粒细胞瘤 1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤 卵泡膜细胞瘤 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 二、性索-间质肿瘤 纤

44、维瘤 2.-3.-4.-二、妇科检查 一良性肿瘤：可在子宫一侧或双侧扪及圆形或类圆形肿块，多为囊性，外表光滑，活动，与子宫无粘连。二 恶性肿瘤：子宫直肠陷凹处触及质硬结节或肿块，肿块多为双侧，实性或囊实性，外表凹凸不平，活动差，与子宫分界不清，常伴有腹腔积液。【辅助检查】一、影像学检查：（一）超声检查：了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头。临床诊断符合率90%。彩色多普勒超声扫描可测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。（二）腹部*线摄片：卵巢畸胎瘤可显示牙齿、骨骼及钙化囊壁。（三）MRI、CT、PET 检查：MRI 可较好显示肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻构造

45、关系确实定；CT 可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制订有较大优势；PET 或 PET-CT 对卵巢肿瘤的敏感性和特异性不高，一般不推荐用于初次诊断。二、腹腔镜检查：腹腔镜可在直视下了解肿块的外观和盆腔、腹腔及横隔等部位，并可多点活检、吸取腹腔液以明确诊断，还能早期发现肿瘤的复发。三、细胞学检查：抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。四、肿瘤标记物检查：肿瘤标记物可用于肿瘤的疗效观察及治疗后的随访。常用的有：一癌胚抗原(CEA)，局部分化差的或粘液性腺癌、少局部上皮性癌等时升高。二甲胎蛋白(AFP)，对内胚窦瘤有特异性诊断价值，未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者

46、，也可升高。三癌抗原(CA125)，80%卵巢上皮性癌时可升高，多用于病情监测和疗效评估。四绒毛膜促性腺激素(HCG)，对非妊娠性卵巢绒癌有特异性。五雌激素，颗粒细胞及卵泡膜细胞肿瘤时均升高。六雄激素，睾丸支持细胞肿瘤时升高。七乳酸脱氢酶(LDH)，卵巢恶性肿瘤时升高。八胎盘碱性磷酸酶(AKP)，卵巢癌时可升高。不如 CA125 敏感，但特异性较高。九半乳糖转移酶，卵巢癌时可升高。与 CA125 同时测定较有意义。十尿 17-酮类固醇，睾丸母细胞瘤时排出量增加。十一血清 HE4：继 CA125 后被高度认可的卵巢上皮性癌肿瘤标志物，推荐与 CA125联合应用来判断盆腔肿块的良、恶性。【临床分期

47、】根据全面、仔细的临床检查、手术探查及病理检查结果来确定临床分期。期肿瘤局限于卵巢。A 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢外表无肿瘤；腹腔冲洗液中未找到恶性细胞。B 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢外表无肿瘤；腹腔冲洗液中未找到恶性细胞。C 肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢外表有肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性细胞。期肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔扩散。A 扩散和或转移至子宫和或输卵管 B 扩散至其它盆腔器官。C A 或B，伴有卵巢外表有肿瘤，或包膜破裂，或腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性细胞。期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜种植和或局部淋巴结转移；肝

48、外表转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜。A 肉眼见肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹腔腹膜外表存在镜下转移，或组织学-证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜。B 一侧或双侧卵巢肿瘤，并有组织学证实的腹腔腹膜外表肿瘤种植，但直径 2cm，淋巴结阴性。C 盆腔外腹膜转移灶直径2cm，和或区域淋巴结转移。期肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为期；肝实质转移为期。【诊断】结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定，术后再根据术中探查及病理检查结果作出最后诊断。【鉴别诊断】一、卵巢肿瘤良性、恶性的鉴别；二、卵巢良性肿瘤须与卵巢瘤样病变、输卵管

49、卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹腔积液相鉴别；三、卵巢恶性肿瘤须与结核性腹膜炎、子宫内膜异位症、生殖道以外的肿瘤等相鉴别。【治疗】一、卵巢良性肿瘤 不能肯定为肿瘤时可短期内密切观察随访，一旦明确是肿瘤即需及时手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况，决定手术范围。年轻、单侧肿瘤行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，保存同侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢；双侧良性肿瘤应行肿瘤剔除术。绝经后妇女可行子宫及双附件切除术或单附件切除术。手术应完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。术中剖检肿瘤，疑有恶性者送冰冻病理切片检查以明确诊断及确定手术范围。必要时剖视对侧卵巢。二、卵巢恶性肿瘤 初次治疗原则：手术治疗为

50、主，辅以化疗、放疗及免疫等综合治疗。一手术治疗主要手段：1.、期卵巢上皮性癌行全面分期手术；2.年轻的早期患者需考虑其生育问题，手术方式包括全面手术分期、患侧附件切除、保存子宫和对侧附件；主要适用于肿瘤局限于单侧卵巢的期患者；3.晚期卵巢上皮性癌行肿瘤减灭术，手术目的在于切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使剩余肿瘤病灶到达最小，必要时切除局部肠管、膀胱、脾脏等脏器。最大剩余病灶直径小于 1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术。对于经评估无法到达满意手术的、期患者，在获得明确的组织学诊断后可先行 2-3 个疗程的新辅助化疗后再进展手术。4.特殊情况：保存生育功能手术：需进展全面的手术分期以排除